CSCO-BC︱王永勝教授：精準醫學時代下，乳腺外科理念的轉型變化

腫瘤瞭望：4月12日，「2018中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌年會暨北京乳腺癌高峰論壇」於在北京盛大召開。此次會議聚集了國內眾多乳腺癌大咖，共同探討乳腺癌診療熱點。《腫瘤瞭望》現場採訪了山東省腫瘤醫院王永勝教授，回顧了乳腺癌外科治療的歷史進程，介紹了 「精準醫學時代」下乳腺外科領域的理念變化。

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回顧乳腺癌外科治療的歷史進程

CSCO-BC 2018

此次CSCO-BC年會上，我受邀參加了乳腺癌精準醫學的專題討論。回顧近現代乳腺外科百餘年的發展歷程，主要經歷了「乳腺外科時代」、「外科腫瘤學時代」和「精準醫學時代」等三個階段。

單純的「乳腺外科時代」始於19世紀末Halsted 首創乳腺癌根治術；至20世紀50年代，乳腺癌外科治療經歷了「標準根治、擴大根治、改良根治」等不同處理方式。在缺醫少葯的年代裡，乳腺癌的治療主要依賴「最大限度的腫瘤切除和清掃」。

隨著乳腺癌發病機制的深入研究和放射治療技術的臨床應用，逐漸形成了化療、內分泌治療、靶向治療的藥物全身治療以及區域放療等系統治療選擇；且藥物全身治療的時機已從術後輔助治療擴大至術前新輔助治療。在有效的全身治療保障下，以及乳腺腫物穿刺、前哨淋巴結活檢等技術協助下，越來越多的早期患者可實現保留乳房的治療結局。乳腺癌進入了手術治療為主、全身治療為輔的「外科腫瘤學時代」。

在「精準醫學時代」，乳腺外科治療的局部處理需定位於系統的全身治療背景之中，形成協調有序的個性化綜合治療策略。「外科腫瘤學時代」的部分理念需作改變，如術前的初始全身治療與手術治療，以及術後的全身治療都是乳腺癌綜合治療的重要組成，不再有所謂「（新）輔助治療」等主次之分。通過有效的全身治療獲得徹底的腫瘤控制，可使乳腺癌外科處理呈「降階梯」發展，並改善患者生活質量。

2015年美國奧巴馬政府在國情咨文中率先提出啟動「精準醫學計劃」，即通過基因組學研究為癌症等疾病患者制定個體化的醫療方案。精準醫學的概念一度受到追捧，近年來又遭冷遇。而我國政府於2016年通過的《「健康中國2030」規劃綱要》，則提出加強慢病管理，全方位、全周期保障人民健康，以及推進健康醫療大數據應用等戰略要求。「健康中國」與「精準醫學」一樣體現了以人為本的醫療服務原則，且進一步豐富了「精準醫學」的內涵。我們應該積極融入這一新型醫學模式的發展改革過程。

精準醫學時代下，乳腺外科理念的變化

目前我們仍處於精準醫學時代的起步階段，乳腺癌治療領域的精準性初見端倪。如根據乳腺癌ER/PR、HER2等分子分型進行分類治療；結合患者年齡、腫瘤負荷、淋巴結狀態、Ki-67指數等高危因素進行獲益人群的篩選；以及利用手術前後CTC、ctDNA等液體活檢進行預後評估和監測隨訪，都可體現乳腺癌治療的精準性。

持續改善的全身治療策略可實現更小範圍的手術或避免沒有必要的手術切除。我們可把手握手術刀的外科醫生比喻為劍客。行走江湖的劍客有三層境界，從「手中有劍，心中無劍」，到「手中和心中皆有劍」，再到「手中無劍，心中有劍」的最高境界。對臻於至境的劍客而言，摘花飛葉皆可傷人，取首級於千里之外並不一定需要倚天屠龍劍如此強大的武器。

在分子分型診斷的指導下，乳腺癌的分類全身治療效果不斷提高，有助於改善乳腺癌手術治療等局部區域控制。如HER2陽性患者接受初始的抗HER2治療，可獲得接近80%的病理完全緩解。三陰性乳腺癌患者接受初始的全身化療，也可達到40%~50%的病理完全緩解。通過乳腺MRI等影像學指導進行原發病灶多部位穿刺，可較準確的判斷初始全身治療是否獲得病理完全緩解，從而實現保留乳房或避免腋窩淋巴結清掃等「降階梯」外科處理。

目前國際上已有相關的Ⅱ期或Ⅲ期臨床研究，通過初始全身治療達到病理完全緩解或腫瘤降期，可行單純腫物切除的保乳治療聯合全乳放療。隨著分子影像學的發展完善，未來或可通過無創的影像學檢查判斷病理緩解狀態，使乳腺癌手術、放療的範圍進一步縮小，乃至完全避免。

關於腋窩淋巴結的「減法」處理，NSABP B-32等研究已證實前哨淋巴結陰性的患者可避免腋窩淋巴結清掃。IBCSG23-01試驗則進一步提示，對於無臨床腋窩淋巴結轉移、原發腫瘤小於5cm、前哨淋巴結活檢示一個或多個淋巴結微轉移灶的早期乳腺癌患者也可避免腋窩清掃。Z0011試驗表明，對於伴有1～2枚前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者，腋窩放療可代替手術清掃。

此外，精準醫學時代也拓展了乳腺外科領域。例如內乳的前哨淋巴結活檢已重新進入外科醫生的視野。再者，近年來對於初診Ⅳ期乳腺癌患者原發灶和轉移灶，尤其是寡轉移灶的處理也有新的認識。轉移灶常發生與原發灶不同的突變，影響藥物全身治療效果。通過手術或放療等方式處理寡轉移灶，可降低腫瘤負荷、減小整體的腫瘤異質性，從而提高藥物全身治療效果，改善患者生存預後和生活質量。

專家簡介

王永勝

醫學博士，研究員，二級教授，博士研究生導師

山東省腫瘤醫院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席專家

中國抗癌協會乳腺癌專業委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會乳腺癌專家委員會常務委員

中華醫學會腫瘤學分會乳腺癌學組委員

中國醫師協會乳腺外科醫師委員會常務委員

國家衛健委乳腺癌診療規範專家組成員

GBCC（全球乳腺癌會議）國際指導專家委員會成員

（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）