【藥師之友】藥師與藥學服務：臨床藥師干預宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用的效果分析

導語：本文綜述探討臨床藥師對宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用實施干預的效果。抽取2014 年7－9 月（干預前）、2014 年10－12 月（干預後）宮腔鏡手術治療的患者病歷各250 份，對干預前後圍術期使用抗菌藥物的合理性進行回顧性分析。經干預後，抗菌藥物使用強度由47.02 DDDs/（100 人·d）降至23.30 DDDs/（100 人·d），使用率由82.40％降至57.20％，干預前後比較差異均有統計學意義（P＜0.01）；宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物用藥指征合理率由56.80％升至82.52％，用藥療程合理率由49.51％升至79.02％，干預前後比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。臨床藥師干預宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用是有效、可行的，能積極促進抗菌藥物的合理使用。

宮腔鏡手術指用宮腔鏡進行的微創手術，因其微創、直觀、準確的優點而廣泛應用於臨床，在宮腔病變的診斷與治療中佔有重要地位。但由於陰道內存在大量潛在致病菌，宮腔鏡經宮頸操作存在宮腔感染的風險，圍術期合理使用抗菌藥物具有積極的意義。目前，指導我國醫療機構圍術期抗菌藥物使用的國家標準主要包括《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《國家抗微生物治療指南》以及《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等，但均未對宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物的使用進行規範，使臨床用藥存在一定困惑。為優化抗菌藥物的使用，我院臨床藥師查閱相關資料，對宮腔鏡手術圍術期合理使用抗菌藥物進行宣教和干預，現將干預前後抗菌藥物的使用情況進行分析，探討臨床藥師在宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物合理使用中的干預效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息管理系統（HIS）抽取我院2014 年7－9 月（干預前）、2014 年10－12 月（干預後）宮腔鏡手術治療的患者病歷，各250 例，均包括宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（Transcervicalresection of polyp，TCRP）80 例、宮腔鏡宮腔粘連切除術（Transcervical resection of adhesion，TCRA）80 例、宮腔鏡下取環術（Transcervical removal of intrauterine device，TCRI）30 例、宮腔鏡子宮肌瘤切除術（Transcervical resection of myoma，TCRM）40 例、宮腔鏡子宮縱隔切除術（Transcervical resectionof septa，TCRS）20 例。入選患者術前體溫正常、血常規正常、白帶常規清潔度Ⅰ～Ⅱ度，未合併高血壓、糖尿病及其他內科疾病。干預前組患者，年齡18～38 歲，平均年齡（26.71±4.76）歲；干預後組患者，年齡17～36 歲，平均年齡（27.85±7.13）歲。兩組患者的年齡、病情及手術方式等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標

通過回顧性研究方法對500 例病例資料中抗菌藥物的使用情況進行分析，統計內容包括用藥指征、藥物選擇、用法用量、用藥時機、術中是否追加使用、用藥療程、聯合用藥、抗菌藥物使用率及使用強度等指標，對干預前後合理用藥情況進行比較。

抗菌藥物使用強度（Antibiotics use density，AUD）採用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）方法，以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD值表示。

1.3 干預方法

以中華醫學會婦科內鏡學組2012 年制定的《婦科宮腔鏡診治規範》、美國婦產科醫師學會（ACOG）2009 年發布的104號公告《婦科手術預防性抗菌藥物的應用》、加拿大婦產科醫師學會（SOGC）2012 年發布的《婦科抗菌藥物預防指南》、法國國家婦產科醫師協會（CNGOF）2013 年制定的《宮腔鏡手術併發症的預防指南》[9]以及SOGC 2014 年發布的《降低宮腔內避孕器置入時的感染風險實踐指南》等，結合我院根據循證醫學證據制定的《宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用規範》，對宮腔鏡操作預防使用抗菌藥物的指征、用藥品種、時機、療程、聯合用藥等方面進行細化規範，使醫師更具操作性。

由我院醫務科、藥劑科、院感科和檢驗科共同組成抗菌藥物合理使用管理小組，以臨床藥師為主體干預宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物的使用。臨床藥師與臨床科室主任及時溝通，探討宮腔鏡圍術期存在的不合理用藥情況，獲得科室主任的理解與支持；在臨床科室開展宮腔鏡合理應用抗菌藥物專題講座，詳細講解《宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用規範》，解答醫師疑問；深入臨床參與藥物治療，為醫師提供用藥指導，實時監護宮腔鏡手術患者，就不規範使用抗菌藥物的情況及時與醫師溝通；對宮腔鏡手術患者的出院病歷進行抗菌藥物專項點評，醫務科每月在醫院內網上通報抗菌藥物的使用率、使用強度及專項點評結果。干預結果與醫師獎金、評優、職稱晉陞掛鉤。

