治冬季外感，你千萬不能忽略內傷

作者/馬家駒

編輯/瓦力 ⊙ 校對/小熊

I導讀：我國很多地區，冬季室內溫度過高、飲食偏於溫補，不僅導致不同疾病多發，也會影響到疾病的診斷和治療。今天，小編分別請來中醫呼吸熱病科、脾胃科、皮膚科的醫生，談談在此時期，臨床上應該注意的一些問題。如您只看到其中一篇，可在微信平台回復「太熱」，閱讀另兩篇文章。

過度取暖致病之外感篇

冬季治療外感不能忽略內傷

冬季多發外感熱病，但醫者不能先入為主，陷入風寒為病、一味解表的思維模式。因為，環境在變、生活方式在變……諸如室內溫度過高、飲食過於溫補等很多因素在改變著人們的身體，影響著醫生治療疾病。因此，我們需要對冬季外感有一個更清晰的認識。

正邪學說

正邪學說是中醫的一個重要學說，中醫臨床的諸多治法都是緊緊圍繞著扶正祛邪理念而設的，如攻補兼施、扶正祛邪等。

正虛則外邪易襲，所以正虛可以導致外感疾患發病率的增高。古人也有類似闡述，如《證治匯補·傷風》所謂：「如虛人傷風，屢感屢發，腠理益疏，邪乘虛入，病反增劇也。」強調了「虛人」是導致傷風反覆發作的原因。《幼幼集成·傷風證治》：「其所以受邪致病者，皆怯弱之體，故風邪得以乘之。」更是明確指出了「怯弱之體」是受邪發病的高發人群，發病的關鍵是正氣虛弱。總之，諸多醫家在臨床中，多重視正虛在外感發病中的作用。

常說正虛者當扶其正，但此扶正的「正」並不是指一般意義上的氣。而是根據陰陽、氣血、津液的盛衰而決定的，扶正的目的是為了達到正氣存內、邪不可乾的目的，從而預防疾病。

外感病有內傷基礎

中醫學對病因的認識是對疾病認識的基礎。對於外感病的發病，古人認為是正邪相爭的結果。《黃帝內經》明確提出了外感病常伴有內傷基礎的學術觀點。不同的內傷常招引不同的病邪而發病，其發病呈現出內傷、外感並存的局面。現代醫學也普遍認為外感疾病存在內傷基礎，內傷基礎還可以影響外感疾病的轉歸。

中醫學有風、寒、暑、濕、燥、火外感六淫學說，至於患者感受的是何種邪氣，則是由感受後人體的癥狀表現而推斷出來的。若是外感後，發熱惡寒而脈浮緊的是為太陽病，可推論出感受的是風寒邪氣；若發熱重，惡寒輕，口微渴，舌邊尖紅，脈浮數的，是為風溫溫病，可認為感受的是風熱邪氣。所以感受邪氣的性質在一定程度上決定於人體的正氣（體質）等因素。

因此，體質學說對疾病的診斷治療有一定的指導意義。臨床發現，平素偏於內熱體質的人，感受外邪後容易呈現溫熱證候，或者外感後邪氣容易從熱化燥而傷陰；若平素偏於陽虛體質，感受外邪後容易呈現虛寒證候，或者邪氣入里易寒化而傷陽，多表現為虛人外感。這體現了體質對疾病轉歸的影響，如薛生白在《濕熱病篇》中所言：「中氣足則病在陽明，中氣虛則病在太陰。」即平素偏於內熱體質的，多容易感受溫熱的邪氣，多表現為風溫肺熱病。

正如姜良鐸教授所謂：根據同氣相求的原理，六淫之氣與所主臟腑內傷密切相關。如風熱之邪易侵犯肝陽上亢者，風寒之邪易侵犯痰飲患者。其中肝陽上亢屬於內熱，為中氣足；痰飲患者為脾胃功能虛弱，中氣虛。故可見平素內熱偏盛體質的人，更容易罹患風熱之邪，即風溫。

「同氣相求」思想對中醫學發病理論有重要的影響。內外合邪往往表現出「同氣相求」，即不同性質的外感和不同稟賦虛實的臟腑以及不同的內生之邪相合導致機體的功能失調發病。正如《易經》所謂：「同聲相應，同氣相求，水流濕，火就燥……則各從其類也。」明代張景岳也在《類經》中提出：「蓋陰陽之道，同氣相求。」

此外，在病理狀態表現為機體對某些外邪的易感性，對病證的易發性和病發後病證的易轉性，也是「同氣相感」現象。如《臨證指南醫案》：「六氣傷人，因人而化。陰虛者火旺，邪歸營分為多；陽虛者濕盛，邪傷氣分為多。」即陰虛或偏熱體質的人易受溫熱之邪而生陽熱病證，陽虛或偏寒體質的人易受寒濕之邪而生陰寒病證。

內熱狀態下，更容易外感

內熱狀態下，更容易感受外感，這也是外感病內傷基礎的意義。內傷不僅僅有虛，內熱狀態也是內傷之一，人體內在陰陽的失衡即為內傷。內外合邪即指有內傷基礎的人患外感病時，體內諸邪與外感六淫之邪相合形成內傷基礎上的外感病。而內外合邪則包括了外來之邪風、寒、暑、濕、燥、火等外感六淫之邪和痰、濕、飲、瘀、食積等內生之邪。

