變法實踐錄(續五)

變法實踐錄(續五) 10　滋水涵木　　用滋養腎陰以涵濡肝陰、充養肝血的治法，稱之為滋水涵木法。五行中腎為癸水，藏精；肝為乙木，藏血。腎為母，肝為子，母能生子，水能生木。這是說，腎水源源不斷地濡養肝木，以遂其生髮之氣。反之，肝的疏泄功能，又能助長腎水的再生。這一相互資生的關係，稱之為「相生」，術語上也稱「乙癸同源」、「精血同源」、「肝腎同源」。如上所述，肝腎兩臟生理上相互資生，在病理上則彼此影響。例如腎陰耗損，可以導致肝陰虧虛；進而子盜母氣，肝汲腎陰以自救，由此腎陰益耗，成為肝腎同病。治法方面，李中梓在《醫宗必讀C水火陰陽論》中指出：「補腎即所以補肝」，用滋水涵木法最為恰當。此法一般用於下虛上盛，肝風上擾，肝陽上亢疾患，有頭暈、目眩而乾澀，甚則頭目脹痛，面赤，耳鳴，易怒，心悸，寐少夢多，口苦，腰酸膝軟，小便黃赤，大便乾結，脈浮數，舌偏紅、少苔或苔薄等見症。高血壓及甲亢患者常見此證型，可採取滋水涵木、熄風潛陽法，用左歸飲合天麻鉤藤湯出入，或杞菊地黃湯增損。　　〔例1〕鄒某某，女，33歲。1996年11月30日診：結縭之初，十六月間半產者三，陰血未病先耗。爾後三載未孕。客春大產，乳少幾近於無。今夏月汛於產後初潮，迄今閉經五月。據云大產後始則頭目眩暈，心悸怔忡，寐少夢多，常汗出，心窩之分尤多；繼之急躁易怒，不時火升，雖嚴冬仍喜清惡溫，兩手指震顫，消谷善飢，雖胃納迭增，卻又飲食不為肌膚，形體羸瘦，兩頸側輕度腫大，大便溏薄。脈細數，舌紅、苔薄黃。眩暈與癭氣兩疾並見，擬養心、潤肝、滋腎、濡胃以治其本，苦寒瀉火、熄風、化痰、潛陽以理其標，仿杞菊地黃合程鍾齡氏消瘰丸意。處方：熟地黃(砂仁3g拌)、生地黃、懷山藥、朱茯苓各15g，山萸肉、甘枸杞、黑玄參、天門冬、麥門冬、杭菊花、夏枯草、大貝母各10g，生龍牡各30g，川雅連3g。7劑。12月8日複診：前仿滋水涵木之意立方，葯證相對，因得頭目漸清，火升之勢亦減，虛汗已斂過半，惟仍少寐，心悸，指顫，頸腫。證經一載於茲，已成纏綿之候，守方為是。前方去川連，加九節菖蒲10g。續服7劑。以後加用過天麻、鉤藤、膽星等熄風祛痰葯，但滋水涵木大法未變。服藥調理至翌年2月上旬，除頸側稍腫，手指略顫外，它無所苦。仍守前意立方，以丸代煎方，並囑調整心理，以冀復原。　　分析：本例患者於1996年9月赴南京軍區總醫院專家門診查治，診斷為甲亢，經治後病情一度好轉。未幾因惱怒而複發，轉求治於余。考慮到甲亢一證，相似於中醫的癭氣。《諸病源候論.癭候》認為此病的主因之一為情志所傷，所謂「癭者，由憂恚氣結所生」。《聖濟總錄》與《三因方》中記載的「氣癭」更貼近甲亢。綜觀鄒姓患者諸見症，實由陰虛陽亢，火旺風動而起。例如眩暈、指顫，是乃肝風內動，所謂「諸風掉眩，皆屬於肝」。它若易怒、火升、心悸、少寐、消谷善飢等，又是陰虛火旺之象。至於肝風之所以妄動，肝、心、胃三臟腑之所以火旺，實來自腎水虧耗，肝陰不足。因而論治之計，首當滋水涵木，此從因論治，不治之治，亦治本之計。同時佐以熄風潛陽、瀉火祛痰，以標本兼顧。　　〔例2〕馮某某，男，65歲。1998年3月27日診：曩者案牘勞心，心腎不交，以致寤不成寐者四十春秋。近月余來雖神情疲憊而竟通宵不眠，心悸，頭暈目眩，如坐舟車，(血壓25.6/15.4kPa)，加之新增頭痛，其勢如掣，且脹，甚於前額、後腦及左顳之分，清晨尤劇，時而火升，口乾且苦，耳若蟬鳴，肢體麻木，腰膂酸痹。脈弦數，剛勁搏指，舌紅苔凈。肝腎不足於下，風陽獨亢於上也。