1.4 評價標準

宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物的使用尚無統一標準，臨床藥師查閱指南、循證醫學證據[3，6-10]及我院《宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用規範》中對不同宮腔鏡手術預防使用抗菌藥物的指征進行細化的規定（如宮腔鏡檢查術、宮腔鏡下息肉手術、宮內節育器的放置/取出不推薦使用抗菌藥物預防圍術期感染；TCRM、TCRS、TCRA、子宮輸卵管造影、輸卵管通液術是否使用抗菌藥物視患者具體情況而定；一般術前單劑量使用抗菌藥物，總療程≤24 h），以此為標準對我院宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物的使用進行干預和合理性評價。

1.5 統計學方法

採用SPSS 19.0 軟體進行統計學處理。計量資料組間比較採用t 檢驗，計數資料比較採用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率及使用強度

對宮腔鏡手術預防使用抗菌藥物進行分層管理，干預前我院宮腔鏡手術抗菌藥物使用率為82.40％，干預後TCRI基本不用抗菌藥物，抗菌藥物使用率降至57.20％；干預前AUD為47.02 DDDs/（100 人·d），干預後降至23.30 DDDs/（100 人·d），干預前後比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。干預前後圍術期抗菌藥物使用情況比較見表1。

2.2 抗菌藥物品種選擇及聯用

宮腔鏡術後感染多為陰道內寄生的潛在病原菌所致的內源性感染，主要致病菌為需氧的大腸桿菌、鏈球菌，以及厭氧的消化鏈球菌、消化球菌、脆弱類桿菌、沙眼衣原體、淋病奈瑟球菌、人體支原體、解脲支原體等。干預前後圍術期預防用抗菌藥物均以第一、二代頭孢菌素為主，表明我院經過3 年的抗菌藥物專項整治，抗菌藥物的品種選擇趨於合理。此次干預主要針對頭孢菌素類過敏的患者改用青黴素類藥品的問題，青黴素類藥品抗菌譜窄，易發生過敏反應，難以覆蓋宮腔鏡術後感染的常見菌群，不建議作為圍術期的預防用藥。臨床藥師干預後青黴素類抗菌藥物使用率由2.87％降至1.07％。另一個干預重點為抗菌藥物聯用，宮腔鏡經陰道操作可聯用硝基咪唑類覆蓋厭氧菌，但部份病例在使用頭黴素類藥品的情況下聯合硝基咪唑類藥品預防用藥。臨床藥師干預後宮腔鏡手術圍術期聯合使用抗菌藥物基本合理。干預前後抗菌藥物的品種比較見表2。

2.3 預防用藥給葯時機及療程

宮腔鏡手術圍術期給葯時機應為術前0.5～1 h，宮腔鏡手術一般歷時短，術中無需追加抗菌藥物。干預前，我院宮腔鏡手術抗菌藥物預防用藥常規在48 h 內停葯，臨床藥師對不同類別的宮腔鏡手術抗菌藥物使用療程進行細化及分層干預：手術時間≤1 h，要求術前單劑量給葯；手術時間＞1 h，建議預防用藥時間≤24 h。干預後抗菌藥物用藥療程基本符合要求，56.64％的病例在24 h 內停葯。干預前後抗菌藥物的療程比較見表3。

2.4 抗菌藥物合理使用情況

參照我院《宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用規範》，對宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用的合理性進行評價。干預後，抗菌藥物的療程明顯縮短，用藥指征的合理率從干預前的56.80％升至干預後的82.52％，療程的合理率從干預前的49.51％升至干預後的79.02％，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預前後抗菌藥物合理使用情況比較見表4。

