內分泌代謝系統疾病診療常規

第六節 內分泌代謝系統疾病診療常規一、糖尿病【診斷要點】一、 糖尿病診斷標準對糖尿病高危人群進行篩查儘可能及早發現糖尿病。高危人群包括：糖調節受損者（包括糖耐量異常或空腹血糖受損，標準見下）；年齡345歲；肥胖（BMI328）；2型糖尿病患者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重34kg）生產史；妊娠糖尿病病史；高血壓；血脂異常；心腦血管疾病；靜坐生活方式。篩查方法：空腹血糖（FPG）或75g葡萄糖口服負荷試驗（OGTT）後2小時血糖，僅空腹血糖漏診率較高，推薦同時檢查FPG和OGTT2小時血糖。2007年中華醫學會糖尿病分會的診斷標準如下：1、糖尿病癥狀加隨機血靜脈血漿葡萄糖311.1mmol/L（200mg/dl）（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次進餐時間，一天中任意時間的血糖）或2、空腹血糖37.0mmol/L(126 mg/dl)（空腹狀態指至少8小時沒進食熱量）或3、75g葡萄糖負荷後2小時血糖311.1mmol/L（200mg/dl）註：無糖尿病癥狀者，需另日重複測定血糖以明確診斷。糖調節受損包括空腹血糖異常（IFG）和糖耐量異常(IGT)。IFG：空腹血糖>6.1mmol/L（美國糖尿病協會標準為35.6mmol/L）但<7.0mmol/L，OGTT2小時血糖<7.8mmol/L；IGT：空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT2小時血糖37.8mmol/L但<11.1mmol/L。就臨床診斷而言，急性感染、創傷、手術等其他應激狀況下可出現暫時高血糖，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應激消除後複查，重新評價。二、 糖尿病分型 所有診斷為糖尿病的患者均應進行分型診斷。2007年中華醫學會糖尿病分會的分型參考1999WHO方法，分型如下：一).1型糖尿病（b細胞毀壞，常導致胰島素絕對不足）1．自身免疫性 急髮型和緩髮型，GAD或/和胰小島抗體陽性。2．特發性 無自身免疫證據。二).2型糖尿病 胰島素抵抗和/或胰島素分泌障礙三).特殊類型糖尿病1．B細胞功能基因缺陷：MODY1，2，3型；線粒體糖尿病。2．胰島素作用遺傳性缺陷：胰島素基因突變；胰島素受體缺陷A型胰島素抵抗，妖精綜合征，脂肪萎縮性糖尿病等。3．胰腺外分泌病：胰腺炎症，外傷，手術或腫瘤。4．內分泌疾病：肢端肥大症，庫欣綜合征，胰高糖素瘤，嗜鉻細胞瘤，甲狀腺機能亢進症等。5．藥物或化學品所致糖尿病：殺鼠藥，煙草酸，糖皮質激素，甲狀腺激素，噻嗪類藥物，β腎上腺能類似物，大侖丁，α干擾素，二氮嗪等，大多數均能引起糖耐量減退。6．感染所致糖尿病：風疹，巨細胞病毒等。7．少見的免疫介導糖尿病：Stiffman綜合症，抗胰島素受體抗體等。8．伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down，Klinefelter，Turner，Wolfram，Lawrence Moon Beidel等綜合征，Huntington舞蹈病等。四).妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus；GDM) 指在妊娠期發現的糖尿病，但不排除於妊娠前原有糖耐量異常而未被確認者，已知糖尿病者妊娠時不屬此組。多數病人與分娩後可恢復正常，近30%病人在5~10年隨訪中發展為糖尿病。三、糖尿病急性併發症包括、糖尿病非酮症高滲綜合症和糖尿病乳酸性酸中毒。一).糖尿病酮症酸中毒 煩渴、多尿多飲癥狀加重，體重下降，疲乏無力，噁心嘔吐，視物模糊等，可有腹痛。實驗室檢查血糖明顯升高，血酮陽性，酸中毒，電解質紊亂。病情較輕者僅表現為血酮陽性而無酸中毒。常見誘因為：感染、藥物治療中斷、心腦血管意外等。二).非酮症高滲綜合症 嚴重脫水，意識改變等。實驗室檢查示嚴重高血糖、血滲增高、血鈉升高、無明顯酮症。三).乳酸性酸中毒 表現為疲乏無力、噁心嘔吐、深大呼吸、嗜睡等，大多數病人有服用雙胍類藥物病史。實驗室檢查示明顯酸中毒，但血酮不高，血乳酸明顯升高。四、糖尿病慢性併發症包括特異性微血管併發症、神經病變和非特異的大血管病變。一).視網膜病變 為成年人失明的主要原因之一。1.所有糖尿病患者均應每年進行視網膜病變的篩查（散瞳眼底檢查、小瞳孔眼底拍照及視力評估）。已發現視網膜病變者，增加檢查頻率。2.分早期的非增殖型期糖尿病視網膜病變（NPDR）和晚期的增殖型期糖尿病視網膜病變（PDR）。微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠樣改變為NPDR常見的眼底特徵；而新生血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕為PDR特徵。二).糖尿病腎病 為腎功能衰竭的主要原因之一。1.早期特徵為尿液中白蛋白排泄率輕度增加，逐步進展為大量白蛋白尿和血清肌酐升高，最終發展為腎功能衰竭。2.所有患者均應每年進行糖尿病腎病的篩查：尿白蛋白/肌酐比值（晨尿），結果異常者3個月內重複檢測以明確診斷。微量白蛋白尿：>2.5mg/mmol(男) >3.5mg/mmol(女)；大量白蛋白尿：>25mg/mmol。同時檢查血清肌酐水平和尿常規。3.注意排除其它腎臟疾病，特別是在無糖尿病視網膜病變而出現血尿或輕微蛋白尿而血肌酐相對較高者，必要時腎穿刺病理檢查明確診斷。三).糖尿病神經病變1．包括局部神經病變、瀰漫性多神經病變（近端和遠端多神經病變）和自主神經病變，可表現為末梢感覺的散失和異常、痛覺異常等。2．常規體檢和簡單的10克壓力尼龍絲檢查、肌電圖檢查可幫助診斷。四).糖尿病足 為非創傷性截肢的主要原因。發病的基本因素是神經病變、血管病變和感染，共同作用導致組織的壞死、潰瘍和壞疽。可表現為局部潰瘍、感染、壞疽。五).大血管併發症（冠心病、腦血管病和外周血管病） 糖尿病患者發生大血管病變的危險性增加2~4倍，合併高血壓、血脂異常、吸煙等患者危險性進一步增加，且大血管病變發生年齡更早、更嚴重、更廣泛、愈後更差。觸診足背動脈和脛後動脈、多普勒超聲檢查踝動脈和動脈比值（ABI）（<0.9提示缺血）、血管超聲、心電圖、運動試驗、血管造影可幫助了解和明確血管病變。至少每年一次評估心腦血管病變的危險因素及病情，並及時進行全面干預。【處理】一、 治療目的：預防急性併發症，預防和延緩慢性併發症發生，提高生活質量。二、 治療基本原則：糖尿病併發症的發生與病情控制密切相關。研究證實良好的血糖控制可以減少糖尿病微血管病變和神經病變，而全面綜合的控制血糖、血壓、血脂也有望降低大血管病發證的發生。糖尿病的綜合理想控制目標如下：指標目標值血糖(mmol/L) 空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0HbA1c(%)<6.5血壓(mmHg)<130/80TC(mmol/L)<4.5HDL(mmol/L)>1.0TG(mmol/L)<1.5LDL(mmol/L)<2.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性<2.5<3.5尿白蛋白排泄率<20ug/min(30mg/d)臨床中，血糖控制目標必須個體化，兒童、老年人以及有嚴重合併症患者的血糖控制目標應放寬，應儘可能減少低血糖的發生。降糖治療包括飲食控制、合理運動、藥物治療、監測和糖尿病自我管理教育等綜合措施。三、飲食治療1．原則：控制總熱量，合理均衡各種營養物質。2．目標：維持合理體重、減少心血管危險因素、提供均衡營養、獲得並維持理想血糖。3．總熱卡：根據身高、營養狀況、活動強度及伴隨情況而定，超重和肥胖者應減輕體重，消瘦患者應恢復理想體重。4．營養素的均衡分配：1）蛋白質：提供總熱卡的15%~20%或0.8~1.2g/kg體重/天。顯性蛋白尿患者限制在0.8g/kg體重/天以下。2）碳水化合物：提供總熱卡的55%~60%。選用複合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物。3）脂肪：提供的熱卡不超過總熱卡的30%；飽和脂肪酸的攝入量不超過佔總熱卡的10%；膽固醇攝入量<300mg/天。4）限制飲酒量和食鹽攝入。5）特殊情況特殊處理，如妊娠、合併其它疾病時。四、運動療法1．改善血糖控制，有利於減輕體重，提高臟器功能和體質。2．結合興趣，選用方便易行、易於堅持的活動形式如跑步、游泳、打球等，堅持規律運動，使之成為健康生活的一部分。五、藥物治療 藥物治療分口服降糖藥物和胰島素兩大類。1型糖尿病需用胰島素治療，2型糖尿病患者可單用或聯合口服降糖葯和/或胰島素。妊娠糖尿病如飲食治療後血糖控制不佳宜選用胰島素治療。2007年中國糖尿病協會推薦2型糖尿病治療流程如下：超重、肥胖患者BMI324kg/m2非超重患者BMI<24kg/m2飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、a-糖苷酶抑製劑加用胰島素飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、a-糖苷酶抑製劑3個月後HbA1c>6.5%3個月後HbA1c>6.5%在臨床實踐中，制定具體治療方案還須結合患者的血糖水平和伴隨疾病。一）口服降糖葯 目前廣泛用於臨床的口服降糖葯分雙胍類、胰島素促泌劑、糖苷酶抑製劑和噻唑烷二酮類胰島素增敏劑四大類。胰島素促泌劑分磺醯脲類和格列奈類。各種口服降糖葯的名稱、劑量等特點見表1。1. 