肺栓塞診斷為何困難

肺栓塞是典型的「多發而少見」的疾病。近年來，隨著臨床診斷水平和意識的提升，醫生對此病都已不再陌生，但診斷困難的情況依然普遍存在，在基層醫療單位尤其如此。其原因固然有肺栓塞臨床表現譜廣且不夠特異、發病危險因素涉及醫院眾多學科、起病隱匿難以早期預警等因素，但也與醫師的診斷意識以及臨床水平密切相關。

診斷意識不強

臨床上很多科室都會遭遇肺栓塞，因為深靜脈血栓及肺栓塞的危險因素幾乎涉及所有臨床科室，如骨科、血管外科、泌尿外科、普外科、胸外科、神經外科、婦產科、介入科、內科、腫瘤科、老年病科、神經內科、ICU等。但由於各科醫生診斷意識水平參差不齊，容易遺漏一些重要徵象，造成漏診誤診。事實上，臨床表現為典型的呼吸困難、胸痛、咯血「三聯征」的肺栓塞患者不足20%，因此在臨床高度懷疑時，即便沒有確診證據，也應寧可信其有，積極實施檢查和治療。

對稱性腫脹、呼吸困難、低氧但尚可平卧、胸痛、咯血、低血壓、休克或心臟驟停、心悸、心動過速、暈厥，而且上述表現與原先的基礎心肺疾病不相稱，特別是在手術較長制動後下地活動時發生，就更要提高警惕，及時完善動脈血氣分析、心電圖、床旁心臟和下肢靜脈超聲、X線胸片、血漿D-二聚體、放射性核素等檢查，避免漏診。

診斷措施使用不規範

各項檢查手段均有其特點，合理使用才能發揮其優勢。如肺通氣/灌注(V/Q)放射性核素掃描作為無創傷性診斷肺栓塞的方法，已被廣泛應用，據報道其敏感性在95%以上，特異性在60％左右。由於它屬於功能性檢查，因此多種影響因素，如肺動脈不全梗阻等都可能導致其出現假陰性結果，而肺氣腫、COPD等肺部疾患、重度吸煙者以及肺動脈病變等則可能出現假陽性結果，因此不能作為病因診斷。V/Q檢查特別適用於胸片檢查無明顯異常或沒有嚴重心肺疾病者，同時還應與X線胸片、CT檢查結合，以提高診斷率和檢出率。

又如，CT檢查可以直接顯示肺血管，能夠發現肺段以上肺動脈內的栓子，是肺栓塞的確診手段之一。其最大的優點是無創、診斷率高，對急症尤為有價值，而且增強CT檢查除碘過敏外幾乎沒有併發症。CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對肺栓塞診斷帶來的影響，指導治療及評價治療效果比較可靠，目前已經可以替代常規肺動脈造影，作為一線檢查方法。但其不能提供血流動力學資料，且對亞分段以下的栓塞不敏感。因此，如結合下肢靜脈超聲則有助於提高肺栓塞的診斷。

鑒別診斷思路不廣

由於肺栓塞的臨床表現不夠特異，容易與其他一些疾病混淆，如肺炎、冠心病、其他原因胸腔積液、主動脈夾層、白塞氏病、大動脈炎、肺血管腫瘤、先天性肺血管異常等。如當肺栓塞患者有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現肺不張、肺部陰影，尤其同時合併發熱時，易被誤診為肺炎。而肺炎多有畏寒、發熱、咳嗽、咯痰及肺部實變等表現和外周血白細胞計數及中性粒細胞比例增高、抗菌治療有效等特點。

另外，肺栓塞可表現為胸痛，部分患者可出現休克，需要與主動脈夾層動脈瘤相鑒別。但主動脈夾層動脈瘤胸痛較劇烈，呈撕裂樣，且患者多有高血壓，胸片常提示縱隔增寬，心血管超聲檢查或胸部CT主動脈造影可見主動脈夾層徵象。