「SCC2018」馬長生：房顫的強化管理與預防

06-13

心房顫動（房顫）被稱為「21世紀的心血管流行病」，在全球的發病率不斷升高，房顫綜合管理迫在眉睫，房顫預防也一直沒有得到足夠的重視。近日，在2018中國醫師協會心血管內科醫師年會暨2018中國南方國際心血管病學術會議期間，首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授基於臨床研究數據和指南推薦，發表了「房顫的強化管理與預防」主題演講。

馬長生教授進行學術報告

抗凝治療，現狀堪憂

1. 華法林應用，不容樂觀

根據美國醫保資料庫為期15年（1992~2007年）的數據分析，在美國華法林應用率顯著提高，同時伴缺血性卒中發生率逐年下降，而未顯著增加出血性卒中。然而，應用華法林應控制國際標準化比值（INR）達標，INR控制不佳則導致卒中風險升高。

資料顯示，西歐地區INR達標率為67%，而中國僅為36%。研究表明，30%的房顫患者接受華法林治療1年內停葯，並且華法林停葯率逐年增高。

中國房顫註冊研究（CHINA-AF）分析了我國房顫患者華法林的停葯情況，納入2011~2014年間1461例新處方華法林的房顫患者，平均隨訪426天。結果顯示，2年內華法林停葯率高達57.6%。

基於上述資料，馬長生教授指出，房顫抗凝治療中華法林依然是主力軍，應用時應保證INR達標，且有良好的依從性。

2. 新型口服抗凝葯（NOACs），方興未艾

2016年ESC/EACTS房顫管理指南建議，房顫初始抗凝治療優先推薦新型口服抗凝葯（NOACs）（I，A）；同時，不單純使用抗血小板藥物預防卒中（III，B）。

近年來，隨著臨床試驗結果不斷積累，房顫患者應用NOACs的循證醫學證據越來越充分。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE及ENGAGE AF-TIMI 48四項隨機對照試驗證實了NOACs預防房顫卒中的安全性和有效性。研究證實，NOACs可使房顫患者的卒中或血栓栓塞風險降低19%，顱內出血風險降低50%。

亞洲人應用NOACs是否更為安全有效？一項薈萃分析顯示，與非亞洲人相比，亞洲人使用NOACs後卒中/栓塞、大出血風險降低。馬長生教授指出，對於這一問題，目前還不能武斷地得出結論，還需要更嚴謹的隨機對照試驗驗證。

3. 抗凝治療，不同地區及醫院差別大

NCDR PINNACLE註冊研究反映出美國房顫患者抗凝治療的趨勢。研究納入65.5萬例（CHA₂DS₂-VASc＞1分）房顫患者，2008年~2014年間，美國房顫患者的整體抗凝治療比例提高，但華法林應用率明顯降低，NOACs應用率顯著升高。

反映2011~2014年真實世界房顫抗凝治療現狀的GLORIA-AF II期註冊研究（15092例）顯示，歐洲口服抗凝葯應用率高達90.1%（華法林37.8%，NOACs 52.3%），而亞洲僅為55.2%（華法林27.5%，NOACs 27.7%），低於歐洲、北美、拉美及非洲/中東地區。

CHINA-AF研究反映了我國房顫治療現狀。兩年前的數據顯示，在CHA₂DS₂-VASc≥2分的房顫患者中，華法林應用率為36%，NOACs應用率僅為0.5%。然而，隨著達比加群、利伐沙班等NOACs醫保報銷政策的出台，我國抗凝治療率將大幅提升。

另外，CHINA-AF研究顯示，我國不同醫院抗凝治療率差異大。總的來講，與非三級醫院相比，三級醫院抗凝治療率較高（圖1）。2011年8月至2014年8月的數據顯示，不同時間橫斷面的房顫患者抗凝治療率逐步提高（圖2）。