雙胍類：現臨床常用二甲雙胍，確切作用機制未明，可能通過增強胰島素敏感性、抑制肝糖輸出，減少抑制腸道對葡萄糖、氨基酸、脂肪的吸收有關；禁忌症包括1型糖尿病、2型糖尿病患者有急性併發症、肝腎功能不全、缺氧狀態（心衰、呼衰）等；主要副作用包括胃腸道反應如納減、噁心、嘔吐、腹瀉等，從小劑量開始可減少不良反應、增加耐受性。餐後服用。2．胰島素促泌劑：通過阻斷胰島b細胞表面的特異ATP敏感的K＋通道，促進胰島素分泌而降血糖。療效確切，主要不良反應為低血糖。餐前服用。3．噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：通過激活PPARγ改變脂肪代謝相關的基因表達，增加胰島素的敏感性而降血糖。主要不良反應為水鈉瀦留，慎用於心衰患者。4. 糖苷酶抑製劑：通過可逆性抑制小腸絨毛上的多種a-葡糖苷酶的活性而延緩蔗糖向葡萄糖和果糖的轉化，降低餐後血糖水平。由於在腸道吸收極少而副反應較少，主要為脹氣，鼓腸和輕瀉。餐時服用。四類口服降糖葯中，不同類葯可聯合使用。胰島素促泌劑的劑量宜結合血糖，從小劑量開始根據血糖逐步調整。表1 常用口服降糖葯的名稱和劑量類型藥名單片劑量劑量範圍藥效時間每日服藥作用時間h(mg)(mg/d)（h）次數開始最強持續磺脲類甲苯磺丁脲（D860）500500-30006-82-30.54-66-12格列苯脲（優降糖）2.52.5-2010-151-20.52-616-24格列齊特（達美康）8080-240121-2512-24格列吡嗪（美吡達、優達靈）52.5-303-61-311.5-212-24格列吡嗪控釋片（瑞易寧）55-30124格列喹酮（糖適平）3030-1801-28格列美脲（亞莫力）11-4124格列奈類瑞格列奈（諾和龍）0.5,1,21-164-61-30.513那格列奈（唐力）120120~7204-61-30.50.82雙胍類二甲雙胍（格華止）250，500，850500-20005-62-327-12噻唑烷二酮類羅格列酮（文迪雅，太羅）4，84-81-224-30吡格列酮（瑞彤，艾可拓）1515-45130α糖苷酶抑製劑阿卡波糖（拜唐蘋，卡波平）50100-3002-32±伏格列波糖（倍欣）0.20.4-0.62-32±二）胰島素 現在廣泛用於臨床的是人重組胰島素和胰島素類似物，按作用時間可分短效、中效、長效、超短效和含不同比例短效、中效胰島素的預混製劑等劑型，詳見表2。主要有丹麥諾和諾德公司的諾和靈系列和美國禮來公司的優泌林系列。胰島素的適應症包括：1型糖尿病；妊娠糖尿病；2型糖尿病患著並發急性併發症、嚴重慢性併發症、妊娠、肝腎功能不全禁用口服降糖葯、口服降糖葯不能良好控制血糖、應激狀態如嚴重感染、中大型手術、創傷、心腦血管意外等。胰島素給藥方式：短效胰島素可以靜脈給葯，常用於糖尿病急性併發症的治療。其它劑型只能用於皮下注射，注射方式包括常規注射器、專用胰島素注射筆和胰島素泵持續皮下輸注。目前有吸入胰島素上市，尚未廣泛用於臨床。胰島素治療方案：可選方案多種多樣，常用的包括：口服降糖葯為主聯合每天一次中效或長效胰島素、三餐前短效聯合睡前中效或長效胰島素、早晚餐前預混胰島素。起始劑量因人而異。關鍵在於監測血糖調整胰島素劑量並儘可能減少低血糖的發生。表2　胰島素分類和作用時間胰島素製劑起效時間(h)峰值時間(h)作用時間(h)持續時間（h）超短效胰島素（IA）類似物0.25～0.50.5～1.53～44～6短效胰島素(R)0.5～12～33～66～8中效胰島素(N)2～46～1010～1614～18長效胰島素（來得時）4～610～1618～2020～24預混胰島素70/30（70％NPH 30%RI)0.5～1雙峰10～1614～1850/50(50%NPH50%RI)0.5～1雙峰10～1614～18參考閱讀：1、中國2型糖尿病防治指南（2007版）。中華醫學會糖尿病學分會。2、Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. DIABETES CARE, 29(8): 1963-19723、Standards of Medical Care in Diabetes—ADA 2008. DIABETES CARE, 31(S1):S12-s54二、低血糖症低血糖症是一組由很多種原因引起的血中葡萄糖濃度過低所致的症群，臨床上有交感神經興奮和／或神經缺糖癥狀，血漿葡萄糖濃度低於2.8mmol/L。臨床上可分為空腹和餐後低血糖，前者原因有藥物、胰島b細胞瘤、升糖激素缺乏、胰外腫瘤、系統疾病等，後者原因有藥物、特發性低血糖、胃大部切除術後低血糖、早期糖尿病性反應性低血糖等。低血糖症的診斷關鍵在於提高警惕和發現低血糖後明確其原因以針對病因進行治療。【診斷要點】一、 臨床表現：低血糖相關表現分交感神經和中樞神經糖缺乏癥狀兩大類。前者包括多汗、飢餓感、震顫、心悸、焦慮等；後者從精神活動的輕微損害到驚厥、昏迷甚至死亡。不同病因可伴隨各自相應的癥狀。二、 血糖測定：出現低血糖癥狀和/或體征時血糖低於2.8mmol/L。糖尿病患者血糖低於3.9mmol/L即應按低血糖予以處理。三、 補充葡萄糖後血糖升高同時臨床表現迅速緩解。以上三點同時存在稱Whipple三聯症，可以確定存在低血糖症。四、 明確低血糖症的病因是重點和難點。常見的低血糖病因診斷要點如下：１）藥物：常見於接受藥物治療糖尿病患者，尤其促胰島素分泌劑和／或胰島素治療的糖尿病患者出現低血糖，一般只需尋找和祛除誘因，並作短期臨床和血糖隨訪。２）胰島b細胞瘤：低血糖發作時內源性胰島素分泌過多（若採用靈敏度為5mU/ml放射免疫法測定胰島素，低血糖時胰島素濃度>6mU/ml）；胰島素自身抗體陰性；排除胰島素和促胰島素分泌葯的使用；影像學檢查：腹部B超、胰腺CT或灌注CT，選擇性動脈造影等檢查多數可發現病灶。3）肝源性低血糖症：有嚴重的肝臟疾病病史、肝病的癥狀體征和肝功能異常；低血糖發作時沒有胰島素分泌過多的依據。4）胰外腫瘤所致低血糖：存在胰外腫瘤的癥狀和體征；無胰島素分泌過多的依據；血中胰島素樣生長因子II增高有助於診斷；B超和/或CT發現胰外腫瘤。5）胃大部切除術後低血糖：表現為餐後低血糖，有相應手術病史。6）升糖激素缺乏：常見於垂體前葉功能減退者，表現為空腹低血糖；低血糖發作時血皮質醇低於18ng/dl；補充糖皮質激素等後不再發生低血糖。8）早期糖尿病性反應性低血糖症：表現為餐後低血糖；超重或肥胖，可有糖尿病家族史；OGTT結果提示糖尿病或糖耐量異常，服糖後3~5小時可出現低血糖。空腹血漿胰島素可以偏高。【治療】低血糖症緊急處理的目的是迅速糾正低血糖，隨後是尋找病因並針對病因進行進一步治療以防止低血糖再次發生。一、緊急處理：臨床發生可疑低血糖時，血糖儀快速獲得血糖值，同時留取血樣測定靜脈血糖；神志清醒者可進食糖果或澱粉類食物（服用糖苷酶抑製劑患者應進食單糖類食物），不能進食者靜脈使用50%葡萄糖40ml~50ml靜推，必要時重複使用或繼以5%~10%葡萄糖靜滴或進食。糖尿病患者避免進食過多導致血糖過高。15min~30min後複查血糖，根據血糖給予進一步處理。二、病因治療：及時尋找和確定病因，並針對病因進行治療，可有效解除低血糖狀態和防止低血糖複發。1、糖尿病患者：積極尋找並祛除誘因如藥物過量、進食過少、運動增加等，避免再次發作。2、胰島b細胞瘤：手術切除。術前監測血糖，少量多餐進食澱粉類食物預防低血糖發作。3、肝源性低血糖症：保肝治療，同時應給病人用高碳水化合物飲食，睡前或半夜加餐以免發生清晨空腹低血糖，避免飲酒。4、胰外腫瘤：手術切除腫瘤為首選。5、胃大部切除術後低血糖：少吃多餐，進食以消化較慢的碳水化合物及吸收較慢的脂肪，蛋白質食物為宜。抗膽鹼藥物如普魯本辛或a糖苷酶抑製劑有一定的療效。6、升糖激素缺乏者：激素替代治療。7、早期糖尿病性反應性低血糖症：限制熱量攝入，少食多餐，避免單糖類食品，適當增加膳食纖維攝入等。肥胖者應積極減輕體重。達到糖尿病診斷標準者按糖尿病治療。參考閱讀：1. Philip E. Cryer. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: H.M. Kronenberg，S. Melmed, K.S. Polonsky, P.R. Larsen. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Saunders, 2008, P 1503-1536三、垂體腫瘤垂體腫瘤相當常見，腺垂體的每一種分泌細胞與其特定的原始幹細胞均可發生腫瘤性病變。垂體瘤可根據激素分泌細胞的起源如GH、PRL、ACTH、TSH、Gn/α亞單位分類，也可根據腫瘤大小分類直徑小於l0mm者為微腺瘤，大於l0mm者為大腺瘤。【診斷要點】1．臨床表現：(1) 垂體本身受壓症群：造成周圍腺體功能減退，如性功能，甲狀腺功能和腎上腺皮質功能低下等症群。(2) 垂體周圍組織受壓症群：頭痛，視力減退，視野缺損，向上引起下丘腦綜合症(嗜睡、尿崩及性格改變等)，向旁引起海綿竇綜合症。(3) 具有功能的激素分泌瘤可引起激素分泌過多表現如巨人症或肢端肥大症，皮質醇增多症，泌乳素瘤及垂體性甲亢等。(4) 垂體卒中：因瘤體內突然出血引起劇烈頭痛、失眠、血壓波動、噁心、嘔吐等顱內壓增高表現，需及時搶救。2．實驗室及輔助檢查檢查：(1) 眼底、視野檢查等。(2) 各種垂體激素(TSH、PRL、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮質醇、睾酮和E2等)，此外包括一些動態功能試驗對診斷也可提供參考。(3) 影像學檢查：頭顱平片已較少採用，主要採用蝶鞍CT或MRI檢查，MRI檢查作為首選。(4) 病理檢查：決定最終診斷，包括免疫細胞化學檢測。