證屬重候，勢有類中之虞，擬填下清上，仿左歸飲合天麻鉤藤飲增損。熟地黃(砂仁3g拌)、石決明、川杜仲、懷山藥、朱茯苓、朱茯神各15g，山萸肉、甘枸杞、生山梔、嫩鉤藤、夜交藤各10g，明天麻6g。5劑。4月1日複診：服前方尚合病機，頭痛已定，口苦亦減，眩暈十去其四(血壓22.7/13.9kPa)，惟仍耳鳴肢麻，再參鎮陰潛陽、清除痰熱之品。前方去杜仲、山藥，加煅磁石(杵碎，先煎半小時)30g，陳膽星3g。5劑。另用淡竹瀝10支，早晚各服1支。三診時症情穩定，守二診方，加紫丹參10g。5劑。四診後癥狀日趨緩解(血壓22.4/14.1～19.5/12.5kPa)，仍宗原法原方，加紅花、龜鹿二仙膠製成丸劑，作長期調理。　　分析：脈象弦勁搏指，提示有高血壓病可能。這一脈象特點，似可作為診斷的主要參考。本例初診主訴為：已患40年神經官能症，最近因瑣事急躁，以致失眠、頭暈痛較以往嚴重，擬改服中藥。待余診得上述脈象，又為其測血壓而始發現其血壓升高。高血壓病類似中醫的眩暈證。至於病因，《素問.至真要大論》早已指出：「諸風掉眩，皆屬於肝」。《臨證指南醫案.眩暈門》華岫雲按語中說：「此證之原，本之肝風」。至於《丹溪心法》所說的「眩運乃中風之漸」，乃從臨床觀察得出的疾病發展的資料總結，雖時至今日，仍不失其指導意義。本例兼患不寐與眩暈。不寐乃痼疾，眩暈頭痛屬卒病。先治卒病，乃仲聖明訓，所謂急則治其標，因而應先治眩暈，後治不寐。據證而論，本例眩暈之病機，當為肝腎陰傷，風陽上擾。此證虛中夾實，虛為本而實為標，論治之計，當主用滋養肝腎以治本，佐用潛陽降火以治標。尤在涇氏曾於《靜香樓醫案》中告誡後來者云：「欲陽之降，必滋其陰，徒恃清涼無益也」。此說甚是。故初診採用左歸飲合天麻鉤藤飲。複診時因肢體麻木未減，遵《張氏醫通.麻木》門關於「麻則屬痰屬虛，木則全屬濕疾死血」的指示，加膽星、竹瀝以清痰熱。三診起再加丹參、紅花，活血化瘀，循序漸進，使病情在短期內好轉並穩定。11　培土製水　　本法是用補脾氣、溫中陽的方葯，以制因脾腎陽虛導致水液泛濫而形成水腫的一種治法。它適用於慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭等疾患脾腎陽虛、氣陰兩傷而致水腫明顯及蛋白尿持續增高不退者。《諸病源候論.水腫病諸候》云：「水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲入皮膚，流遍四肢，所以通身腫也」。又說：「腎者主水，脾胃俱主土，土性克水」。這是巢元方氏對形成水腫的病理機制及脾腎兩臟相剋關係的闡述。至於出現蛋白尿的原因有二，一為腎虛封藏失職，腎氣不攝而精微外滲；二為脾虛不能升清，谷氣下流，精微下泄。即《內經》所謂「中氣不足，溲便為之變」也。為此，處理腎炎水腫及蛋白尿患者，在重視治腎而療效不理想時，轉以治脾或脾腎雙調，往往事半功倍。關於辨證上的注意點，一般有如下幾個方面：①土不制水的明顯浮腫與面色F049白並見；②神情疲憊，胃呆少納，大便不實；③畏寒怯冷，四末欠溫；④脈沉細無力，舌淡胖嫩、舌畔有齒痕，苔白。培土製水法的選方，可根據證情而定，如水腫而脘腹脹滿，舌苔厚膩者用實脾飲；水腫而不飢少納，神疲乏力，大便溏薄者，用參苓白朮散；周身水腫，小便不利者，用春澤湯或防己茯苓湯；水腫而四末清冷，腹痛便溏清稀，或完谷不化者，用附子理中湯；水腫而倦怠短氣，腰酸膝軟，舌正紅或偏紅、少苔者，用參芪地黃湯。　　〔例1〕譚某某，男，26歲。