尋回中醫失落的元神

　　●人體氣機升降調節中，心腎相交為一對，脾胃樞紐為一對，肝升肺降為一對，此配偶之功，如此，各顯其功，各得其衡，人體氣機升降之圓運動自能相諧而旋。

　　●《黃帝內經》有臟氣法時觀，再深化一步就是人體的升降法時。古人之論，多喜以年之春、夏、秋、冬，而臨床之證，未必都經四季，故變之為晝、夜、晨、昏應更具實操性。

　　中醫學本為體道之學，作為本原之道，中醫學傾向於以「氣」為道；作為規律之道，中醫學更多的是參照陰陽、五行規律與法則。故由本原之道所演，天人合一、道-理相貫之氣在人體的運作，所循規律亦不離陰陽、五行法則，並主要體現在臟腑氣機的升降上。

　　氣機圓轉

　　氣運動的基本形式是升、降、出、入。而氣的升降出入過程主要是通過臟腑的功能活動及相互之間的協調來體現，並常以圓轉之升降而顯，如圖1所示。

　　圖1之太極左陽右陰，左主升而右主降，中間為升降之樞軸。應於人體臟腑，脾胃居中，一升一降，為氣機升降的樞紐。肝應春木，主疏泄，從左而升；肺應秋金，主肅降，從右而降，為氣機升降之圓的外翼。心火宜降，腎水宜升，水升火降，相互為用，即為既濟。既濟者，水火之輪運轉，升降由此啟動。然此論尚簡，個中義蘊對臨證思路之啟迪處，意猶未盡，仍可深論。

　　1．心腎相交啟升降

　　心五行屬火，配離卦 ，居太極之上而屬陽；腎五行屬水，配坎卦 ，居太極之下而屬陰。兩者的關係主要表現為陰陽、水火、升降間的互制互用與平衡協調。從陰陽交感觀念看，位於下者，以上升為順；位於上者，以下降為和。所以，心火當下降於腎，腎水須上濟於心，這樣心腎之間的生理功能才能協調，心與腎功能間若能建立這種良性聯繫，稱為「心腎相交」，亦《易》所云水火既濟卦 。此卦坎 水居離 火之上，上水能制約下火，下火能蒸騰上水，相互為用，故云「既濟」，如圖2。「既濟」於人體言，喻心火能降於下而溫腎水，故離火居於下；腎陽得心火之助則蒸水上騰以制心火，故坎水居上。如是則水火既濟，心腎相交而相和諧。

　　然心屬火，本居上，火性又炎上；腎屬水，本居下，水性又潤下，兩者易分不易合。則水升當需上達的動力，火降亦需下行之引子。即「既濟」是需要條件的，然條件在哪？八卦本有卦主之說，《易纂言外翼·卷一》云：「小成之卦八，震巽下為主，坎離中為主，艮兌上為主，此因乾坤交易而定也。」具體到坎、離兩卦，則卦主為坎 中之陽爻與離 中之陰爻，此即「坎離中為主」。坎配腎，坎中之陽，即腎中之陽，火處水中、則易蒸津而使腎水上濟，此自然界「地氣上為雲」之象；水既上濟，即補離中之陰，離陰既足，其性降，仿若「天氣下為雨」，引領離火下溫坎陽，坎陽得離火之助，其力更充，蒸水化氣之功愈強，水復騰上，更助離陰帶動離火下降……如是不斷坎離互轉，水火既濟，呈良性的功能循環。

　　值得注意的是：心腎相交的意義並不局限在兩臟間的功能協調，更是全身氣機升降的動力，即朱丹溪《格致餘論》所言的「人之有生,心為之火居上,腎為之水居下,水能升而火能降,一升一降,無有窮矣,故生意存也」。然心腎兩者何為原動力？基於火性炎上原理，當陽居下位，其氣溫升自能煦暖其上之臟腑，且陽性主動，故坎中之陽（腎陽、命火、龍火）當為人體升降的原動力，下降的離火則為其最大助力。如此，和木得煦則肝升，陰土得暖則脾升，啟動人體太極左半圓之溫升。此理置之臨床，如中氣下陷之證以補中益氣丸治之，若效不甚著，可加腎氣丸少火生氣以助溫升；若不用丸而用補中益氣湯，筆者常以李可先生之腎四味（補骨脂、淫羊藿、菟絲子、枸杞子）益之。若陽虛無力助肝升之證，同樣可以在疏肝、升肝基礎上以腎氣丸為助。陽升至極則陰降，離中之陰（心陰）滋灑，燥金得潤，肺能順降；陽土受霖，胃自和降，旋轉人體右半圓之涼降。古方麥冬之用頗值玩味，麥冬一味能滋心、潤肺、益胃，故滋陰或兼滋陰的名方如麥門冬湯、沙參麥冬湯、百合固金湯、益胃湯、一貫煎、生脈飲、竹葉石膏湯、玉女煎中其身影屢現，道理或在右半圓之涼降自心而降，方能甘霖遍灑。