【處理】1. 手術治療：除PRL瘤一般首先採用藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腺瘤，藥物治療無效或不能耐受者均考慮手術治療。微腺瘤常採用經蝶手術摘除術。2. 放射治療：在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面有較好療效，但是對於需迅速解除鄰近組織結構壓迫方面效果不佳，此外隨時間遷延腺垂體功能減退在所難免。3. 藥物治療：(1) PRL瘤：首先考慮藥物治療，溴隱亭2.5mg qn，可用至最大劑量15mg/d，培高利特因心臟瓣膜損害已較少用於臨床，卡麥角林也有一定療效。詳見泌乳素瘤。(2) GH瘤：見肢端肥大症。(3) TSH瘤：奧曲肽對該腫瘤也有一定療效。(4) ACTH瘤：見Cushing綜合征。4. 對症處理四、肢端肥大症肢端肥大症是一種起病隱匿的慢性進展性內分泌疾病，其主要特徵是體內產生過量的生長激素(GH)。【診斷要點】1．臨床表現：(1) 特徵性容貌：下頜增生，下巴突出，眉弓突出，顴骨高，鼻大唇厚，齒列稀疏，枕外隆起明顯，皮紋增粗，手足增大。(2) 垂體腺瘤壓迫引起的癥狀：可出現頭痛、視力下降、顳側偏盲等，壓迫垂體到正常組織後可以出現垂體功能減退。伴有泌乳素分泌過多時可有溢乳。(3) 多系統受累導致的代謝紊亂和併發症：可有繼發性糖尿病，高胰島素血症，高血壓。骨關節病和關節痛發病率高。易伴有睡眠呼吸暫停綜合征。可引起心肌肥厚、心臟擴大及心力衰竭。2．實驗室檢查：最重要的兩項血清學指標為血清GH水平和胰島素樣生長因子一1(IGF-1)水平的測定。(1) 血清GH水平測定：肢端肥大症病情是否得到控制或治癒，不僅要看空腹或隨機GH水平，而且要用葡萄糖負荷(OGTT)後血清GH水平是否被抑制到正常來判斷，傳統的生化診斷標準即口服75g葡萄糖後血清GH<1ug/L判斷為被抑制。本病不能被抑制，同時可伴糖代謝異常。正常人使用溴隱亭後血中GH增高，而本病患者反降低。(2) 血清IGF-1水平測定：血清IGF-1結果應當與性別和年齡匹配的正常值對照。血清IGF-1水平高於同性別、同年齡的正常人均值2個標準差以上時，判斷為血清IGF-1水平升高。3．影像學檢查：鞍區MRT和CT掃描可了解垂體GH腺瘤大小和腺瘤與鄰近組織的關係，MRI優於CT。4．病理學檢查：垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主。5．其他垂體功能評估：為確定肢端肥大症患者是否還有腺垂體其他激素改變，需要作整個垂體的功能評估。根據患者的臨床表現、實驗室檢測以及影像學檢查，不僅要作出肢端肥大症的診斷，更重要的是要根據上述方法對患者的病情活動性、各系統急慢性併發症及治療後病情活動性的控制情況作出明確的判斷。【處理】1．治療目標(1)血清GH水平：隨機血清GH水平<2.5ug/L；口服葡萄糖負荷後血清GH水平≤1ug/L。(2)血清IGF-1水平：下降至與年齡、性別相匹配的正常範圍內。(3)消除或縮小腫瘤體積，防止複發。(4)消除或減輕臨床癥狀和併發症。(5)儘可能保留垂體內分泌功能，如有腺垂體功能減低，需要進行相應靶腺激素替代治療。2．治療方法(1)手術治療：大部分垂體GH腺瘤的首選治療方法。主要手術方法為經蝶竇腺瘤切除術。確診患者原則上均適於手術治療；部分患者不適合接受手術治療，應考慮藥物治療。其中某些患者經藥物治療後可適合手術，降低手術風險，改善手術效果。(2)藥物治療：包括生長抑素類似物(SSA)、多巴胺受體激動劑、GH受體拮抗劑。SSA是目前藥物治療的首選，可在以下5個階段發揮作用：一線治療；術前治療，縮小腫瘤體積；腫瘤切除後殘餘腫瘤的輔助治療；放射治療後的過渡治療；併發症治療。而在SSA中，兩種長效藥物――奧曲肽長效製劑和蘭瑞肽是國際和國內推薦的最主要治療藥物。可以採用醋酸奧曲肽100ug-200ug tid皮下注射起，至少維持治療2周以明確治療效果和患者對奧曲肽的耐受性，然後可選擇奧曲肽長效製劑，起始劑量可20mg臀肌注射，每4周1次，隨後可調整劑量。多巴胺受體激動劑主要為溴隱亭，劑量可從1.25-2.5mg qn起，漸遞增加到10～15mg／日，有噁心，嘔吐，便秘和嗜睡等副作用。GH受體拮抗劑通過阻止GH與其受體結合，阻止後續信號轉導，降低血漿IGF-1水平，從而達到治療目的。國外上市的藥物為培維索孟（Pegvisomant）。(3)放射治療：通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療方法，最常用於術後病情緩解不全和殘餘腫瘤的輔助治療。(4)對症處理：如繼發性糖尿病，高血壓，繼發性閉經等。3．治療流程肢端肥大症的治療需要多學科專家小組權衡利弊和風險，制定個體化治療方案，遵循規範的治療流程。多數患者將手術作為一線治療，如果手術未能治癒，則可接受藥物治療。如果最大劑量的SSA或多巴胺受體激動劑或GH受體拮抗劑仍不能充分地控制病情，則應根據疾病的臨床活動性和生化指標，考慮進行放射治療，或者再次手術。也有部分患者先使用SSA藥物治療，如果血清GH和IGF-1仍異常，則進行手術治療或放射治療，病情仍未能控制，使用SSA和GH受體拮抗劑治療。4．治療後定期評估：手術、藥物或放射治療後，每3～6個月應定期隨診，重新評價垂體功能；必要時作鞍區影像學檢查。若病情控制良好，仍應終身隨診。推薦常規每年檢查一次，適時調整治療方案及相關併發症的處理。五、泌乳素瘤各種原因引起外周血清泌乳素(PRL)水平持續高於正常值的狀態稱為高PRL血症。PRL瘤為最常見高泌乳素血症的病因之一，也是最常見的垂體腫瘤。PRL瘤多見於女性且多為微腺瘤，在男性多為大腺瘤且腫瘤侵襲性較強。【診斷要點】1．臨床表現：(1) PRL瘤可引起PRL分泌過多表現：女性常表現為月經失調、反覆自然流產和生殖功能障礙；泌乳；此外可因雌激素水平過低導致骨量減少、骨質疏鬆。男性常表現為勃起功能障礙、性慾減退及生精減退和男性不育。(2) PRL大腺瘤可引起周圍組織受壓症群：頭痛，視力減退，視野缺損，向上引起下丘腦綜合症(嗜睡、尿崩及性格改變等)，向旁引起海綿竇綜合症。(3) 垂體本身受壓症群：造成周圍腺體功能減退，如性功能，甲狀腺功能和腎上腺皮質功能低下等症群。(4) 垂體卒中：因瘤體內突然出血引起劇烈頭痛、失眠、血壓波動、噁心、嘔吐等顱內壓增高表現。2．實驗室檢查：(1) PRL瘤者血清PRL一般>200ug/L，若>300ug/L即使缺乏影像學依據也可確診，>100ug/L應懷疑該病，但應檢查有無妊娠、影響PRL藥物使用史、原發性甲狀腺功能減退、慢性腎功能衰竭和下丘腦病變等。由於血清PRL水平受其脈衝式分泌及晝夜醒睡的影響，采血最佳時間為上午10~11時，PRL水平顯著高於正常者一次檢查即可確定，當PRL測定結果在正常上限3倍以下時至少檢測2次，以確定有無高PRL血症。(2)眼底、視野檢查等。(3)其他各種垂體激素(TSH、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮質醇、睾酮和E2等)，明確垂體各軸腺功能。(3) 影像學檢查：頭顱平片已較少採用，主要採用蝶鞍CT或MRI檢查，MRI檢查作為首選。(4) 病理檢查：決定最終診斷，包括免疫細胞化學檢測。【治療】(1) PRL瘤的治療目標：控制高PRL血症、恢復女性正常月經和排卵功能或恢復男性性功能、減少乳汁分泌；改善PRL瘤局部壓迫癥狀等如頭痛和視功能障礙；改善因腫瘤壓迫造成的垂體功能減退。(2) 治療方案：垂體PRL腺瘤不論是微腺瘤還是大腺瘤，都可以首選多巴胺激動劑治療；對於藥物療效欠佳，不能耐受藥物不良反應及拒絕接受藥物治療的患者可以選擇手術治療。治療方法的選擇，醫生應該根據患者自身情況，如年齡、生育狀況和要求，在充分告知患者各種治療方法的優勢和不足的情況下，充分尊重患者的意見，幫助患者作出適當的選擇。(3) 多巴胺受體激動劑藥物治療：溴隱亭：從小劑量開始漸次增加，即從睡前1.25mg-2.5mg開始，遞增到需要的治療劑量。常用劑量為每天2.5mg~15mg，分2~3次服用，劑量的調整依據是血PRL水平。達到療效後可分次減量到維持量，通常每天1.25mg~2.5mg，因溴隱亭為使垂體PRL腺瘤可逆性縮小、抑制腫瘤細胞生長，長期治療後腫瘤出現纖維化，因此需要長期治療。溴隱亭的不良反應主要是噁心、嘔吐、頭暈、頭痛、便秘，最嚴重的不良反應是初劑量時少數患者發生體位性低血壓。約10%的患者對溴隱亭不敏感、療效不滿意。卡麥角林和喹高利特：具有高度選擇性的多巴胺D2受體激動劑，是溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強大，作用時間更長。對溴隱亭抵抗（每天15mg溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的PRL腺瘤患者改用這些新型多巴胺激動劑仍有50%以上有效。卡麥角林每周只需服用1~2次，常用劑量0.5mg~2.0mg，患者順應性較溴隱亭更好。喹高利特近來因心臟瓣膜病變的不良反應已經退出市場。藥物治療後的隨診：在初始治療血PRL水平正常、月經恢復後原劑量可維持不變3~6個月，微腺瘤患者可開始減量。大腺瘤患者此時複查MRI，確認PRL腫瘤已明顯縮小（通常腫瘤越大，縮小越明顯），PRL正常後也可開始減量。減量應緩慢分次（2個月左右一次）進行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量。每年隨診至少2次血PRL以確認血PRL正常。在維持治療期間，一旦再次出現月經紊亂或PRL不能被控制，應查找原因，如藥物的影響、懷孕等，必要時複查MRI，決定是否調整用藥劑量。