圖1. 三級醫院的抗凝治療率高於非三級醫院。

圖2. 中國房顫抗凝治療變化趨勢。

4. 左心耳封堵，還需更多證據支持

對於房顫患者而言，除抗凝治療外，還應關注左心耳封堵治療。相關數據顯示，房顫抗凝治療的停葯率高，約25%房顫患者因藥物不良反應（如出血、消化道不良反應、皮膚過敏等）而不能堅持長期用藥（表1）。

表1. 房顫抗凝治療停葯率高

對於抗凝禁忌的非瓣膜性房顫患者，預防卒中的另一種選擇是左心耳封堵。研究表明，約90%非瓣膜性房顫患者的卒中是由左心耳內血栓導致。因此，近年來，左心耳封堵術預防房顫患者血栓栓塞，尤其是預防卒中，引起了廣泛關注。

目前指南對左心耳封堵的推薦見表2，可以看出，指南對左心耳封堵的推薦較為中性，未來還需更多循證證據支持。

表2. 左心耳干預治療預防卒中指南推薦

導管消融，治療「利器」

多項研究表明，導管消融術可降低房顫患者的卒中發生率、住院率及死亡率。同時，導管消融術可改善心衰合併房顫患者的心功能和預後。歐美指南對房顫導管消融治療的推薦見表3。

表3. 歐美指南對房顫導管消融治療的推薦

房顫導管消融術後能否停用抗凝葯？2012年HRS/EHRA/ECAS房顫導管和外科消融專家共識不建議CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc評分≥2分患者術後停止抗凝。2014年AHA/ACC/HRS房顫管理指南不推薦單純以避免抗凝治療為目的行導管消融以維持竇性心律（Ⅲ，C）。2016年ESC房顫管理指南指出，對於卒中高危患者，即使導管消融術後維持竇性心律，仍應接受口服抗凝葯治療（IIa，C）。

綜合管理，重中之重

房顫的治療要強調綜合管理，2016年ESC房顫管理指南建議如表4。

表4. 2016年ESC房顫管理指南建議綜合管理

RACE 3研究表明，早期持續性房顫合併心衰的患者，上游危險因素的干預治療對提高竇性心律的維持率有效且可行。美國醫保資料庫1999~2013年間數據分析顯示，房顫住院患者增加，但住院死亡率、30天死亡率及1年死亡率在逐漸下降，表明房顫的管理逐年改善。

房顫卒中之外的心血管風險

一項納入186,461例65歲以上新診斷房顫患者的研究，5年隨訪死亡率達48.8%，死亡的主要原因是心衰（13.7%），其次為卒中（7.1%）。RE-LY房顫註冊研究隨訪1年表明，心衰死亡佔30%，卒中死亡佔8%。同樣，GARFIELD-AF研究2年隨訪顯示，總死亡率3.83/100人·年，心衰導致的死亡率最高（2.41/100人·年）。

ORBIT-AF研究表明，對房顫患者心血管合併症的治療不足。CHINA-AF研究中11,496例房顫患者，依據2013年ACC/AHA血脂指南標準，67.4%的患者應該服用他汀類藥物，然而，我國尚有1/3應該應用他汀者卻沒有服用。這說明，我國房顫患者中他汀應用不足。

健康促進，預防「有方」

房顫的治療不應只關注房顫本身，更應該關注心血管疾病的管理，如心衰和心梗的規範化治療；危險因素控制，如控制血壓、血糖，降低BMI，控制OSAS等；其他健康促進措施，如戒煙、限酒、健康飲食、體力活動、精神健康等綜合因素的干預。

最後，馬長生教授總結道，採用人群干預和高危人群預防相結合的策略，強調整體人群的健康生活方式選擇，加上危險因素的更好控制，相當高比例的房顫是可以預防的。

圖3. 房顫是可以預防的。

圖4. 危險因素人群防治可降低房顫發病率，使曲線左移。

心在線專業平台專家打造

編輯劉倩┆美編柴明霞┆製版劉倩