　　2．脾升胃降樞軸轉

　　脾胃共居中焦，脾主升清，運精微與津液上達；胃主降濁，降食糜與糟粕下行。《臨證指南醫案》說：「脾宜升則健，胃宜降則和。」脾升胃降對於人體全身氣機的調節起的是中軸樞轉作用。黃元御於《四聖心源》中謂：「四維之病，悉因於中氣，中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸。」彭子益的《圓運動的古中醫學》承此意進一步論證：「中氣左旋則木火左升，中氣右轉則金水右降，轉者由上而下，旋者由下而上。中氣為軸，四維為輪。」即中土脾升胃降為一身太極的樞紐，在此樞紐的升降帶動下，肝木、肺金、心火、腎水四維均繞其周而旋轉，共同完成人體生命的氣化圓運動，其理仍可參圖1。

　　樞紐不是空談，臨證可法。譬如心腎不交的失眠，清心益腎同時，亦可旋轉脾胃樞機，以促水火既濟。南方人陽熱易偏於上、外，而虧於下、內，因此心火旺、腎陽虛之心腎不交失眠者不在少數，筆者在臨床上常以交泰丸加龍骨、牡蠣、白朮、茯苓治之，療效頗佳。方中黃連清心火，味苦能降，不僅降心火，亦可降胃濁；肉桂溫腎陽，引火歸源，腎陽暖則脾土得溫而自能升。《醫宗金鑒》云：「脾陽苟不運，心腎必不交。」南方不僅熱，而且濕，濕易傷脾，則白朮、茯苓一燥一滲，燥者溫化而升清，滲者利濕而降濁；黃連、肉桂、白朮、茯苓合而斡旋中州，運轉樞軸，使水升火降，交相既濟；龍骨、牡蠣鎮心安神，引浮陽下潛，則心腎益交。

　　3．肝肺升降外翼旋

　　中醫向有左肝右肺之說，常遭垢病，這是以解剖學視角，對中醫觀點斷章取義的一例。上說非言肝、肺的解剖位置分列人體左右，而是依太極之圓（參圖1），以左右為路徑，肝從左升、肺從右降，協合為人體升降之外翼。

　　太極左升右降之說主要源於中國東南西北不同的地理陰陽環境。中國南方陽氣旺，日照時間長，《周易·說卦》有：「聖人南面而聽天下，向明而治。」南面、向明即面向陽，古謂主吉，於建築物則利於採光。所以，自古以來從帝王到普通老百姓住的房子都以坐北向南為習慣。此時，南在前，北在後，東在左，西在右。而東方（左）是太陽升起的方位，西邊（右）是太陽下山的方位，左陽右陰、左升右降的觀念由此產生。《素問·陰陽應象大論》曰：「左右者，陰陽之道路也。」中醫藏象學有著明顯的重功能輕結構傾向。肝主疏泄，以木氣之升發、條達、舒暢為生理特性，故應四季之春，一日之晨，方位之東，為少陽之處，故從於左；肺主肅降，以金氣之肅降、收斂為生理特性，故應四季之秋，一日之夕，方位之西，為少陰之處，故從於右。左肝右肺之說由是產生。至於肝肺的解剖位置古人早有明述，並無錯位。

　　在這裡，我們還要明白一個道理，中醫所言的氣機升降並非垂直升降，而是太極圓轉的升降。圓，才有可能於旋轉之中升極而降，降極而升，升降相因，相反相成，相互協調。如果是垂直升降，則降將有礙升，升將有礙降了。是以肺氣肅降與肝氣升發升降相因，相反相成，成人體氣機升降之外翼，協調人體氣機保持升降平衡狀態。

　　筆者對肝氣鬱結證一般以四逆散或柴胡疏肝散治之，多能奏效。偶若未果，則喜加一味前胡，於大隊疏肝、升肝之品中，略降肺氣，以使肝升肺降，相因相成，太極旋轉，一身之氣自轉，每能增效。柴胡與前胡之協，《本經疏證》有謂：「柴胡主腸胃中結氣，前胡主心腹結氣；柴胡主飲食積聚，前胡主痰滿胸脅中痞。足以見柴胡之阻在下，前胡之阻在上，在下則有礙於升，在上則有礙於降，去其阻而氣之欲升者得升，欲降者得降。」

　　既為外翼，則肝升、肺降就不純粹是兩臟間的關係，它臟它腑亦可一借其力。如補中益氣湯以黃芪、升麻升中土之脾氣，然脾居太極之中，恐其升力有未逮，顧肝位太極之左，肝從左升，力矩較長，易於帶動力矩短的脾升，是以加一柴胡，從肝、從木、從少陽之升以助脾升。《雷公炮製藥性解》謂柴胡：「補中益氣湯用之，亦以其能提肝氣之陷者，由左而升也。」 肝升助脾升的葯有了，然則降肺以助降胃的葯有沒有？有，枇杷葉、竹茹可降肺亦可降胃，是一舉兩得之葯。