對小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常、腫瘤基本消失的病例5年後可試行停葯，若停葯後血PRL水平又升高者，仍需長期用藥。治療前有視野缺損的患者，治療初期即複查視野，視野缺損嚴重的在初始治療時可每周查2次視野，藥物治療滿意，通常在2周內可改善視野。對視野缺損無改善或只有部分改善的應在溴隱亭治療後1~3周內複查MRI以決定是否需要手術治療緩解視交叉壓迫。(4) 外科治療手術適應證包括：1、藥物治療無效或效果欠佳者；2、藥物治療反應較大不能耐受者；3、巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療一段時間後無明顯改善者；4、侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；5、拒絕長期服用藥物治療者。手術也可以治療複發的垂體腺瘤。手術成功的關鍵取決於手術者的經驗和腫瘤的大小。手術後，均需要進行全面的垂體功能評估。存在垂體功能低下的患者需要給予相應的內分泌激素替代治療。手術後3個月應行影像學檢查，結合內分泌學變化，了解腫瘤切除程度。視情況每半年或一年再複查一次。手術後仍有腫瘤殘餘的患者，需要進一步採用藥物或放射治療。(5) 放射治療：一般不作為PRL瘤的首選治療。放射治療包括傳統放射治療和立體定向放射外科治療。傳統放射治療主要用於有廣泛侵襲的PRL腫瘤術後的治療。立體定向放射外科治療可適用於邊界清晰、與視通路之間的距離大於3～5mm的中小型PRL腫瘤，一次性治療劑量可能需達到18~30Gy，但是有報道定向放射治療後2年內僅有25%~29%的患者PRL恢復正常。六、成人腺垂體功能減退症【診斷要點】(一)病史：垂體瘤等鞍區佔位、鞍區手術或放射治療史、顱腦外傷、產後大出血等。(二)臨床表現1．性腺功能減退症群：閉經、陽萎、第二性徵退化(乳房萎縮，性毛脫落稀疏等)、骨質疏鬆。產後大出血所致者可表現為產後無乳。2．甲狀腺功能減退症群：畏寒、少汗、便秘、反應淡漠、納減、嗜睡、記憶力減退、心率減慢、體重增加等。3．腎上腺皮質功能減退症：疲乏、厭食或噁心、嘔吐、血壓偏低、體重下降等。4．生長激素缺乏症：可表現為非特異性乏力、脂肪比例增加等。5．其他：鞍區佔位所致者可同時有其它壓迫症群，如頭痛、偏盲、視力下降、海綿竇綜合征、下丘腦綜合征等。在合併感染、手術、創傷等應激情況下可發生危象，表現為高熱、嚴重嘔吐、低血壓、神志改變，嚴重者休克、昏迷。（三)實驗室檢查：1．常規、生化檢查：可顯示輕度貧血、低鈉血症、空腹血糖偏低等。2．垂體前葉及其靶腺功能檢查：(1) 垂體-性腺功能：女性患者雌激素、男性患者睾酮明顯降低，同時FSH、LH降低或正常低值。（2) 垂體-甲狀腺功能：輕者低於正常，重者FT3 、FT4均降低，TSH降低、正常或輕度升高但不超過10mIU/L。(3) 垂體-腎上腺皮質功能：早上血皮質醇高於500nmol/L（18ug/dL）可排除，低於100nmol/L（3.6ug/dl）可確診。介於正常偏低患者可行胰島素低血糖興奮試驗或ACTH興奮實驗進一步確診。興奮後最高值低於500nmol/L 提示垂體-腎上腺皮質儲備功能不足。ACTH降低或正常偏低。(4) 激發試驗如低血糖興奮試驗和精氨酸興奮試驗生長激素（GH）峰值￡5ug/L提示生長激素缺乏；胰島素樣生長因子1(IGF-1)低於同齡人正常水平。(5) PRL可正常或低於正常。患者可表現為垂體各靶腺軸的全面降低或幾條軸的減退而其它保持正常。（四）影像學檢查：鞍區MRI可能顯示鞍區腫瘤或其他佔位性病變或術後改變、空蝶鞍、垂體萎縮、垂體柄中斷等特徵。【處理】（一）病因治療：鞍區腫瘤可進行手術治療，但僅少數患者術後垂體功能得到部分恢復。（二）激素替代治療：根據缺乏激素的種類和程度予以相應替代。1. 糖皮質激素 常選用醋酸可的松。根據皮質醇缺乏的程度，替代劑量每日12.5mg~37.5mg。如遇高熱、感染、創傷等應激應加量，不能口服時改靜脈使用。2. 甲狀腺激素：在補充糖皮質激素後開始，可選用甲狀腺片（40mg/P片）或左旋甲狀腺素鈉片（50ug/片）。從小劑量（半片）開始，逐步加量至預計需要量時穩定1~2月後測定血清FT3、FT4水平進行劑量微調，維持FT4在正常中上水平、FT3在正常水平。3. 性激素：育齡期女性可補充雌激素如如倍美力0.625mg/d，未切除子宮者可加用安宮黃體酮進行人工周期療法。男性可補充雄激素如十一酸睾酮膠丸，測定血漿睾酮水平調整劑量，一般40mg bid。有生育要求者可用HCG聯合HMG促排卵、生精。4. 生長激素：成人生長激素缺乏有條件者可給與人重組生長激素治療，一般劑量為０.1~1mg/d，根據IGF-1水平和臨床情況調整劑量。（三）其它 絕大多數患者需要終生替代治療，應加強患者識別和教育，尤其是糖皮質激素在應激狀況下需增加劑量。參考閱讀：Hypopituitarism. Lancet 2007; 369: 1461–70七、生長激素缺乏性侏儒症生長激素缺乏性侏儒症(GHD)又稱垂體性侏儒症，指在出生後或兒童期起病，其主要特徵是下丘腦-垂體-胰島素樣生長因子一1 (IGF-1)生長軸功能障礙而導致生長緩慢，身材矮小，但比例勻稱。按病因主要分為特發性和繼發性GHD，原發性生長激素不敏感綜合征即Laron綜合征少見。【診斷要點】1．臨床表現：(1) 軀體生長遲緩：患者出生時身高、體重常正常，數月後軀體生長遲緩，生長速度極為緩慢，3歲前低於7cm/年，3歲至青春期不超過4-5cm/年。成年後多仍保持童年體型和外貌，成年身高常不超過130cm。目前常以同年齡同性別正常人均值-2SD(標準差)以下為標準。(2) 性器官不發育：患者至青春期，性器官常不發育，第二性徵缺如。男性睾丸細小，常伴隱睾，無鬍鬚；女性表現為原發性閉經，乳房不發育。(3) 智力正常：學習成績與同齡無差別，但因身材矮小常有自卑感。2．實驗室檢查：(3) 血清生長激素(GH)激發試驗：隨機測定GH對該病診斷無臨床意義，臨床上將GH激發試驗中GH峰值變化作為診斷GHD的主要手段，包括生理學激發(睡眠、禁食和運動)和藥物(胰島素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可樂定)兩類，正常人經興奮後GH峰值常高於10ug/L，該病者常低於5ug/L。(4) 血清IGF-1水平測定：血清IGF-1結果應當與性別和年齡匹配的正常值對照。血清IGF-1水平低於同性別、同年齡的正常人均值2個標準差以上時，判斷為血清IGF-1水平降低。(5) 血清IGF結合蛋白-3(IGFBP-3)水平測定：IGFBP-3占所有IGFBP的90%以上，故其可反應GH的分泌狀態。(6) GHRH興奮試驗：興奮後血清GH峰值超過5 ug/L為下丘腦性，低於5 ug/L為垂體性，但是應注意一次注射常不足以興奮垂體。3．影像學檢查：(1) 鞍區MRT和CT掃描可了解有無鞍區佔位引起的GHD，MRI優於CT。(2) 骨骼X片：常見長骨短小，骨齡幼稚，骨化中心發育延遲，骨骺久不閉合。4．其他垂體功能評估：GHD者應常規評價是否還有腺垂體其他激素改變，需要作整個垂體的功能評估。【治療】以下治療主要針對特發性GHD，繼發性GHD還應針對原發病進行治療。(1) 人生長激素(rhGH)：重組rhGH治療劑量一般為每周0.5-0.7u/kg，分6-7次於睡前30-60分鐘皮下注射。由於促兒童生長的劑量因人而異，近來諸多研究建議rhGH治療劑量可達到0.1—0.15IU/kg/日。注意伴有甲狀腺功能減退者應先給予甲狀腺激素替代治療。初用rhGH者，身高增長速度可達每年10cm，以後療效漸減。注射rhGH的局部及全身不良反應較少。(2) 生長激素釋放素(GHRH1-44)：24ug/kg，每晚睡前皮下注射，連續6個月，療效於rhGH相似，主要用於下丘腦性GH缺乏症。(3) IGF-1：主要用於Laron綜合征，每日皮下注射兩次，每次40-80ug。(4) 同化激素：睾酮有促進蛋白質合成作用，使用初期身高增加，但因同時促進骨骺提早融合作用而致生長停止，最終身高常明顯矮小，療效不理想。臨床一般使用苯丙酸諾龍，12歲後小劑量間歇使用，每周一次，每次10-12.5mg，肌肉注射，療程以1年為宜。(5) 人絨毛膜促性腺激素：只適用於年齡已達青春發育期，經上述治療身高不再增長者，每次500-2000U，每周2-3次，每2-3月一療程，間歇2-3月，如此反覆1-2年。八、尿崩症尿崩症指精氨酸加壓素(AVP)又稱抗利尿激素(ADH)嚴重缺乏或部分缺乏或腎臟對ADH不敏感，導致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特徵的一組綜合征。約50%患者為下丘腦或垂體後葉部位的腫瘤引起，外傷、手術、炎症、血管疾病等也可引起尿崩。約30%臨床未發現任何病因為特發性尿崩症，遺傳性尿崩症少見。【診斷要點】1. 臨床表現：煩渴、多飲和多尿，尿量每日可多達4-10L，甚至更多。2. 實驗室及輔助檢查：(1) 尿比重多在<1 005，部分性尿崩症患者一般也不超過1.010。(2) 尿滲透壓常低<200mosm/L，尿滲透壓<血滲透壓。(3) 禁水一加壓素試驗：鑒別中樞性尿崩症、腎性尿崩症及精神性煩渴。記錄試驗期中體重、血壓、尿量、尿比重、尿滲等，測定試驗前，平台期及試驗結束時血滲及尿滲。精神性煩渴者，禁水後尿比重，尿滲升高明顯，可接近正常。平台時血滲在正常範圍。腎性尿崩症者，禁水後及注射垂體加壓素後尿比重、尿滲均升高不明顯。完全性中樞性尿崩症者禁水後尿比重、尿滲透壓變化不明顯，平台時血滲透壓常升高>300mosm／kg注射加壓素後尿比重，尿滲透壓成倍上升。部分性中樞性尿崩症者禁水後，尿比重，尿滲壓輕微升高，尿滲常可超過血滲，但尿比重在1.015以下，注射加壓素後，尿滲增加在9%-50%間。