討論

依據我國現行切口分類的抗菌藥物使用管理為基礎，中華醫學會外科學分會在《抗菌藥物在圍術期的預防應用指南》中將手術切口分為4 類：Ⅰ類（清潔）切口抗菌藥物使用應進行嚴格控制，要求抗菌藥物使用率≤30％；Ⅱ類（清潔-污染）切口與Ⅲ類（污染）切口手術有指征時預防使用抗菌藥物；Ⅳ類（污染-嚴重污染）切口手術有指征時治療性使用抗菌藥物。而宮腔鏡手術切口分類存在分歧，無切口、零切口、Ⅰ類切口、Ⅱ類切口均有，難以套用相關指南對其圍術期抗菌藥物的使用進行規範管理。我院對此類手術抗菌藥物管理無據可依，導致抗菌藥物不合理使用現象普遍，圍術期抗菌藥物使用率、AUD、不合理用藥率較高。臨床藥師在抗菌藥物用藥干預方面積累了豐富的經驗，在圍術期合理用藥中起到了一定效果，但臨床藥師干預宮腔鏡手術合理用藥方面的研究較為少見。

鑒於抗菌藥物管理及合理用藥的迫切要求，筆者查閱國內外指南及循證醫學證據，對指南中涉及宮腔鏡手術抗菌藥物使用情況進行歸納與總結，但國內外對抗菌藥物的使用意見尚不統一。《婦科宮腔鏡診治規範》提及宮腔鏡術後酌情使用抗菌藥物預防感染，但未詳細闡述。國外的指南對抗菌藥物使用的意見基本一致，ACOG 的《婦科手術預防性抗菌藥物的應用》[5] 認為，宮腔鏡手術（包括TCRM、TCRP、TCRS、TCRA、子宮內膜活檢）、宮內節育器的放置/取出、子宮輸卵管造影、輸卵管通液術、診斷性刮宮等操作可能損傷宮頸內口，

使陰道和宮頸的微生物在子宮內膜和輸卵管種植，但術後感染很少發生，且常傾向於發生在有盆腔感染病史或手術時發現既往有盆腔炎的患者中，如輸卵管積水。因此，普通宮腔鏡操作不推薦預防使用抗菌藥物，對於有盆腔炎病史或在手術中發現有輸卵管損傷史的患者應考慮使用抗菌藥物。SOGC的《婦科抗菌藥物預防指南》[6]中指出，單純的宮腔鏡檢查術無需預防使用抗菌藥物（證據級別ⅡD），安環術不推薦使用抗菌藥物（證據級別ⅢE）。CNGOF的《宮腔鏡手術併發症的預防-臨床實踐指南》的意見為，診斷性宮腔鏡檢查或手術前、中、後均不建議採取抗菌藥物預防（證據級別B級）。SOGC的《降低宮腔內避孕器置入時的感染風險》[8]指南中指出，宮腔內置入避孕器前不推薦常規預防使用抗菌藥物，但可被用於明確有高風險的情況（證據級別ⅠC）。綜合國內外的循證醫學證據及我院的實際情況制定的《宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用規範》對不同的宮腔鏡操作抗菌藥物的使用指征進行細化：宮腔鏡檢查術、單純的取/放環術及宮內膜/息肉手術不推薦抗菌藥物預防圍術期感染；其他的宮腔鏡手術視患者的具體情況而定；對既往有盆腔炎病史或輸卵管病史的患者可考慮使用抗菌藥物。通過不同宮腔操作的抗菌藥物使用分層管理，其使用率和AUD逐漸下降。

臨床藥師以《宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物使用規範》為標準進行藥學干預，醫師表示能有效促進抗菌藥物的合理使用，但對TCRA的抗菌藥物使用提出異議。宮腔粘連常因宮內既往感染所致，TCRA使用抗菌藥物可以治療及預防手術操作引起的粘連。為了消除醫師和患者的顧慮，規範TCRA抗菌藥物的使用，臨床藥師積極查找循證證據，CNGOF指南指出，尚無任何比較性數據證明抗菌藥物對術前/後粘連有預防作用。鑒於宮腔鏡操作不當容易導致宮內感染，臨床藥師引入宮腔粘連的MARCH分類[15]進行分層管理：MARCH分類為輕度粘連的患者不推薦使用抗菌藥物；中/重度粘連的患者行TCRA可以使用抗菌藥物，但應在24 h 內停葯。同時，醫師手術操作必須精細、器械消毒必須嚴格，而不是依靠抗菌藥物來預防術後粘連。安全、有效、經濟是合理用藥的核心，臨床藥師通過採取積極的藥學干預措施，規範宮腔鏡手術圍術期抗菌藥物的合理使用，減少耐葯菌株的產生和藥品不良反應的發生，減輕患者的經濟負擔，體現了藥學干預的可行性和有效性。臨床藥師應充分發揮專業技能和主觀能動性，在合理用藥工作中進一步發揮自己的作用。

參考文獻（略）

來源：《中國藥房》雜誌2016年第27卷第5期