醫院醫療質量監控的影響因素與對策

　　醫院管理是由醫藥護技、教學、科研、預防、保健、政工、行政、院務保障等諸多子系統所組成的複雜的系統工程。這些子系統都有各自的管理內容和目的，但都離不開「以病人為中心」的服務方向和服務宗旨，而醫療質量則是服務效果的具體體現和醫院總體水平的反映。因此，加強醫療質量監控工作是保證醫療質量、提高醫療服務效益的關鍵和有效途徑。近年來，某醫院在實現從規模效益型向質量效益型轉變的過程中，不斷強化質量意識，突出把握好「制度的健全度」及「監控的參與度」,達到了提高醫療質量的目的。

　　1醫院醫療質量監控的現狀

　　通過對重慶市10家三甲醫院的醫療質量監控工作情況的深入調查和了解，發現各醫院的醫療質量質控工作中普遍存在著一些問題。

　　1.1「三不全」

　　（1）監控對象不全。有一半的醫院沒有實施全員監控。 （2）監控方位不全。有48%的醫院沒有對各崗位進行全方位監控。 （3）監控項目不全。有78%以上的醫院沒有對國家或軍隊規定的三級醫院醫療質量管理項目進行全面監控。 調查中發現，有半數以上的醫院只對臨床科醫生、護士的工作質量進行了有關項目的監控；有些醫院僅對收容指標、治癒好轉率、醫療收入情況等少數指標進行了監控。

　　1.2「三不連」

　　（1）監控過程不連。有64%以上的醫院沒有對醫療質量形成的全過程進行跟蹤實時監控。 （2）監控環節不連。半數以上的醫院沒有對基礎質量、中間質量、終末質量進行環環緊扣的嚴密監控，不少醫院還僅僅只是重視終末質量。 （3）監控時間不連。50%多的醫院，對醫療質量監控缺乏「全天候」意識，不是天天監控，而是時斷時續。

　　1.3「三不嚴」

　　（1）組織不嚴。有54%的醫院醫療質量管理組織不健全，缺乏醫療質量監控專職或兼職人員。 （2）措施不嚴。有46%以上的醫院對醫療質量缺乏嚴密監控手段和制度，大多處於鬆散管理狀態。 （3）獎罰不嚴。有70%以上的醫院缺乏嚴明的獎罰規定，或雖有文字規定但抓落實不夠；10所醫院中有7所醫院沒有堅持每月或每季度及時進行嚴明地獎優罰劣。

　　1.4「三不規範」

　　（1）監控項目不統一。同等同級醫院的監控項目很不一致，各取所需，有短期行為。 （2）監控效果判定標準不統一。一些醫院相互之間對醫療質量達標的判定標準很不一致，相同的項目質量判定標準相差較大，如無菌切口感染率，有的醫院是≤2%,有的醫院是≤3‰。 （3）與國際標準接軌不太樂觀。10所醫院中只有2所採用或參照ISO9000族質量管理標準體系進行醫療質量管理，這與我國加入WTO後的現代化、科學化、標準化質量管理要求是很不相稱的[1].

　　2對策

　　2.1把握好「制度的健全度」是提高醫療質量的基礎和前提

　　2.1.1在健全組織上下功夫 合理、完整的組織機構是做好醫療質量管理工作的前提。過去，該院醫療質量控制多是由院、科兩級管理進行，這種質控模式僅僅自上而下，互動不足，忽視了作為醫療活動主體的醫務人員的參與，使質量監控留有死角，效果並不理想。 鑒於此，該院目前建立了三級質控組織，一是醫院醫療質量管理委員會，由院長親自擔任主任委員，成員由業務副院長、醫教部主任、護理部主任、質量管理科主任、主要臨床科室主任組成，負責定期研究、處理質量管理工作上的重要問題；二是質量管理科，科室設有主任、助理員和老專家，負責檢查、了解、協調醫療質量的日常事務以及上傳下達有關信息，保證質控工作正常運行；三是各科室質控小組，科室主任擔任小組長，技術骨幹任科室質控員，具體負責嚴把科室各項質量指標的達標關，及時向機關職能部門或質量管理科上報達標情況和工作缺陷。三級組織自上而下、自下而上、上下互動、各級負責，確保了質控工作的順利進行。