(4) 血漿ADH測定：中樞性尿崩症不能達到正常水平，禁水後也不增加或增加不多。(5) 鞍區CT或MRI、視野檢查等常用於尿崩症病因的檢查。【處理】1. 病因治療：如因顱咽管瘤、異位松果體瘤等引起者分別行手術或放射治療等。2. 激素替代治療：(1) 長效尿崩停(鞣酸加壓素)：開始0 .1ml／次深部肌注，以後逐漸增大劑量至0.3～0.5m1／次深部肌注，以藥效能維持3～5天為度。(2) 1～脫氨一8一右旋一精氯酸加壓素(DDAVP)：10～20ug／次，鼻腔吸入Bid；口服片劑0.05mg-0.4mg/次，每天1-3次；注射製劑每毫升含4ug，劑量的個體差異大，用藥必須個體化。該藥物不良反應少，無加壓作用，常為目前治療尿崩的首選。(3) 垂體後葉素水劑：作用僅維持3-6小時，每次5-10U，皮下注射。3. 其它抗利尿藥物：(1) 雙氫克尿塞：25mg Bid—Tid，長期服用應注意血鉀。(2) 氯磺丙脲：0.1～0.2g/d，本葯可引起嚴重低血糖，目前使用較少。(3) 卡馬西平：能刺激ADH分泌，0.1～0.2 Tid。九、Graves病甲狀腺機能亢進症甲狀腺功能亢進症(hyperthyroidism)簡稱甲亢，指甲狀腺呈現高功能狀態，合成和分泌過多甲狀腺激素所致的一組疾病，其共同特徵為甲狀腺激素分泌增加而導致的高代謝和交感神經系統的興奮性增加，病因不同者還可有各自不同的臨床表現。毒性瀰漫性甲狀腺腫(Toxic diffuse goiter) 即Graves』病（Graves』 disease）是最常見的病因。【診斷要點】一．臨床癥狀：怕熱多汗、失眠、易激動、心悸、手抖、納亢但體重下降、大便次數增多、疲乏無力、女性月經減少稀發、男性陽痿偶乳房發育、下肢浮腫等。二．體征：眼裂增寬、瞬目減少；可有瀰漫性甲狀腺腫大；浸潤性突眼可為單側或雙側，表現為雙眼脹痛、復視、眼球明顯突出、充血水腫、視力減退等；粘液性水腫發生率低，常見於脛前。浸潤性突眼和粘液性水腫為Graves』病特徵性表現。三．實驗室和輔助檢查：1、促甲狀腺激素（TSH）降低；血清總甲狀腺素(TT4)、總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)和遊離T3、T4（FT3、FT4）高於正常；2、甲狀腺自身抗體：TSH受體抗體（TRAb）陽性，TPOAb、TGAb也可陽性；3、T3抑制試驗和TRH興奮試驗臨床應用價值有限；4、血常規：可伴有白細胞減少；5、肝腎功能：多數患者有鹼性磷酸酶升高，少部分病人可伴有肝酶輕度升高。建議甲亢治療前常規化驗肝功能。6、甲狀腺B超：甲狀腺瀰漫性改變，血供豐富，CDF呈火海征。甲狀腺上動脈和腺體內動脈流速明顯加快。7、心電圖可示竇性心動過速，也可表現為房顫、早搏等。8、部分癥狀不明顯者可行甲狀腺吸碘率檢查與其它一過性甲狀腺毒血症相鑒別。鑒別：其它甲狀腺功能亢進的原因有自主性高功能甲狀腺結節或腺瘤；多結節性甲狀腺腫伴甲亢 (Plummer病)；碘源性甲狀腺功能亢進症；垂體腫瘤分泌過多TSH所致垂體性甲亢；絨毛癌、葡萄胎產生過量的hCG作用於促甲狀腺激素受體導致造成甲狀腺功能亢進等。更重要的是識別一過性甲狀腺毒血症，避免給予不合適的抗甲狀腺藥物治療導致甲減。一過性甲狀腺毒血症患者通常高代謝癥狀較輕、持續時間較短，行吸碘率檢查可明確診斷。【處理】一、 一般治療：病情控制前宜注意休息、增加營養、減少碘的攝入。二、 輔助治療：b受體阻滯劑常選心得安10~20mg tid~qid控制心率改善癥狀，劑量根據心率調整。有哮喘和慢性支氣管炎患者、嚴重心衰患者禁用。二、 目前尚無有效的針對病因和發病機制的根治方案，常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性同位素碘和手術治療，目的在於減少甲狀腺激素的合成。國內首選ATD治療。1、ATD：臨床常用的為甲巰咪唑（他巴唑、賽治）和丙基硫氧嘧啶（PTU），通過抑制甲狀腺過氧化物酶活性而減少甲狀腺激素的合成，PTU還可抑制T4轉換為T3。1）ATD治療前常規檢查血常規和肝功能，白細胞<3×109和、或肝功能明顯異常者禁用ATD。2）ATD治療療程分3個：(1)初治階段：甲巰咪唑20~30mg／d，PTU 200~300mg/d，病情較重者適當加量。一般每月隨訪血甲狀腺激素水平觀察療效。治療前有白細胞偏低或輕度肝功能異常者同時隨訪血常規和肝功能。初治階段約需1～3個月。(2)減量階段：當癥狀減輕，血清T3、T4恢復正常後，每2~4周減量1次，每次減少甲硫咪唑5mg或者PTU50mg，不宜減量過快。同時應定期測定T3、T4以了解治療效果調整劑量，避免減量過慢致藥物性甲減或減量多快致甲亢反跳。一般從初治到開始維持量需半年左右。(3)維持量階段：維持量一般為他巴唑2.5～7.5mg/日，PTU 25~75mg/日。維持劑量療程尚無定論，目前認為長療程可減少停葯後複發率。3）、ATD治療注意點：（1)各種ATD的不良反應基本相似，可引起白細胞減少、過敏、肝功能異常，近年有PTU相關性血管炎的報道。粒缺多見於他巴唑，常突發起病，表現為咽痛發熱等。故在ATD治療過程中一旦出現咽痛、發熱應立即停葯，檢查血常規，排除粒缺後可繼續服藥。若發現粒缺，予聯合抗感染和粒細胞集落刺激因子治療。發生粒缺者禁用其它ATD，宜選用同位素治療；有血緣關係者宜慎用ATD。2）治療過程中是否合併甲狀腺激素（甲狀腺片或左旋甲狀腺素）、合用劑量和可能獲益目前尚無定論。發生藥物性甲減時，ATD減量同時應加用適量甲狀腺激素。3）ATD治療甲亢療效確切，但停葯後存在一定的複發率。複發後再次用藥仍有效。停葯後複發高位因素包括甲狀腺明顯腫大、TRAb陽性、高維持劑量等。4）甲亢合併妊娠宜選用PTU，儘可能用最小劑量維持FT3、FT4在較高水平，且不宜合用甲狀腺激素。2、同位素治療：目前比較認同的適應症有：（1）ATD副作用無法繼續使用ATD；（2）反覆複發的甲亢或長期治療無效者。（3）不能規律服用ATD，定期隨訪甲狀腺功能調整ATD劑量者；（4）50歲以上的甲亢患者較容易發生房顫等嚴重併發症，可以將放射性131I治療作為首選。（5）手術治療後複發者。禁忌症為：（1）妊娠期和哺乳期的婦女；（2）重度浸潤性突眼。同位素治療前應停用ATD治療約2周，常規檢查甲狀腺吸碘率和同位素顯像、甲狀腺B超等檢查以輔助核醫學科醫生計算放射性131I劑量，同時服用b受體阻滯劑以改善癥狀。放射性131I治療後短期不良反應輕微，遠期併發症中主要為甲狀腺機能減退。3、手術治療：主要適用於甲狀腺顯著腫大對臨近器官有壓迫癥狀者、合併甲狀腺結節不能除外惡性病變者。宜先用ATD治療控制血清甲狀腺激素水平在正常範圍後進行。四、浸潤性突眼1．局部治療 注意保護雙眼，戴深色眼鏡避免強光及各種外來刺激。復視者用單側眼罩減輕復視。眼裂不能閉合者睡眠時用抗菌眼膏並戴眼罩，嚴重者行眼瞼縫合術，以免角膜暴露部分受刺激而發生炎症。突眼嚴重及視力受到威脅經局部和全身治療無效時可採用眶內減壓手術。2．全身治療仍以免疫抑製劑如糖皮質激素、環磷醯胺、環孢素等治療為主。治療前告知患者和家屬治療的獲益和風險。發病早期、充血水腫明顯或短期內癥狀加重者提示病情活動，預示治療反應較好。目前糖皮質激素使用方法包括中長期腫大劑量口服、甲基強的松龍衝擊治療和衝擊治療後改為強的鬆口服等。糖皮質激素治療的主要不良反應有庫欣綜合征、骨質疏鬆、電解質紊亂、腎上腺皮質功能抑制以及上消化道出血、上腹不適、返酸等消化道反應。糖皮質激素可聯合環磷醯胺、苯丁酸氮芥等。環磷醯胺每日或隔日200mg靜脈注射和強的松每日或隔日30~60mg口服隔周交替使用療效較好，且可減少藥物用量及副作用，見效後強的松遞減至撤除，環磷醯胺改每天口服50-100mg維持較長時期，用藥期間應隨訪血象。其它如生長抑素類似物、球後放射治療、血漿置換法、眶內減壓手術等對嚴重突眼、常規治療療效欠佳不能控制者可選擇性使用。十、成人甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退症（hypothyroidism），簡稱甲減，是指甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病。99%為原發性甲減，不足1%為中樞性甲減（TSH缺乏），甲狀腺激素抵抗罕見。原發性甲減常見病因包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺放射性碘治療或甲狀腺手術等。多為永久性，一過性甲減見於藥物性甲減、亞急性甲狀腺炎甲減期。【診斷要點】一、臨床表現：低代謝症群如怕冷，行動遲純，面色萎黃，反應遲鈍，記憶力下降，嗜睡，便秘，心動過緩、體重增加、浮腫、乏力等。早期癥狀不典型且缺乏特異性。重者可表現為粘液性水腫昏迷。二、實驗室檢查1．促甲狀腺激素(TSH)：原發性甲減高於正常且為最敏感指標；繼發性甲減TSH可低於正常或正常範圍或略高於正常，不能作為診斷標準。2．血清TT4、TT3、FT3、FT4降低，T4降低早於T3降低。3．關於病因的檢查：可伴有甲狀腺自身抗體陽性，B超顯示甲狀腺瀰漫性病變。4．其它：可伴有血脂異常、輕度貧血，重者可伴有漿膜腔積液、肌酶升高等。【處理】予以甲狀腺激素替代治療，可選用甲狀腺片、左旋甲狀腺素納（LT4，商品名優甲樂、雷替斯等）。一般從小劑量開始，逐步增加劑量至預計所需替代劑量後穩定服用一月余後（LT4半衰期為7天，需6周左右達穩定血葯濃度），查血T3、T4、TSH、FT3、FT4，根據結果調整劑量至合適範圍。原髮型甲減以TSH在正常範圍為目標，繼發性甲減以維持T4在中等偏上參考值範圍而T3在正常範圍為佳。年輕甲減女性妊娠時通常需密切監測甲狀腺功能同時增加甲狀腺激素劑量30%左右。