1982年2月28日診：患慢性腎炎已近2年，因全身浮腫伴腹水第3次住院治療。實驗室檢查：尿蛋白，白細胞3～5，紅細胞1～3，顆粒管型0～1，血漿總蛋白42g/L，白蛋白27g/L，球蛋白15g/L，診斷為腎病綜合征。經用強的松、環磷醯胺、雙氫克尿噻等治療2周，病情仍不穩定。診見面色F049白，神情疲憊，語聲低弱，周身浮腫，按之沒指，腹笱脹大如鼓(腹圍88cm)，胃呆少納，呼吸不利似喘，腰府酸楚，四末欠溫，小便量少，大便溏薄。脈沉弱，舌淡、苔白膩。證成脾腎兩傷，勢有水溢高原而致喘促之變。擬健脾溫陽以治本，散水滲濕以治標，仿實脾飲合防己茯苓湯出入。處方：生黃芪、赤茯苓各30g，冬白朮20g，漢防己15g，豬苓、大腹皮、白商陸各10g，川桂枝、廣木香各6g，淡附片、川厚朴各5g，炙甘草、生麻黃各3g。3劑。另500g重鮮鯉魚1條，赤小豆100g，姜、蔥各10g，煨熟，1日內服完，連續服3日。3月3日複診：前投培土製水之劑，雖未見汗出而尿量大增，面浮已消，肢腫亦減什四，尤可喜者，腹脹銳減(腹圍79cm)，胃納迭增，呼吸亦暢，中氣漸復，邪水日消，葯既應手，理宜再進。袁詩有云：「莫嫌海角天涯遠，但肯搖鞭有到時」。前方去麻黃，加生薑皮1g。5劑。續服鯉魚赤豆湯3日。此後症情日有起色，三診時已下床活動，先後加用過五倍子、党參、山藥、益母草、濟生腎氣丸等。至3月18日，水腫已全消(腹圍68cm)。實驗室檢查：尿蛋白＋，白細胞0～2，血漿總蛋白61g/L，遂出院。西藥僅用維持量強的松，中藥仍宗前意製成丸劑常服。　　分析：本例患腎病綜合征2年，水腫反覆出現，尿蛋白一直在～之間，往昔治療除以西藥為主外，亦常服六味地黃丸、金匱腎氣丸等中成藥，療效並不理想。此次住院2周後加服中藥，病情明顯好轉。當時考慮，中醫雖無慢性腎炎病名，但歷來治水腫者，均從肺脾腎三臟著手。憑證而論，本例當屬脾氣虧虛，中陽不振，由此水濕不行，外泛為腫，內停作脹。以往雖曾服六味、腎氣之屬，然治腎不及脾，只辨病，未辨證，故不效。周慎齋云：「諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。何以言之?脾胃一虛，四臟皆無生氣，故疾病日久矣。萬物從土而生，亦從土而歸，補腎不若補脾，此之謂也」。此言甚是。《景岳全書.腫脹.述古》條云：「水腫本因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參術補脾，使脾氣得實，則健運而水自行」。基此，健脾補氣為第一要務。由於本例虛中夾實，法當清補兼施，方選實脾飲合防己茯苓湯出入。本處方方義有四：①自始至終重用黃芪、白朮、及三、四診加党參、山藥，其目的在於培土以制水；②方中用桂枝、附片，既寓「益火之源，以消陰翳」之意，更有「補必兼溫」，藉以最大限度發揮芪、術、參補脾功效之含義；③實脾飲中原有厚朴、木香和大腹皮，意在行氣以祛水，正如張景岳氏所說的那樣：「水氣本為同類，故治水者當兼理氣，蓋氣化水自化也」；④《金匱.水氣病》篇指出：「諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈」，本例通身浮腫，並有喘勢，此刻須防水溢高原，且腹笱脹大如鼓，理應採用「開鬼門，潔凈府，去宛陳F351」諸治法，因而一則加辛散外透的生麻黃以發越水氣，再則用防己、赤茯苓、豬苓以滲濕利水，三則用白商陸以逐水消腫。全方瀉水與補脾兼施，理氣與利濕同進，上、中、下並舉，水腫得以較快消退。　　