　　2.1.2在完善制度上花氣力 要想使醫療質量管理工作取得好的成績，必須有一套科學、完整、切合實際的質控管理制度。近年來，我院先後制定了《關於規範醫保病人就醫的相關規定》、《關於控制住院病人藥品、材料費用比例的通知》、《關於提高處方、檢查申請單、檢查報告單質量的通知》、《醫院接收進修生、實習生條件的規定》和《電子病歷質量控制管理辦法》等規章制度。為了改變制度上存在的隨意、多變和滯後現象，我們在完善質控制度和制度執行中做到了「三個保證」： 一是保證制度的嚴肅性，強調製度是根本、制度是法規、制度面前人人平等，要求上至醫院領導、科室主任，下至普通醫生、護士，在執行制度上都必須嚴肅認真、照章辦事，杜絕了在執行制度時的感情用事和隨意變通。 二是要保證制度的穩定性，質量管理是一項長期細緻的工作，也是一項依賴於制度建設與執行的工作，制度的朝令夕改和不連續都會導致質量管理工作的混亂，所以保持制度的相對穩定性尤為重要。這就給我們制定製度的部門和人員提出了較高的要求，在新的制度出台、執行前必須經過充分地論證和調研，要預測好發展趨勢，確保制度能保持較長時間的生命力和相對穩定。 三是保證制度的科學性，制度的穩定性離不開制度的科學性，這二者是辨證統一、密不可分的，在科學技術和市場經濟快速發展的新形勢下，醫療質量管理制度要充分體現以病人為中心的內涵，最大限度地滿足病人對醫療服務的高層次需要，並要確保通過制度執行提高醫院及醫務工作者的自我防範能力[2].近年來，醫院相繼出台了醫患溝通記錄製度、在院傷病員座談會制度、出院病人問卷調查制度等，充分地體現了以人為本，防患於未然的科學理念。

　　2.1.3在嚴格獎懲上動腦筋 明生信、嚴生威。嚴即嚴格管理，敢於碰硬；明即一視同仁，獎罰公正。我院以往在醫療管理質量監控工作中，曾一度存在著「文字規定嚴，具體實施寬」,「對下嚴，對上寬」,「對人嚴，對己寬」等問題，不同程度地影響了質量控制的效果。我院醫療質量管理委員會針對上述問題，及時採取了有效的改進措施。 一是言行俱嚴，把質量管理細則上規定的質控措施逐級分解，責任到人，一項一項狠抓落實，一條一條嚴格兌現，及時進行公正嚴明的獎懲。 二是獎懲連帶，視醫療質量工作的優或劣，在獎或罰當事人的同時，連同上級醫師、科室領導一併獎罰。對醫療質量先進科室，重獎群眾，更重獎領導；對後進科室，在批評處罰當事人的同時，加倍處罰科室領導。嚴明地獎懲制度提高了領導威信，增強了全院抓醫療質量工作的合力，使醫療質量在領導和群眾的共同努力下穩步提高。

　　2.2把握好「監控的參與度」是提高醫療質量的保障和途徑

　　2.2.1實施全息監控 醫療質量的形成過程也同其他產品質量的形成過程一樣，是一個周而復始不斷決策、改進、提高的循環鏈，亦可稱之為質量鏈。在這個質量鏈中，每一個環節都包含著特定的質量信息，哪一環節失控都會使相應的信息「丟失」,都會出現質量問題。因此，必須克服在一些醫院中存在的「重醫生監控，輕護士監控；重臨床監控，輕醫技監控；重定量指標監控，輕定性指標監控；重治療質量監控，輕檢診質量監控；重終末質量監控，輕環節質量監控」的傾向，要實現真正意義上的全息質量監控。近年來，該院在醫療質量監控上注重了向「三全」的轉變。 （1）由事後監控轉變為全程監控：全程、動態的監控是做好醫療質量管理工作的關鍵。實踐中，該院將患者來院就診到康復出院整個過程中涉及醫療活動的每個環節都納入監控的視野，實施全程質量監控，使基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量均得到有效的控制。 （2）由專家監控轉變為全員監控：「人人是質量監控的接受者，人人又都是質量監控的實施者，使全院人員始終處在認真自控和自覺互控之中」,這是我們對全員監控的最好詮釋。經過多年探索，根據醫療質量形成的特點、規律，以及醫療質量的影響和制約因素，目前醫院己經構築起由一線醫務人員為重點，科主任和科內質控小組為主體，機關職能部門和質量管理科參與組織與協調，醫院質量管理委員會實施全面領導的四級質量控制體系，構建了一個層次清楚、責任明確的質控網路。與原來單純由質量管理科的專家實施質量監控相比，全員監控明確了各級各類人員在質控中的地位和作用；增強了參與質控人員的自主性和責任感；便於醫療信息的迅速傳遞及反饋；也有利於質量管理的思想和措施得到及時有效的貫徹和落實。 （3）由病案監控轉變為全面監控：病案質量固然十分重要，但並不能全面反映醫院醫療質量的優劣：以前，我院質量監控的重點基本放在病案質量上，存在著「重醫療監控，輕護理監控；重臨床監控，輕醫技監控；重治療質量監控，輕檢診質量監控；重定量指標監控，輕定性指標監控」的傾向。為了糾正這個片面的質控觀念，使全院醫療質量管理無死角，監控無缺項，我院將檢診、治療、護理工作中的各項質量項目都列入監控，突出抓了臨床科室處方、申請單質量，醫技科室報告單質量，護理文書書寫質量的監控。目前，該院放射診斷與術後診斷符合率、病理診斷與術後診斷符合率、內鏡診斷符合率、處方合格率、各種報告單合格率和護理文書的質量等均能達到三甲醫院的指標要求。