多數甲減為永久性甲減，需永久替代治療。臨床上化驗發現TSH升高而T3 、T4正常者稱「亞臨床甲減」。通常建議以下患者予以小劑量LT4治療：數次複查TSH均>10mIU/L、妊娠婦女、有明確甲狀腺疾病家族史者、伴嚴重血脂異常者、有可疑甲減癥狀者、吸煙者。十一、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本氏甲狀腺炎，屬甲狀腺靶器官性自身免疫性甲狀腺炎，為主要的原發性甲狀腺功能減退原因。【診斷要點】(一)、臨床表現：1、甲狀腺腫大：一般呈對稱性腫大、無疼痛、質地較堅韌，表面凹凸不平。腫大程度從輕微到巨大至壓迫氣管等周圍器官。也有個別少數患者由於病情劇變，出現疼痛，有時伴有短暫的甲狀腺毒症。約10%慢性自身免疫甲狀腺炎患者是萎縮性狀腺炎。2、部分患者表現為典型甲減癥狀而就診，如畏寒、體重增加、皮膚乾燥、毛髮乾枯、記憶力減退、反應遲鈍等。（二）、實驗室檢查：1、甲狀腺自身抗體：90％病例甲狀腺球蛋白抗體（TgA）或／和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性；2、如伴原發性甲減，TSH升高，明顯者T3、T4降低，T4降低早於T3。3、B超：腺體內部超聲回聲減弱、欠均勻、呈瀰漫性改變，可伴有多髮結節。4、甲狀腺同位素核素掃描顯示核素分布不均勻，缺乏特異性。【處理】存在甲減者按甲減治療。甲狀腺功能化驗顯示亞臨床甲減而甲狀腺腫大者可予小劑量甲狀腺激素治療。僅自身抗體陽性者定期隨訪甲狀腺功能，合併結節者注意除外合併腫瘤。十二、亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎包括疼痛性、無痛性。前者即通常所說的經典「亞甲炎」，後者又稱寂靜型亞甲炎。產後甲狀腺炎特指產後發生的無痛性亞急性甲狀腺炎。【診斷要點】一、臨床表現1、發病前數周常有上呼吸道感染史。部分病人起病較急劇，無明顯前驅表現。2、甲狀腺部位劇烈疼痛，有時因吞咽痛被誤認為是咽炎。疼痛可放射至下頜及耳部。疼痛部位可變化。3、輕到中度發熱甚至高熱，常伴隨疲勞、納差、肌痛、關節痛等。4、甲狀腺常腫大，質地稍硬，明顯觸痛。可伴明顯結節，治療後可消退。5、在病程的不同階段，可能出現甲狀腺毒症或甲狀腺功能減退的表現，最終甲狀腺功能恢復正常，只有極少數病人發生永久性的甲狀腺功能減退。二、實驗室和輔助檢查：1、白細胞正常或適度升高，血沉明顯增快，C反應蛋白升高。2、甲狀腺功能在不同階段呈特徵性「三相性改變」：（1）甲狀腺毒症階段，T4、T3水平升高，TSH被抑制，甲狀腺球蛋白水平升高，攝碘率降低；（2）甲狀腺功能減退階段，T4（有時伴T3）降低、TSH升高；（3）恢復階段，各項指標趨於正常。3、甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb、TRAb）陰性或呈低滴度。4、超聲聲像圖表現：甲狀腺兩葉瀰漫性、輕度或中度腫大，內部回聲分布不均勻，可見與炎性病灶相對應的低回聲或無回聲區，無包膜。CDFI顯示低回聲或無回聲病灶區內血流信號減少或消失，其周圍甲狀腺內血流信號正常或略增多。甲狀腺上、下動脈峰值流速在正常範圍內（＜40cm/s）。【處理】亞急性甲狀腺炎是一種自限性的疾病，大多僅予對症治療即可1、非類固醇抗炎葯治療可使多數病人癥狀緩解。2、如果局部或全身癥狀嚴重，可給予糖皮質激素治療，常用強的松15~20mg/d，臨床癥狀及血沉指標正常後逐漸減量至停葯。本病有20%的複發率，一旦複發，需重新開始激素治療，撤葯更需緩慢，最好等攝碘率正常後停葯。3、甲狀腺毒症時，?-腎上腺能受體阻滯劑（如心得安）可緩解癥狀，無需抗甲狀腺葯治療。每2~4周監測血清甲狀腺激素水平，甲狀腺功能減退期予小劑量甲狀腺激素治療。極少數發生永久性甲減需長期甲狀腺激素替代治療。十三、甲狀腺結節【診斷要點】1. 頸部因佔位而出現相應的佔位癥狀或者癥狀缺如。如伴有甲狀腺功能狀態的改變而出現相應的全身及局部癥狀。2. 影像學檢查（B超、CT、MRI等）提示甲狀腺佔位。3. TT3、TT4、FT3、FT4、TSH大部分為正常範圍內。4. 甲狀腺同位素掃描不作為常規推薦以評判佔位性質。5. TGA、MCA、TPO-Ab、TR-Ab不推薦作為評判佔位性質的依據。【處理】1. 根據甲狀腺功能狀況，如有增高或者減低，則相應按照甲狀腺功能亢進或者甲狀腺功能減退進行處理。2. 結節性質如為囊腫，可選擇進行B超引導下甲狀腺細針穿刺抽液或者外科手術。3. 結節性質如為實質性，如直徑小於1cm，建議3~6月後隨訪甲狀腺功能和B超；如直徑大於1cm，建議進行B超引導下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查或者外科手術以明確性質。4. 不推薦使用甲狀腺激素抑制療法作為結節的治療方法。十四、嗜鉻細胞瘤【診斷要點】一) 臨床表現：高血壓可呈持續性、陣發性或持續性高血壓伴陣發性加重，發作可因按壓腹部、排尿等引起。發作時常伴有嚴重頭痛、心慌、多汗（三聯症），手抖，面蒼，四肢厥冷，甚至腹痛，噁心嘔吐，視力障礙，意識喪失等。(二) 診斷：除典型的臨床表現外，輔助檢查如下：1.化學測定：尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA、尿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素，和血兒茶酚胺、甲氧基腎上腺素。測定值常較正常值升高2~3倍提示該病。發作時測定、聯合測定有助於提高敏感性。評價時應考慮其它很多因素的干擾，如藥物。2. 藥理試驗：激發試驗和抑制試驗由於診斷價值不高，臨床應用逐日減少。其中胰高糖素試驗和酚妥拉明試驗偶用：1）胰高糖素試驗：胰高糖素升高嗜鉻細胞瘤患者的血液兒茶酚胺水平，也可同時升高血壓。適合發作性高血壓患者就診後血壓不高和基礎兒茶酚胺升高不明顯者。有誘發高血壓危象的風險，試驗時加強監測並做好搶救措施。典型嗜鉻細胞瘤患者靜注胰高糖素1mg後2min血清兒茶酚胺水平升高3倍以上。特異性高但敏感性差。2）可樂定試驗：可樂定能抑制正常人神經元分泌兒茶酚胺，但不能抑制腫瘤的分泌。給正常人0.3 mg可樂定後2、3小時內兒茶酚胺降低50%以上。敏感性高但特異性差。3）酚妥拉明試驗：注射酚妥拉明0.5mg繼予5mg後2～3分鐘，血壓明顯下降，若超過35/25mmHg且維持10～15分鐘以上者為陽性，提示嗜鉻細胞瘤，需進一步行化學測定。3．定位檢查：生化診斷明確者，進一步進行定位檢查。常用方法有如CT、MRI，有條件時行131I-間位碘苯甲基胍(131I-MIBG)顯像、奧曲肽受體顯像等。注意部分患者可能為多發性內分泌瘤(MEN)綜合征。【處理】主要為手術切除腫瘤，但術前控制血壓和擴容對降低死亡率非常重必要。術前10～14天給予腎上腺素能a阻滯劑，如酚苄明(苯苄胺)10～20mg，2～3次服，逐漸加量，直到血壓調節在正常範圍，維持量為每日40～60mg，也可用哌唑嗪1mg／次，日3次。如出現心動過速，可加用b受體阻滯劑，心得安10mg，每日三次。目前常選用選擇性a受體阻滯劑如多沙唑嗪，無心動過速等不良反應。術前擴容以術前5天高鈉飲食（150~200 mmol/d），必要時術前1天考慮靜脈擴容。術中宜注意補充血容量，並備去甲腎上腺素，酚妥拉明或硝普鈉等急救藥物。十五、皮質醇增多症皮質醇增多症指血中糖皮質激素過多所致的全身代謝紊亂及多器官功能障礙症候群。外源性服用糖皮質激素所致（醫源性）為最常見原因，不在本節討論範圍。機體自身分泌糖皮質激素過多病因主要包括垂體分泌ACTH過多（庫欣病）、異位ACTH綜合症、腎上腺皮質腫瘤、不依賴ACTH雙側小結節增生或大結節性腎上腺增生。【診斷要點】(一)臨床表現：主要包括以下幾方面：1．脂肪代謝紊亂：引起滿月臉，水牛背，向心性肥胖。2．蛋白質代謝紊亂：皮膚變薄，多血質，紫紋，肌肉萎縮等。3．糖代謝紊亂：糖耐量減退甚至出現繼發性糖尿病。4．性腺方面改變：女性可有停經，月經紊亂，不育，痤瘡，多毛。如因腎上腺惡性腫瘤癌腫所致，男性化表現（陰蒂肥大等）較明顯。5．水電解質和酸鹼平衡紊亂：低鉀氯性鹼中毒，多見於異位ACTH綜合征、腎上腺癌腫及重症腎上腺皮質增生。6．還可出現繼發性高血壓，骨質疏鬆，易感染，水腫，心肌勞損，心律紊亂，腦血管意外等併發症。(二)診斷：1．定性診斷：皮質醇增高證據：1) 血漿皮質醇濃度增高以及皮質醇晝夜節律消失。2) 24小時尿遊離皮質醇高於正常。3) 小劑量地塞米松抑制試驗：（1）午夜一次法：晚11點口服地塞米松1mg，次日晨8點抽血測定血漿皮質醇，高於5ug/dl提示皮質醇增多。以2ug/dl為界可提高診斷敏感性。為門診篩查皮質醇增多症首選。（2）經典48小時法：口服地塞米松0.5mg 或0.75mg q8h，48小時後測定血漿皮質醇。以2ug/dl為界，真陽性率高達97%，假陽性率小於1%。2．定位或病因診斷：(1) 血漿ACTH濃度測定：垂體病變（庫欣病）或異位ACTH綜合征所致者血漿ACTH正常或增高。腎上腺腫瘤ACTH低於正常。(2) 48小時大劑量地塞米松抑制試驗：地塞米松2 mg q6h口服48小時，觀察服藥前後血漿皮質醇和尿皮質醇。降低50%以上（90%為界，特異性更高）提示能被抑制。90%庫欣病可被抑制；異位ACTH綜合征患者90%不可被抑制,10%可被抑制；腎上腺腺瘤患者不可被抑制。(3) 岩下竇插管采血（IPSS）：同時測定雙側岩下竇靜脈血和外周血的ACTH，計算兩者比值。聯合CRH興奮試驗更佳（靜推CRH前和後2、5、15分鐘抽血測定ACTH）。中心/外周ACTH比值>2，CRH刺激後的比值>3，提示庫欣病。國外報道其敏感性達97%，特異性100%。