〔例2〕顏某某，男，13歲。1995年6月3日診：8歲時患慢性腎炎，治療半年多痊癒。1994年1月複發，經南京軍區總醫院診斷為腎病綜合征，住院40多天好轉出院，繼續門診治療。後因水腫反覆發作，於1995年4月赴上海市新華醫院治療3周，水腫消失，腎功能亦恢復，尿蛋白＋，遂給葯囑回家調理。近半個月來，水腫又日漸增加。診見面黃且浮，四肢悉腫，下肢按之沒指，倦怠乏力，胃呆少納，食後脘腹脹滿，口渴欲飲，掌心灼熱，腰府酸痛。脈沉細，舌正紅、舌畔有齒痕、苔薄。實驗室檢查：尿蛋白，白細胞＋，紅細胞1～3，顆粒管型少許，尿蛋白定量6.2g/d。證屬脾腎同病，氣陰兩傷，治頗棘手，始予參芪地黃湯合五皮飲出入。處方：潞党參、生黃芪、懷山藥、茯苓皮各10g，熟地黃(砂仁2g拌)12g，山萸肉、建澤瀉、上廣皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮各6g。5劑。另螻蛄10條，焙乾研極細末，分為10包，早晚各服1包，米湯過口。6月8日複診：肢腫雖三消其一，惟仍神疲乏力，脘腹依舊脹滿而納少，還是中氣有虧，加之氣滯濕阻使然耳。再為消補兼施，前方去澤瀉、桑白皮，加廣木香3g，川厚朴(炒)2g，五倍子10g，原方中党參、黃芪量均加至15g。5劑。6月13日三診：前議體虛證實，予扶正祛邪之劑，肢腫十去其七，腹脹亦消過半，仍用複診方續服。5劑。6月18日四診：日前薄暮入浴時汗出冒風，以致鼻塞咽痛，略咳，肢腫又起，且增面浮，再參疏風之品。處方：生黃芪20g，冬白朮、光杏仁(杵)、大腹皮、桑白皮各6g，凈連翹、赤茯苓、白茯苓各10g，關防風、凈蟬衣各3g，生麻黃2g，生薑皮1g。3劑。五診時浮腫迅速消退，仍服6月8日複診方。5劑。至6月26日六診：日晡時下肢稍腫，腹脹全消，胃納迭增，神情日振。實驗室檢查：尿蛋白痕迹，白細胞0～2，尿蛋白定量1.65g/d。改用丸劑緩圖。處方：生黃芪150g，潞党參、雲茯苓、五倍子、熟地黃(砂仁2g拌)、益母草各100g，冬白朮、大芡實、金櫻子、懷山藥、山萸肉各60g，關防風、凈蟬衣、廣木香各30g，生麻黃20g，紫河車1具。上藥共研極細末，水泛為丸，如梧桐子大。每日3次，每次5g。此後未再出現浮腫，亦無不適。8月17日尿常規報告蛋白微量，遂復學。　 分析：本例初診遵《素問.至真要大論》「諸濕腫滿，皆屬於脾」及《素問.逆調論》「腎者水臟，主津液」的指示，予健脾氣，滋腎陰，以皮行皮，扶正祛邪之劑，復參螻蛄逐水，初獲小效。複診時增加參、芪用量，復入木香、厚朴行氣，果然正勝邪卻，氣行水行。此時不特腫脹已減過半，而尿常規檢查蛋白亦僅剩＋。後因沐浴不慎冒風，以致外邪從皮毛而入，循經入肺，於是肺竅鬱閉，肺氣失宣，一則鼻塞而咳，再則不能通調水道而水腫又起。四診時以急則治標為原則，改弦易轍，從肺經著手，用玉屏風散益脾肺之氣以固表，麻黃連翹赤小豆湯增損以宣肺疏表，越三日水腫即消。余治腎炎因外感而水腫複發者，每以黃芪配麻黃為對葯，前者益肺氣，後者宣肺氣，補散兼施，取效甚捷。旋即仍用前此治本用方，旬日後癥狀及實驗室檢查均大有進步，說明培土製水法治療慢性腎炎水腫，是可取的。待病情穩定後，再從調肺、健脾、滋腎三方面著手，集玉屏風散、水陸二仙丹、六味地黃丸於一方，復參入血肉有情之品紫河車，以添精、補氣、益血。製成丸劑，意在鞏固療效。
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