絕經治療,該怎麼選擇激素藥物?
絕經綜合征(絕經激素治療,該出手時就出手)和早髮型卵巢功能不全(卵巢:人還未老,她已垂暮),甚至是卵巢早衰者,都是因為各種原因導致卵巢功能衰退,不能產生足夠的雌激素和孕激素。
所以,治療上,我們首選的就是補充適量的雌孕激素(絕經激素治療,MHT)。然而,如何針對個體選擇合適的藥物和劑量,很多人還有點迷糊,恩哥在這裡給大家簡單歸納一下。
適用人群
不論是絕經綜合征還是早髮型卵巢功能不全的病人,一般伴有這三大類癥狀:潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀;陰道乾燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀;低骨量及骨質疏鬆。
這三大類癥狀有一類就足夠,不需要全部滿足才給用。雌孕激素治療,已經被證實能夠有效緩解這些癥狀。
禁用人群
有適應症,對應地必然有禁忌症,簡單地說,如果雌激素或者孕激素會加重病情,或者引發一些嚴重後果的情況,就不能用。
已知或可疑妊娠;原因不明的陰道出血;已知或可疑患有乳腺癌;已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤;患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個月內);嚴重的肝、腎功能障礙;血卟啉症、耳硬化症;已知患有腦膜瘤(禁用孕激素)。
慎用情況
這些人不是不能用激素,而是要慎重對待。經過我們的仔細評估之後,利大於弊的可以考慮使用,使用過程要嚴密監測,根據病情變化情況,選擇繼續或者終止治療。
子宮肌瘤、內異症、子宮內膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血症、系統性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。
激素治療要遵循的七大原則
1 絕經的「窗口期」開始使用
通俗一點講,絕經綜合征的激素治療,要麼不用,要用請儘早使用。也就是說,在月經周期剛出現紊亂,伴有潮熱盜汗等癥狀的時候,就可以用激素了,可以讓機體一直處於有雌激素保護的狀態中。
如果用時間來限定的話,要在60歲之內,或者絕經10年之內。超出這個範圍再用,反而增9加心腦血管事件的風險。
而對於早髮型卵巢功能不全的病人,沒有這個限定,因為都是年輕人的毛病啊。
2 使用最低有效劑量
我們知道任何藥物都存在一些不良反應,所以,能用低劑量,就不要高劑量。一般情況下劑量越低,副作用就越小。但是要保證有效果才行,不然還不如不用。
對於激素,我們可以根據情況,從常規劑量或者更低一點的劑量,先開始治療。如果有效,就保持現有劑量,或者再慢慢減掉一點,找到一個平衡點:有效且是最低劑量。
3 個體化原則
雖說激素治療有指南需要遵守,但是我們還要根據每個病人的具體情況,對藥物做出選擇。
50歲以下,或者50歲以上但還想有月經一樣的出血,那麼就選擇序貫的方案;如果不想月經樣出血,就用連續聯合方案。
圍絕經早期,僅月經周期紊亂,經量尚好的時候,絕經癥狀不明顯,可以只使用孕激素,不用雌激素。
只有陰道乾澀、尿路刺激等泌尿生殖道癥狀的,僅會陰或陰道局部塗抹雌激素軟膏就可以了。
如果血栓風險較大者,雌激素可以選擇經皮吸收的劑型,比如類似膏藥的雌激素皮貼或者雌激素凝膠。
4 使用天然的或接近天然的激素
這個很好理解,越是天然的,不良反應越少啊。所以雌激素我們要選擇天然的,包括戊酸雌二醇(補佳樂)或者17β雌二醇(目前沒有單一成分的藥片),孕激素要選擇天然的黃體酮,或者接近天然的地屈孕酮。
有研究提示,使用人工合成的孕激素,會輕度增加患乳腺癌的風險。而天然的或接近天然的孕激素,可能沒有這方面的問題。
5 有子宮的一定要用孕激素
如果不用孕激素,雌激素不停刺激子宮內膜,很多人最後會得子宮內膜癌。所以有子宮的病人,一定要用孕激素,它可以抑制內膜過度增生,不增加內膜癌風險。
而且,孕激素要用夠量,每個周期至少使用12-14天,才有抑制內膜過度增生的作用。
已經切除子宮的病人,可以單用雌激素或者替勃龍。
6 使用期限沒有限定
激素補充治療最長可以用多久?目前的指南沒有對這個做出限定,也就是說,只要每年評估沒有出現新的禁忌症,你可以一直使用激素。
年輕的早髮型卵巢功能不全病人,至少要用到平均的絕經年齡,大概50歲左右,之後還用不用,再評估。
但是,很多研究提示,使用超過5年,乳腺癌和卵巢癌的風險有極輕度增加,所以需要評估這方面的風險。
7 能用一個藥片解決的就不用兩片
如果有子宮的病人,需要聯合雌激素和孕激素,尤其是要月經樣出血的,需要搭配序貫的吃法,剛開始的幾個周期,很多病人容易忘記,吃錯藥。
所以,為了病人方便,我一般會首選複合的藥片,也就是說,只要每天一片,而且它已經按照需求搭配好雌孕激素了。
殺手鐧
最後,恩哥亮出殺手鐧,我們來看看臨床上常用有哪些口服的複合製劑。
強調一下:雖然藥物有好多種類,但是所有這些藥片治療三大類癥狀方面的效果都差不多。差異只是存在於是否有額外好處或者不良反應方面。
克齡蒙的孕激素成分是環丙孕酮(人工合成的),有降雄激素的功效(可能影響性功能)。
其中最接近天然的是芬嗎通,它由1mg或2mg的17β雌二醇配伍地屈孕酮。由於是天然的成分,不抑制排卵,有人吃著吃著,居然懷孕了。所以吃芬嗎通期間需要做好避孕措施。
安今益是17β雌二醇配伍屈螺酮,後者有排水的功能,因此不會增重,對血壓影響小。
而利維愛(替勃龍)雖然是單一成分,但是在體內可以轉化為雌激素、孕激素和雄激素的成分,所以不管有無子宮都可以只吃替勃龍,而且它還有改善性功能的作用,這對圍絕經期的女性來說,是多麼大的福音啊。
前面兩種葯吃了還是會來月經,後兩種不會了。
還有一些醫院沒有這些複合的製劑,那麼也簡單,按照這些複合配方,選用補佳樂和黃體酮或地屈孕酮,按規定時間吃就可以了。其實,你會發現,複合製劑可能比兩個葯另外搭配更便宜一點。
按照指南,遵循幾大原則,你會發現,選擇激素,沒有那麼複雜。
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