心力衰竭患者的心率管理及用藥原則

心力衰竭是各種病因所致心臟病的終末階段，死亡率高，預後差，始終是國內外醫療研究的重點。心率的變化是心力衰竭發生和死亡的重要預測因子之一，心率的管理對於心力衰竭的治療而言至關重要。

CHARM研究事後分析（ 2012 ）： 60bpm為最佳心率靜息心率水平與心力衰竭預後顯著相關。超過50%的慢性心衰患者靜息HR≥70 bpm。

心力衰竭的心率管理

慢性心衰合併竇性心律治療

慢性心衰合併持續性心房顫動的治療

慢性心衰合併室性心律失常的治療

慢性心衰合併心動過緩和房室阻滯的治療

控制心率的藥物

β受體阻滯劑

地高辛

伊伐布雷定

非二氫吡啶類鈣拮抗劑

胺碘酮

β受體阻滯劑，改善心功能，促使心肌重構延緩或逆轉

所有慢性HF-REF，病情相對穩定，以及結構性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌症或不能耐受。

長期應用(>3個月時)可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。

CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS分別應用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/β2、α1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險分別降低34%、34%和35%，同時降低心衰再住院率28%～36%。β受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率4l%～44%。

中國心衰指南2014：慢性收縮性心衰處理流程

如果房顫持續時間超過48 h，在節律控制前應予抗凝，或行食道超聲檢查除外，心房內血栓之後才能復律。

胺碘酮是唯一可應用於HF-REF患者轉復房顫心律的抗心律失常葯。

小結

靜息心率與生命密切相關，是心血管疾病發生和死亡的重要預測因子之一。

病理性心率增快是心血管病死亡率增加的獨立危險因素，心率是反映交感激神經激活的窗口，已經成為慢性心衰治療的新靶點。

房顫和充血性心衰（AF-CHF）研究中，心率控制策略與節律控制策略預後相似。

心衰患者特別是有LVEF降低的患者，室性心律失常是常見的，預後較差，尋找並糾正潛在的加重及誘發因素，推薦用胺碘酮，必要時植入ICD，治療目標是改善生存率。

慢性心衰合併心動過緩和房室阻滯植入常規起搏器之前，應考慮是否存在植入ICD、CRT或CRT-D 的適應徵。

作者：張浩，博士，副主任醫師、副教授