長城會 2017：如何避免藥物不良反應所致惡性心律失常

06-13

在第二十八屆長城國際心臟病學會議中，南昌大學第二附屬醫院洪葵教授以「長 QT 綜合征及 Brugada 綜合征」為例，詳細講解了致惡性心律失常的藥物種類與相應處理。

圖 1 洪葵教授在會上發表演講

關注致惡性心律失常藥物

藥物不良反應所致惡性心律失常最終可誘發心源性猝死。1964 年 Selzer 等人報告了 8 例房性心律失常患者因使用奎尼丁治療發生 36 次暈厥的案例，均由心室顫動引起，該不良反應被命名為「奎尼丁暈厥」。至此，藥物不良反應所致惡性心律失常開始引起廣泛關注。

1. 長 QT 綜合征與 TdP（尖端扭轉型室速）

長 QT 綜合征：一組心電圖 QT 間期延長，易產生惡性室性心律失常（尤其是 TdP）、暈厥和猝死的綜合征。

TdP：多形性室速的一個特殊類型，因發作時 QRS 波振幅與波峰呈周期性改變，宛若圍繞等電位線連續扭轉，頻率 200～250 次/分，QT 間期通常超過 500 ms。

用藥期間 QT 間期延長應考慮停用下文所提及的風險藥物，但更應關注 QT 間期漲幅相對於基線數據的比例。以女性為例，QT 間期大於 480 ms 屬於延長，但如果病人健康時長期處於正常高值，可不停葯；也有些女性發病時，QT 間期正常但相較於原先健康數據增長 50% 以上，此時應及時停葯。

（1）致 QT 延長藥物查詢網址

CredibleMeds 是亞利桑那教育及治療研究中心的一個項目，其建立了一個基於證據的 QT 間期延長的藥物列表（網址鏈接https://www.crediblemeds.org/。

（2）先天性長 QT 避免用的藥物

（3）已知有 TdP（尖端扭轉型室速）風險的藥物

心血管藥物：奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、西洛他唑、氟卡尼、普羅布考

抗精神藥物：三環類抗抑鬱葯、氯丙嗪、西酞普蘭、氟哌啶、依他普侖

抗生素：大環內酯類和喹諾酮類藥物如阿奇黴素、環丙沙星、克拉黴素、紅霉素

抗真菌葯：氟康唑

抗瘧疾葯：氯喹

胃腸動力葯：西沙比利、多哌利酮、昂丹司瓊

抗腫瘤葯：三氧化二砷

其中索他洛爾、三環類抗抑鬱葯、大環內酯類和喹諾酮類藥物、氟康唑為關注重點。

2. 藥物誘發的 Brugada 綜合征

Brugada 綜合征是由於編碼心肌離子通道的基因突變，引起離子通道功能異常而導致的綜合征。臨床上，該綜合征以 V1～3 導聯 ST 段抬高、V1～3 導聯 ST 段多變、心臟結構無明顯異常、多形室性心動過速或心室顫動和暈厥的反覆發作以及心臟性猝死為特徵。

（1）致獲得性 Brugada 綜合征的藥物及網站查詢（查詢網站：https://www.brugadadrugs.org/）

抗心律失常藥物：氟卡尼、普魯卡因胺（classⅠ）普羅帕酮（classⅡa）

抗精神病藥物：卡馬西平、阿米替林、氯丙咪嗪（classⅡa）

麻醉藥物：異丙酚（classⅡa）

其他：可卡因（classⅡa）

其中普羅帕酮、卡馬西平、異丙酚為關注重點。

藥物不良反應的處理原則

1. 識別危險因素

（1）TdP

出現持續性 TdP 不能簡單歸咎於先天性 TdP，應當重視危險因素誘發的可能。進行病因治療，及時處理可控的危險因素，可避免由單純 QT 間期延長發展為 TdP 後期實施 ICD（植入型心律轉復除顫器）。但對於已確診非藥物誘發的 TdP 和缺血性心律失常致 TdP，在藥物治療無效時考慮實施 ICD。

會上，洪葵教授還強調：

腦血管疾病：腦出血患者及顱腦術後患者常發生 TdP；

藥物相互作用：細胞色素 P450 是重要的藥物代謝酶，參與多種內源和外源化合物代謝，同時藥物本身也會增強或抑制代謝酶活性。所以在多葯聯合時，特別是藥物有共同代謝途徑時，要考慮藥物之間的協同作用與拮抗作用，進行劑量的增減。在藥物劑量安全性方面，美國用藥指南推薦綜合體表面積和體重決定應用劑量。

離子通道基因多態性：β 受體阻滯劑、心律平等多種藥物均存在離子通道基因多態性，但在心律失常方面的該研究處於相對弱勢。

（2）Brugada 綜合征

發熱是經典因素，T>38 ℃ 的患者 ECG 發生 Brugada 波時考慮降溫治療；

進行藥物治療時要關注藥理，特別是從細胞色素 P450 與藥物相互作用的角度，解釋協同或拮抗作用，並及時調整劑量。

2. 治療策略

（1）藥物獲得性長 QT 綜合征

（2）藥物獲得性 Brugada 綜合征

小結

介紹兩個網站以獲取長 QT 綜合征和 Brugada 綜合征的藥物信息；

識別緻長 QT 綜合征和 Brugada 綜合征心電圖表型的危險因素；

了解藥物相互作用與微環境作用；

應用可延長 QT 間期或誘發 Brugada 型 ECG 的藥物時，需要密切監測患者心電圖變化以及電解質。