中國頸部動脈夾層診治指南2015

頸部動脈夾層（cervical artery dissection，CAD）是指頸部動脈內膜撕裂導致血液流入其管壁內形成壁內血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，主要為頸內動脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）。CAD發生率約（2.6~3.0）/10萬人年，其中ICAD發生率（2.5~3.0）/10萬人年，VAD發生率（1.0~1.5）/10萬人年，約13%~16%患者存在多條動脈夾層。儘管發生率較低，但CAD是青年卒中的重要病因。

國外資料顯示CAD導致卒中約為所有缺血性卒中的2%，在小於45歲的青年中的比例可高達8%~25%。我國一組小樣本研究顯示，CAD所致急性缺血性卒中占同期該年齡段缺血性卒中的7.49%。由於國內外缺乏CAD流行病學、診斷與治療方面的大樣本研究，且臨床醫師重視不夠，易導致漏診或誤診。因此，我們結合目前國內外研究結果制定本指南，供臨床醫師參考。根據誘發原因的不同，CAD可分為創傷性（開放性）或自發性CAD。本指南主要適用於自發性CAD（顱外段）。本指南制訂原則、推薦強度及證據等級標準遵循中華醫學會神經病學分會腦血管病學組有關指南。

診斷

通過詳細的病史詢問，結合患者的臨床癥狀、體征和輔助檢査有助於診斷CAD。病史與輔助檢査具有重要診斷價值。

【推薦意見】

（1）CAD是缺血性卒中的少見病因，卻是青年卒中的常見病因，建議對年輕、尤其是無常見腦血管病危險因素的缺血性卒中患者進行CAD篩查（I級推薦，C級證據）。（2）目前尚無評估CAD的單一金標準，對於發生缺血性卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）的疑似CAD的患者，推薦多項檢查結合，對頸動脈管壁及管腔進行綜合評估明確診斷（I級推薦，C級證據）。（3）在急性缺血性卒中、TIA的患者中，尤其是中青年患者，頸部血管超聲可作為篩查手段（I級推薦，C級證據）。（4）CTA、MRA、HR-MRI和DSA有助於診斷CAD，但各有優勢與局限，應根據臨床實際情況及患者個體化選擇（I級推薦，C級證據）。

治療

由於CAD可導致不同的臨床病變，包括腦神經病變、急性缺血性卒中及蛛網膜下腔出血等，因此治療方案依不同疾病而定。

一、溶檢治療

靜脈溶栓是治療缺血性卒中的有效方法。當CAD導致缺血性卒中事件時，由於考慮CAD可能伴隨動脈血管壁破壞、血管內膜下血腫形成，臨床醫師顧慮重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓治療會加重血管損傷，增加出血風險。

【推薦意見】

目前缺乏足夠的循證醫學證據評估在CAD所致缺血性卒中患者中開展靜脈溶栓治療的有效性及安全性，需積極開展研究。現有證據顯示在發病4.5h內運用靜脈rtPA治療CAD所致急性缺血性卒中是安全的（II級推薦，C級證據）。

二、抗血小板/抗凝治療

在缺血性卒中的治療中，抗血小板治療的重要作用在於預防早期卒中複發。約半數CAD首發癥狀至卒中發生的時間窗僅為數分鐘至數小時。部分卒中事件在CAD警告癥狀出現後1周內發生。這提示如果進行及時干預可以預防卒中事件發生。

【推薦意見】

（1）由於缺乏在CAD急性期或長期使用抗栓治療的隨機對照研究，基於長期臨床實踐，推薦在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療（I級推薦，B級證據）。（2）抗血小板或抗凝治療均可預防癥狀性CAD患者卒中或死亡風險（I級推薦，B級證據）。臨床上可結合具體情況選擇。CAD患者出現伴大面積腦梗死、神經功能殘疾程度嚴重（NIHSS評分>15）、有使用抗凝禁忌時，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動脈出現重度狹窄、存在不穩定血栓、管腔內血栓或假性動脈瘤時，傾向使用抗凝治療（III級推薦，C級證據）。（3）目前缺乏足夠的證據對抗血小板治療的療程和種類進行推薦。應結合患者CAD病因、血管病變程度，決定抗血小板治療的療程，通常維持抗血小板治療3~6個月（II級推薦，B級證據）。應對患者進行隨訪，療程結束時，如仍然存在動脈夾層，推薦長期抗血小板藥物治療（II級推薦，C級證據）。對伴有結締組織病、或CAD複發、或有CAD家族史的CAD患者，可考慮長期抗血小板治療（II級推薦，C級證據）。可單獨應用阿司匹林、氯吡格雷或雙嘧達莫；也可選擇阿司匹林聯合氯吡格雷或阿司匹林聯合雙嘧達莫（I級推薦，B級證據）。（4）目前缺乏足夠的證據對抗凝治療的療程和種類進行推薦。對出現缺血性卒中或TIA的CAD患者，通常維持抗凝治療3~6個月（II級推薦，B級證據）。應對患者進行隨訪，療程結束時如仍然存在動脈夾層，推薦更換為抗血小板藥物治療（III級推薦，C級證據）。普通肝素、低分子肝素或華法林都是可選擇的治療藥物，通常在普通肝素、低分子肝素治療後，改為口服華法林維持治療；肝素治療時維持活化部分凝血酶時間達到50-70s，華法林抗凝治療時維持INR2?3（II級推薦，C級證據）。

三、血管內治療或手術治療

目前尚無隨機研究評估血管內介入治療或手術治療CAD的療效及安全性。

【推薦意見】

目前缺乏足夠的證據推薦在CAD患者中常規開展血管內介入治療或手術治療，如在積極藥物治療基礎上仍有缺血性事件發生，可考慮血管內介入治療或手術治療（II級推薦，C級證據）。血管內介入治療或手術治療CAD導致缺血性卒中的有效性及安全性有待進一步研究（II級推薦，B級證據）。

預防

儘管大多數CAD患者並沒有常見的腦血管病危險因素，且缺乏關於這些危險因素與預防效果相關性的大樣本研究，某些腦血管病危險因素仍然是CAD的危險因素，如高血壓、口服避孕藥、偏頭痛、纖維肌發育不良等。

【推薦意見】

（1）應開展評估和干預CAD的危險因素，以減少CAD的發生（II級推薦，C級證據）。（2）避免CAD誘發因素，頸部損傷可能與CAD發生相關（III級推薦，C級證據）。

來源：中華神經科雜誌. 2015,48(8):644-651