(4) 影像學檢查：腎上腺薄層CT、垂體MRI檢查可發現多數的雙側腎上腺增生（見於庫欣病和異位ACTH綜合症）或腺瘤、垂體腺瘤，必要時可行胸部CT、支氣管鏡、奧曲肽同位素顯像等方法尋找異位ACTH分泌病灶。【處理】根據病因治療不同，以手術切除腫瘤為主。(一) 腎上腺腫瘤(腺瘤或癌腫)：手術切除瘤體為主。（二）庫欣病（垂體瘤）者首選經蝶行垂體瘤切除術，也可選擇g刀治療。（三）異位ACTH綜合症患者如能找到病灶首選病灶切除。（四）雙側腎上腺切除：雙側腎上腺次全切或全切適合異位ACTH綜合症未能找到原發病灶、庫欣病垂體瘤術後複發、雙側結節樣增生等。（五）藥物治療：適用於不能耐受手術者，姑息性以藥物抑制皮質醇的合成以改善癥狀，包括氫基導眠能、甲吡酮等。十六、原發性腎上腺皮質功能減退症原髮型腎上腺皮質功能減退是由於自身免疫、結核、感染、腫瘤等疾病導致雙側腎上腺破壞或合成缺陷，腎上腺皮質激素合成和分泌不足所致。【診斷要點】（一）臨床表現：1、皮膚粘膜色素沉著：為本病特徵性表現，常見於口唇，頰粘膜，四肢關節伸側面，皮膚皺摺處及受磨擦處，疤痕，以及指(趾)甲根部，乳暈，外生殖器，肛門等處。2、循環癥狀：頭暈、眼花、血壓降低、直立性低血壓、心音低下等；3、消化系統癥狀：納差、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；4、神經精神系統：虛弱無力，為本病的早期癥狀之一，但缺乏特異性。5、其它：體重下降、性功能減退等並發感染、創傷、手術等應激狀況是可出現腎上腺危象，可表現為高熱、休克、昏迷等。（二）實驗室檢查：1．血漿皮質醇測定：大多數低於正常水平或處於正常低值。2．24h尿遊離皮質醇：降低。3．腎上腺皮質儲備功能判斷：胰島素低血糖興奮試驗或快速ACTH興奮實驗中血漿皮質醇峰值低於18ug/dl，皮質儲備功能不足。4．血漿ACTH水平明顯升高，而繼發性腎上腺皮質功能減退患者正常或降低。5．其它：低血鈉，空腹低血糖等。【處理】一) 一般治療：1．補充維生素B族，大量維生素c，高糖，高鈉，高蛋白低鉀飲食。2．維持水，電解質平衡。(二)激素替代治療為根本：1．醋酸可的松：常規劑量25～37.5mg/日，一般於早餐後給2/3量，午餐後給1/3量。如遇高熱、感染、創傷、手術等應激時應加量，不能口服時改靜脈使用。2. 糖皮質激素替代治療後患者仍有明顯的低血壓，則應加用鹽皮質激素9α-氟氫皮質素0.05～0.1mg/日口服。需隨訪血壓，體重，有無浮腫等。原髮型醛固酮增多症指腎上腺皮質過多分泌醛固酮而導致鈉儲留、血容量增多、腎素-血管緊張素系統活性受抑，臨床表現為高血壓和低血鉀的症候群。病因上可分為腎上腺醛固酮瘤（APA ）和腎上腺增生（特發性醛固酮增多症IHA和原發性腎上腺皮質增生），腎上腺皮質癌和糖皮質激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）少見。【診斷要點】一) 臨床表現：1．高血壓：多數病人為中重度高血壓，平均血壓184 ± 8/112 ±16 mm Hg，但部分病人可為嚴重高血壓或血壓僅輕度升高；降壓藥治療反應欠佳，常需多葯聯合治療。2．低血鉀所致雙下肢乏力，常可耐受稍低血鉀而無明顯肌肉麻痹癥狀，但在勞累、服失鉀性利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米等）、高鈉飲食、腹瀉、大汗等多種誘因下血鉀進一步降低可誘發肌麻痹，嚴重患者可出現呼吸肌麻痹。部分患者可伴有手足搐搦及肌肉痙攣。3．夜尿增多，煩渴；極少浮腫。二) 實驗室檢查：1．定性檢查，明確為原發性醛固酮分泌增多：1). 低血鉀伴鹼血症，多數病人呈持續性低血鉀，可伴輕度血鈉升高。2)．尿鉀不適當排泄過多：血鉀低於3.5 mmol/L時24小時尿鉀超過30mmol，或血鉀小於3.0mmol/L時24小時尿鉀超過25mmol。尿呈鹼性。3)．血腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮測定：腎素降低而醛固酮升高，立位醛固酮(ng/dl)/腎素(ng/ml.h)比值>25且醛固酮水平超過15ng/dl，提示原發性醛固酮增多症可能，比值>50則可診斷。該比值常作為篩查指標。注意藥物對結果的干擾，ACEI和β受體阻滯劑宜停用2~4周，安體舒通最好停用6~8周。低血鉀也可抑制醛固酮分泌。4)．速尿試驗：速尿40mg肌注前和肌注後保持立位2小時，分別采血測定腎素水平。而正常人腎素升高2~4倍。原發性醛固酮增多症患者腎素無明顯升高(<2 ng/ml.h)。5)．卡托普利試驗：上午9點口服卡托普利50mg，服藥前和服藥後90分鐘采血測定醛固酮。正常人至少降低20%，降至15ng/dl以下。原發性醛固酮增多症患者不受抑制。敏感性較強而特異性較差。6)．鈉負荷試驗：高鈉飲食（食鹽10g/d，每天尿鈉排泄超過250 mmol）3天後24小時尿醛固酮高於10~14 μg考慮原發性醛固酮增多症。或靜滴生理鹽水500ml/h 共4小時，4小時後醛固酮水平>10ng/dl提示原髮型醛固酮增多。7)．安體舒通試驗：多數病人血壓下降，血鉀升高。血鈉降低，尿鉀減少，尿鈉增多。但繼發性醛固酮增多症者也往往有此反應。8)．低鈉試驗：對疑有腎臟病變的病人，可作低鈉試驗，本症病人在數日內低血鉀、高血壓減輕，而腎臟病人可出現失鈉、脫水，低血鉀、高血壓不易糾正。2. 在確立醛固酮增多的基礎上進一步進行病因診斷:：主要為。1). 立卧位試驗：平卧過夜，晨6點取血測定後保持立位4小時後取血測定醛固酮，同步測定血皮質醇。正常人立位後至少較卧位升高50%；APA患者卧位升高而立位後與皮質醇水平平行降低，IHA患者升高。2). 血18-羥-皮質酮：APA患者明顯高於IHA患者。3). 地塞米松抑制試驗：口服地塞米松0.5mg，每8h 1次，共3天，GRA患者的血漿醛固酮可被抑制至極低水平（尿醛固酮<2ng/24h），連續使用2～3周，生化異常可恢復正常。4).影像學檢查：腎上腺CT平掃和增強可顯示腺瘤或增生。5). 對部分難以鑒別的患者有條件時可行雙側腎上腺靜脈取樣測定醛固酮，腺瘤患者比值>10。【處理】(一)手術：適合腺瘤和有單側優勢分泌的原發性腎上腺增生。術前低鹽飲食、補鉀、安體舒通治療等糾正低血鉀和高血壓，必要時聯合鈣離子拮抗劑和ACEI。(二)藥物治療：增生型患者適合藥物治療為主，安體舒通40~80mg每日3～4次，很快可糾正低血鉀，血壓恢復正常則需4~8周。維持劑量可減至20mg tid。十八、甲狀旁腺功能減低症甲狀旁腺功能減退（甲旁減）指甲狀旁腺激素（PTH）作用不足引起的以低血鈣和高血磷為特徵的症候群。按病因可分為繼發性、特發性和假性甲旁減。【診斷要點】(一)臨床表現：1．低血鈣使神經肌肉應激性增加，主要表現為：初期有麻木、刺痛及蚊走感。典型病型呈手足抽搐，呈鷹爪式或助產士手形；體征有：面神經叩擊試驗、束臂試驗陽性。2．神經系統表現：可伴不安、焦慮、抑鬱、幻覺、定向失常、記憶減退等癥狀。3．外胚層組織營養不良及異常鈣化症群，如皮膚粗糙，指甲脆軟，白內障，基底節鈣化等。(二)、實驗室檢查：1低血鈣高血磷，低尿鈣。2血清甲狀旁腺激素水平降低，但假性甲狀旁腺功能減低症升高。應除外可引起血漿鈣離子過低的其他原因如腎功能不全、脂肪痢、慢性腹瀉、維生素D缺乏症等。【治療】（一）、鈣劑：急性低鈣血症搐搦發作期需要立即處理，常選10％葡萄糖酸鈣10ml稀釋後靜脈緩慢注射，如不能緩解，可在密切監測血鈣的同時繼續靜脈使用10％葡萄糖酸鈣。間歇期鈣劑治療在於維持血鈣正常，每天補充1~3g元素鈣。可選擇葡萄糖酸鈣（含元素鈣93mg/g）、乳酸鈣（含元素鈣130mg/g）、碳酸鈣（含元素鈣400mg/g）等。（二）、維生素D：除術後暫時性甲狀旁腺功能減退症外，常需同時補充維生素D。可選用維生素D2或aD3。（三）、監測血尿鈣水平，調整劑量。十九、原發性甲狀旁腺功能亢進症【診斷要點】一、臨床表現：１、高血鈣低血磷症群：並非特異表現，如胃納不振、便秘、腹脹、噁心、嘔吐；疲乏軟弱，肌肉鬆弛甚至萎縮；多尿、口渴、多飲，易發腎結石，腎功能不全，可有繼發性尿路感染；心動過緩，有時心律不齊；異位鈣化等。２、骨關節病變：廣泛的骨關節疼痛，以致活動受限；病久後漸現骨骼畸形、病理性骨折。二、實驗室檢查：１、血鈣、血磷：血鈣升高，血磷降低；２、尿鈣、尿磷：24小時尿鈣排量增多，尿磷亦增高；３、血清鹼性磷酸酶明顯升高；３、血PTH測定：升高。三、影像學檢查：１、骨骼系統：不同程度的廣泛性骨脫鈣，以腰椎，骨盆，肋骨為著。有第二指骨橈側皮質下骨膜吸收，牙糟骨板吸收等。骨折及（或）骨畸形。2．泌尿系統：主要為腎結石和腎鈣化，。3．軟組織鈣化：於膝關節和肩關節軟骨、恥骨聯合等部位較多。４．定位診斷：B超或頸部CT或同位素甲狀旁腺掃描顯示甲狀旁腺腺瘤或增生。【處理】對於有高鈣血症的癥狀和體征，或無癥狀但年齡在50歲以下，或血鈣大於3.0 mmol/L的患者應首選手術治療。部分無癥狀性甲旁亢病人如血鈣水平低於3mmol/L、腎功能正常、年齡在50歲以上者，可定期隨訪。嚴重高血鈣患者應在術前補液、速尿利尿，糾正腎功能，同時應用降鈣素（如密鈣息100~200u,每日2次皮下注射）降低血鈣，必要時血液透析治療。手術切除有腺瘤或癌腫之甲狀旁腺，增生常全面累及，則應切除三個腺體，第四隻腺體作次全切除。如手術成功，血清甲狀旁腺素、血鈣、磷在1～2天內恢復至正常範圍。術後易出現低血鈣，應及時糾正。[附] 常用內分泌功能試驗一、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）1、試驗方法：晨空腹狀態(至少8h沒有進食熱量)口服75克無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖（溶入250ml水），5分鐘內服完，記錄開始服糖時間，在服糖前和服糖後30min、1h、2h、3h采血測定血糖，也可同時測定胰島素、C肽了解胰島分泌功能。