內熱的存在，會使機體內部陰陽失去平衡。在一定情況下即使正氣不虛，但它受到邪氣干擾而不能正常發揮作用，也容易招引外邪。

中醫外感熱病學歷來重視外感熱病與內傷基礎疾病的關係。談及溫病時，也多提到有陽明內熱因素的存在，如《溫病學》教材中談到：就溫病而言，人們的體質與溫病發病有密切的關係，如素體陰精虧損或陽熱偏盛者，溫邪屬陽，同氣相感，故溫熱性質的病邪較易侵入，如風溫、春溫等病的內因多屬此類。

下面便從肺胃入手，說說內熱導致外感的問題。

肺為嬌臟，其體清虛，性喜清潤，不容異物，不耐寒熱；肺居位最高，容易受到其他臟腑的影響。同時由於肺位最高，而火性炎上，容易受到火熱之邪的熏蒸。

胃為腑屬陽，清代葉天士在《臨證指南醫案》中講：「胃為陽土，非陰柔不肯協和。」是葉氏對胃生理病理的高度概括。胃喜柔潤，也反映了胃容易生熱的特性。

《靈樞·動輸》中言：「胃為五臟六腑之海，其清氣上注於肺，肺氣從太陰而行之。」脾胃為後天之本，飲食精微物質滋養五臟，同樣，脾胃的生理功能異常也能直接導致五髒的異常。如胃氣虛弱可以導致其他臟腑之氣虛弱。胃熱同樣能夠導致其他臟腑之熱。正如柳寶治《溫熱逢源》所言：蓋肺中之熱，悉由胃腑上熏。

王孟英在《溫熱經緯》中曰：「肺胃大腸一氣相通，肺開竅於鼻，吸入之邪，先犯於肺，肺經不解，則傳於胃，謂之順傳。」逆傳心包，順傳於胃，提示傳胃為正常傳變，即最常見。為何傳胃是最常見？從肺傳胃，即說明肺胃之間在熱性病的發生髮展過程中有緊密聯繫。筆者從臨床角度發現，胃熱患者更容易導致肺熱，更容易外感溫邪。因此我們一定要關注肺胃相關性。

肺與胃，似陰陽各屬、表裡無關，但從中醫的整體觀出發，肺與胃並非孤立的兩個臟腑，在諸多方面都存在著緊密的聯繫。肺胃關係密切，胃熱可上擾導致肺熱，並使肺的宣發肅降失常，從而容易招惹外感病的發生。也表明在內熱的基礎上更容易感受外邪。或許大家有過類似的經歷，休息不好或飲食辛辣後，自覺內熱之時，便多容易外感感冒。

對於內熱基礎上的外感，病證多表現為外寒里熱，從六經而言是表裡合病，多見太陽陽明合病；從溫病而言，多見衛氣同病。本人臨床治療此類外感，在解表同時務必注意清解里熱，若單純解表而不清熱，表解後熱必加重，臨床我多用大青龍湯加減。

秋冬養陰的臨床意義

陽明內熱是造成冬春季節風溫肺熱的內因。陽明內熱的原因有很多：秋冬季節，寒冷乾燥，人體組織相對缺乏津液，猶如自然界乾燥而不濡潤。加之城市中暖氣溫度過高，形成一個外在的燥熱環境，加重了人體相對缺乏津液的狀態，因此秋冬季節多見晨起後口乾咽乾等。同時，飲食所導致的陽明內熱不能忽視，如辛辣食物、高熱量飲食、快餐肉食等，耗陰傷液，化熱生火。

若冬季人不能養藏，多食溫熱，加之室內溫暖多燥，陰液先虧，便存在內熱津傷的基礎。春季多風溫風熱之邪。因春季陽氣升發，人體陽氣也升發，這樣積蓄一冬的內熱基礎上容易感受風熱之邪，從而表現為溫病熱證，熱勢烈者為春溫，輕者為風溫。

溫病的春溫，古人認為是伏邪。但現在基本認為是感受了熱性明顯的外邪所致。為何春溫高熱患者一發病就在氣分或營血分？即是因為春溫的易感人群是秋冬陰液不足而內熱體質基礎上感受風熱邪氣。感受風熱之邪，內外相引，兩陽相煽，因而表現為一派溫熱病邪。若人體津液充足，並無里熱者，安能招引外界熱邪哉？

經云：「冬不藏精，春必病溫。」又云：「聖人春夏養陽、秋冬養陰。」二者可以結合起來看。秋冬養陰，即是藏精，而藏精即是養陰。秋冬養陰、冬藏精的目的都是為了調整內在的陰陽，使之平衡，減少內熱的發生，降低內熱對外感的影響，從而降低春季病溫的幾率。

同樣需要注意的是，秋冬養陰，也並不是陰越多越好，應該是達到人體內在的陰陽平衡，即陰平陽秘，精神乃治的最佳狀態。

臨床上對於冬春季發作溫病的高危人群，應在治療時拓寬思路，以提高臨床療效，並可通過改善飲食結構來避免陽明內熱的出現，進而減輕陽明內熱對於肺系熱病發生髮展的影響，降低溫病、風溫肺熱病、呼吸道感染的發病率，並促進病癒。