　　2.2.2實施全時監控 醫療工作晝夜不停地慣性運行，每時每刻都緊緊連著醫療質量，產生著醫療服務效果。因此，對醫療質量的監控時刻不能放鬆。但事實上，不少醫院在醫療質量監控工作上卻存在著比較嚴重的「時松時緊」、「有時間空檔」的現象。在被調查的醫院中有70%的醫院，在醫療質控上都存在著上級檢查時緊，總結評比時緊，檢查過後松，平常時間松，甚至「撒手不控」的現象，這勢必影響醫療質量的提高。因此，消除醫療質控的時間空檔是提高醫療質量的有效保證。 多年來，該院為了不斷提高醫療質量，一直在實施全息監控的同時，堅持了「全時監控」。一是全日制監控。在《醫療質量管理細則》中制定了晝夜質控措施，對醫療質量實行24小時跟蹤監控。二是全天候監控。在醫療質量監控上沒有星期天和節假日，不論上級檢查時或是檢查過後，質控工作都不放鬆；不論總結評比時或是平時，質控工作都無空檔，真正做到了「天天監控，周周講評，月月通報」,使醫療質控工作得到不斷加強。

　　2.2.3施行嚴明獎懲 在被調查的醫院包括該院在內，以往在醫療管理質量監控工作中，曾一度存在著「文字規定嚴，具體實施寬」,「怕得罪人，不敢碰硬」,以及在一些科室領導和質控人員身上存在著「對下嚴，對上寬」和「對人嚴，對己寬」等問題，不同程度地影響了質控效果。為了保證質控效果，提高質控效益，我院以院長為主任委員的醫療質量管理委員會，針對存在的問題，及時採取有效措施改進了質控工作。 （1）言行俱嚴。把質量管理細則上規定的質控措施，逐級分解，責任到人，一項一項狠抓落實，一條一條嚴格兌現，及時進行公正嚴明地獎優罰劣。 （2）連帶獎罰。視醫療質量工作的優或劣，在獎或罰當事人的同時，連同有關領導一併獎或罰；某項醫療工作因前項工序的質量不過關而出了問題，連同前項工序當事人一併處罰，促使領導、群眾共同重視質量工作，保證了醫療質量的不斷提高。 （3）重罰領導。該院對醫療質量優勝單位，重獎群眾，更重獎領導；對質量差的科室在批評處罰當事人的同時，加倍處罰科室主要領導。嚴明的獎懲制度提高了領導威信，增強了全院抓醫療工作的合力，使醫療質量在領導和群眾的共同努力下穩步提高。

　　2.2.4進行規範化管理 （1）健全質控組織。在被調查的醫院中有半數以上的醫院的質控組織不健全。有的醫院雖設有院、科質控組織，但沒有設專門的辦公室，更沒有指定專人負責；有的醫院僅僅由醫務處一家職能部門包攬質控工作。在醫療質量管理工作中存在著「軟」（不敢硬起手腕嚴管）和「散」（沒有專門組織和專人負責）的現象，這就難以把醫療質控工作搞好。因此，必須健全質控組織，使醫療質量管理工作有可靠的組織保障。 該院建立了三級質控組織，一是院醫療質量管理委員會，定期研究、處理質量管理工作上的重要問題。 二是院醫護機關質控辦公室，負責檢查、了解、協調醫護服務質量的日常事務以及上傳下達有關信息，保證質控工作正常運行。三是科室質控小組，具體負責嚴把各項質量指標的達標關和及時上報達標情況工作。三級組織自下而上，一級向一級負責，確保了質控工作的順利進行。院領導大力支持各級質控組織嚴管細管，敢於較真，有效地改變了以往在質控工作上的「軟」、「散」現象，增強了質控組織的權威性，提高了醫療質量的達標率。與國際標準接軌。 （2）我國加入WTO以後，質量管理與國際標準接軌勢在必行。醫院的小氣候應當順應國際國內的大環境，儘快使醫療質量管理工作跟上時代步伐，結合自身實際引用國際標準，走符合國際標準有中國特色的醫療質量管理之路。目前醫務界議論的熱點、運籌的重點是引用ISO9000族標準系列進行醫療質量管理問題。在國內已有醫院捷足先登取得了國際質量認證，運作效果良好。這項工作應由國家衛生部統一部署，先在有條件的醫院搞試點，而後逐步推開。在國家沒有統一安排前，有條件的醫院也可自行抓緊做好籌備工作，並儘快付諸實踐，要按照「學習、理解、吃透精神，宣傳發動-申請認證，制定文件-穩步啟動」的「三部曲」進行操作，儘快實現符合國際標準的、中國式的醫療質量規範化管理。

　　通過健全制度和加強監控，醫院努力克服了追求規模犧牲質量、追求效益衝擊質量、追求項目忽視質量、追求形式虛構質量等傾向，把加強制度管理下的醫療質量監控作為醫院全面建設的重中之重，使醫療質量管理有章可循、有法可依、獎懲有據、監控有力，充分體現以人為本、以病人為中心的內涵，使醫療質量最大限度地滿足病人對醫療服務的高層次需要，達到了管理方法推陳出新，醫療質量穩步提高的目的。