結合目前糖尿病診斷標準，可簡化為取服糖前和服糖後2小時2個點。2、正常參考值：空腹靜脈血漿葡萄糖﹤6.1mmol/L，服糖2小時靜脈血漿葡萄糖<7.8 mmol/L；3．結果分析：1）空腹血糖異常：空腹血糖 36.1mmol/L但<7.0mmol/L，同時OGTT中2h靜脈血漿葡萄糖（2hPG）<7.8mmol/L ；2）糖耐量異常：OGTT中2h靜脈血漿葡萄糖（2hPG）37.8mmol/L但<11.1mmol/L同時空腹靜脈血漿血糖 ＜7.0mmol/L；3) 糖尿病：空腹血糖37.0mmol/L和/或2hPG311.1mmol/L，兩次符合上述標準，即可診斷為糖尿病。4、注意事項：1）已經有明顯糖尿病癥狀和血糖升高患者，OGTT可加重癥狀，宜慎行。2）結果的重複性低於空腹血糖，但能發現早期糖尿病。二、胰島素低血糖興奮試驗1．試驗方法：空腹靜注常規胰島素0.1~0.2 U/公斤體重（胰島素靜注後再靜注生理鹽水適量以確保胰島素完全入血），懷疑有垂體功能低下的病人0.05U/公斤體重，肥胖、胰島素抵抗者0.15~0.3 U/公斤體重，分別在注射前、15、30、45、60、90和120分鐘對側肢體抽血查血糖、GH和皮質醇，血糖降至2.2mmol/L或有低血糖的癥狀提示低血糖誘發成功。如45分鐘仍未出現低血糖，予追加等量胰島素，重新按15、30、45、60、90和120分鐘抽血查血糖、GH和皮質醇。同步血糖儀測定血糖，及時掌握血糖情況。2．適應症：用於評價垂體GH和垂體-腎上腺皮質軸儲備功能。3．正常參考值：GH峰值>10μg/L或較基值升高5μg/L以上; 皮質醇峰值>18μg/dl。4．結果分析：GH峰值<5μg/L提示GH儲備不足（GHD），精氨酸興奮試驗或其它其它興奮試驗GH也不能被興奮則可確診GHD；皮質醇峰值<18μg/dl提示腎上腺皮質儲備功能減退。5．注意事項和影響因素：1）慎用於有癲癇和缺血性心臟病患者。明確有原發或繼發性腎上腺皮質功能減退者如需進行該實驗評價GH分泌功能，需先補充生理劑量的腎上腺皮質激素，以免出現嚴重的低血糖。2）試驗全過程對病人進行監護，非抽血側留置靜脈通路，並準備50%葡萄糖和澱粉類食品。病人出現明顯的低血糖後，及時進食同時繼續采血；嚴重低血糖者，靜脈推注50%葡萄糖糾正低血糖。4）注意排除其他應激情況和藥物對GH和皮質醇的影響。三、精氨酸興奮試驗1．試驗方法：空腹靜脈滴注精氨酸0.5g/kg體重（最高劑量30g，25%精氨酸注射液用生理鹽水稀釋為10%溶液）靜脈滴注30分鐘，滴注前和後30、60、90和120分鐘分別取血測定生長激素（GH），評價GH分泌儲備功能。2．正常參考值：精氨酸刺激GH峰值>10μg/L或較基值升高5μg/L以上。3．結果分析：GH峰值<5μg/L提示GH儲備功能不足。四、生長激素（GH）高糖抑制試驗1、試驗方法：同口服葡萄糖耐量試驗，每點采血測定血糖同步測定GH。2、正常參考值：正常人GH被抑制到1ug/L以下。3、結果分析：GH不能被抑制到1ug/L以下提示存在GH分泌過多。五、LHRH興奮試驗（P215）1．試驗方法：靜脈注射LHRH 100μg（溶於5ml生理鹽水中），分別在注射前、注射後15、30、60、90和120分鐘取血測LH和FSH。單次注射LHRH反應差，可採用每日靜注LHRH 100μg，連續3~5天 ，最後一次注射後複查。2．適應症：協助中樞性性腺功能低下（下丘腦性/垂體性）的鑒別診斷。3．正常參考值：注射後20~30分鐘出現峰值，一般LH升高3~6倍，FSH升高20%~50%。4．結果分析：主要用於鑒別下丘腦性和垂體性性腺功能減退症。如病變在下丘腦，基值不高，注射後LH能相應升高，或單次注射LHRH垂體反應差，但在LHRH靜注數日後良好興奮；如病變在垂體，基值不高，單次和多次注射LHRH後LH均不能被興奮。六、禁水加壓試驗1、試驗方法：禁水時間6~16小時不等。中等程度多尿病人的禁水試驗可以從夜間開始，重度多尿者的禁水試驗應該在白天開始，在醫生嚴密觀察下進行。試驗前測定體重、血壓、血、尿滲透壓和尿比重。禁水開始1~8h後，每小時測定體重、血壓、心率，流去和記錄每小時尿量及尿比重、送檢尿滲透壓。連續2次尿量變化不大和尿比重不變、尿滲透壓變化<30mOsm/kg . H2O判斷為「平頂期」，采血測定電解質和血滲後皮下注射垂體後葉素5U，觀察注射後每小時尿量、尿比重和尿滲透壓，連續2小時。2、適應症：用於多低比重尿（中樞性尿崩、腎性尿崩、原發性多飲）的鑒別診斷。3、結果分析：正常人禁水後尿量明顯減少，體重、血壓、血漿滲透壓變化不大，而尿滲透壓可以超過800 mOsm/kg . H2O，注射水劑加壓素後，尿滲透壓上升不超過9%。原發性多飲病人在禁飲後尿量可見減少，尿比重、尿滲透壓可上升但不能達正常人水平。注射垂體後葉素後，尿滲透壓可以繼續上升，但上升幅度<9%。完全性中樞性尿崩症患者于禁水後，尿量減少不明顯，尿比重、尿滲透壓上升不明顯，伴體重下降，血鈉和血滲升高；注射垂體後葉素後，尿量明顯減少，尿比重、尿滲透壓明顯上升，上升幅度超過50%。部分性中樞性尿崩症者，于禁飲後尿液有一定程度的濃縮，但注射AVP後尿滲透壓上升幅度至少達到10%。4、注意事項：禁水過程中出現體重下降>3%、嚴重者出現血壓下降和煩躁等表現時，應立即注射水劑加壓素，儘快終止試驗。已有高鈉血症提示存在渴感中樞受損、脫水時，不宜進行禁水試驗。七、午夜一次法小劑量地塞米松抑制試驗 P516-5181．試驗方法：試驗當天8am采血查基礎血皮質醇，午夜口服地塞米松1mg，次晨8am采血查皮質醇。2．正常參考值：次晨8am血皮質醇被抑制到5μg/dl以下。3．臨床意義：用於皮質醇增多症的篩查。如次晨血皮質醇濃度大於5μg/dl則提示血皮質醇增多症，需進一步檢查。將閾值降至2μg/dl可提高敏感性，減少漏診率，但特異性較差，需要進一步檢查。八、48h小劑量地塞米松抑制試驗P516-5181．試驗方法：口服地塞米松0.5mg q6h 或0.75mg q8h共2天，服藥前和48小時後測定血漿皮質醇。2、正常參考值：正常人血漿皮質醇被抑制至2ug/dl以下。3、臨床意義：聯合24小時尿遊離皮質醇結果，用於皮質醇增多症的確診試驗。國外報道，48小時後皮質醇>2ug/dl，診斷皮質醇增多症真陽性率高達97%，假陽性率小於1%。九、48h大劑量地塞米松抑制試驗P518-5191、試驗方法：地塞米松2 mg q6h口服48小時，觀察服藥前後血漿皮質醇和24h尿皮質醇。2、臨床意義：用於皮質醇增多症的病因鑒別診斷。血或尿皮質醇降低50%以上提示能被抑制。90%庫欣病可被抑制（抑制90%為界，特異性更高）；異位ACTH綜合征患者90%不可被抑制，10%可被抑制；腎上腺腺瘤患者不可被抑制。十、CRH興奮試驗P5191、試驗方法：CRH 1ug/kg或最大劑量100ug 生理鹽水溶解後靜脈注射，注射前和注射後每15分鐘采血測定ACTH和皮質醇，共2小時。比較基值和注射後峰值。試驗可在上午或下午進行。2、正常參考值：正常人ACTH和皮質醇升高15%~20%。3、結果分析：用於鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征。90%庫欣病患者反應增強，ACTH較基值升高50%以上，皮質醇升高20%以上；異位ACTH綜合征患者無明顯反應；鑒別兩者敏感性和特異性約90%。十一、岩下竇靜脈采血P5191、試驗方法：在放射科DSA室進行。術前簽署知情同意、備皮、查出凝血功能、準備利多卡因。先採外周血測定基礎ACTH，雙側靜脈導管留置到位後同步采外周血和左右岩下竇靜脈的血測定ACTH。比較岩下竇靜脈血和外周血ACTH比值。聯合CRH興奮試驗更佳（靜推CRH100ug前采雙側岩下竇靜脈血和外周血測定ACTH和皮質醇；靜推後2、5、15分鐘采岩下竇靜脈血和外周血測定ACTH；靜推後每15分鐘采外周血測定ACTH和皮質醇，直至2小時）。2、結果分析：用於鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征。異位ACTH綜合征比值<1.4。中心/外周ACTH比值>2，CRH刺激後的比值>3，提示柯欣病。國外報道其敏感性達97%，特異性100%。左右側岩下竇靜脈血ACTH水平差異可幫助判斷柯欣病病灶所在側。CRH刺激後外周血ACTH和皮質醇結果評價見CRH興奮試驗。十二、速尿試驗：1、試驗方法：速尿40mg肌注前和肌注後保持立位2小時，分別采血測定腎素水平。2、正常人腎素升高2~4倍。3、結果分析：原發性醛固酮增多症患者腎素無明顯升高(<2 ng/ml.h)。十三、卡托普利試驗1、試驗方法：上午9點口服卡托普利50mg，服藥前和服藥後90分鐘采血測定醛固酮。2、正常人至少降低20%，降至15 ng/dl以下。3、結果分析：原發性醛固酮增多症患者不受抑制。敏感性較強而特異性較差。十四：鈉負荷試驗：1、試驗方法：高鈉飲食（食鹽10g/天，每天尿鈉排泄超過250 mmol）3天後留24小時尿測醛固酮。2、正常人：尿醛固酮分泌受抑。3、結果分析：高於10~14 μg考慮原發性醛固酮增多症。十五、立卧位試驗：2、 試驗方法：平卧過夜晨6點取血測定醛固酮後保持立位4小時後取血測定醛固酮，同步測定血皮質醇。3、 正常人立位後血醛固酮至少較卧位升高50%。4、 結果分析：用於鑒別醛固酮瘤（APA）和特發性增生（IHA）；APA患者卧位升高而立位後隨皮質醇水平降低而降低，IHA患者立位後醛固酮水平較卧位升高。編寫者：葉紅英 鹿斌 吳晞 審校者：胡仁明
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