　　參考力矩作用，再考究力量，肝氣、肝陽易亢不易虛，肺之肅降有賴呼吸，而呼吸是可自調的，若善於利用，兩翼升降之力不比中軸之轉為弱。故左半圓之升常依肝木生升，右半圓之降需賴肺金順降。

　　綜合而論，在人體氣機升降調節的功能配合中，心腎相交為一對，脾胃樞紐為一對，肝升肺降為一對，此配偶之功。腎、肝、脾，從左從陽而升，為一組；心、肺、胃，從右從陰而降，為另一組，此同心之力。腎、肝在下，在下者宜升；心、肺在上，在上者宜降；脾胃在中間，則一升一降，此交感之道。如此，各顯其功，各得其衡，人體氣機升降之圓運動自能相諧而旋。

　　若輪失其轉，多為配偶失諧，或同組離心，或交感不再，當察而調之。

　　升降法時

　　《周易·繫辭下》的「變通者，趣時者也」，以及乾文言的「終日乾乾，與時偕行」中所倡的「變通趣時，與時偕行」觀應是中醫法時理論之源頭。《黃帝內經》由是而有臟氣法時觀，再深化一步就是人體的升降法時。

　　升降法時理論最實用處常顯在臨床之治。《侶山堂類辯》曰：「經雲∶升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之。謂春宜用升，以助生氣；夏宜用浮，以助長氣，秋時宜降，以順收令；冬時宜沉，以順封藏。此藥性之宜順四時者也。」但古人之論，多喜以年之春、夏、秋、冬，大而化之而論，而臨床之證，未必都會經歷四季，因此，變之為晝、夜、晨、昏應更具實操性。如圖3。夏天最熱，中午是一天中溫度最高，明亮度最大的時間，均有陽氣最盛的特點，因此配太極圖陽氣最旺的太陽位；冬天最冷、夜半是一天中溫度最底，明亮度最小的時間，均有陰氣最盛的特點，因此配太極圖陰氣最重的太陰位；春天氣溫回暖，陽氣漸長，早上在一天中也是氣溫漸升，明亮度漸清之時，故處陽氣漸長而未盛的少陽位；秋天氣溫轉涼，陰氣漸長，傍晚在一天中也是氣溫漸降，明亮度漸暗之時，故處陰氣漸長而未盛的少陰位。故夏與午同位、冬與夜同位、春與晨同位、秋與夕同位，則「春宜用升，以助生氣；夏宜用浮，以助長氣，秋時宜降，以順收令；冬時宜沉，以順封藏」可作同位之詞的置換而成：「晨宜用升，以助生氣；午宜用浮，以助長氣，夕時宜降，以順收令；夜時宜沉，以順封藏。」

　　升降法時於臨床如何把握？這裡以一治驗為例：曾接診一男性患者，31歲，主訴是腰酸痛一年，余無明顯不適，舌略淡，脈兩尺略細，此腎虛無疑。患者無明顯寒熱表現，不難推斷：不是腎氣虛就是腎精虛。看過往治史，所開處方大多為金匱腎氣丸或濟生腎氣丸加減之類，只是易丸為湯。方證應是合拍，然何一直未效？仔細詢之，他的「腰酸每發於早上5～7時，每因痛而醒」這一句話引起了筆者注意。細思，卯時正當陽升之時，應於少陽。腎之精氣不足，於陽升之時當升而無力升，故氣憋郁而痛。於是以金匱腎氣丸為底方加柴胡12克，葛根30克，七劑，囑晨起5～6時服藥。下周來複診，訴僅服1劑，腰痛即愈，一周未犯。後因它病來診，再詢此患，回復是一直未再犯。

　　本方所加柴胡、葛根兩葯，意在助其陽升，然昇陽之葯不少，何以選此兩味？柴胡較易理解，在太極圖中，卯時、春天、少陽均在東方、左邊，格局相同。《本草經疏》謂：「柴胡稟仲春之氣以生，兼得地之辛味。春氣生而升，故味苦平，微寒而無毒，為少陽經表葯。」《本經逢原》曰：「柴胡能引清陽之氣，從左上升，足少陽膽經之葯。」是以柴胡之升，在於升少陽，可助郁而不升之腎氣，於少陽之時借時而升。《本草思辨錄》所說的「人身生髮之氣，全賴少陽，少陽屬春，其時草木句萌以至鬯茂，不少停駐。然當陰盡生陽之後，未離乎陰，易為寒氣所郁，寒氣鬱之，則陽不得伸而與陰爭，寒熱始作。柴胡乃從陰出陽之葯，香氣徹霄，輕清疏達，以治傷寒寒熱往來，正為符合。鄒氏所謂鬯郁陽以化滯陰也」，可為筆者當時的用藥思路作注。

　　上說為常規之理。其實，當時筆者還有一個略深的想法，就是腰脊屬督脈所過，於經脈當屬督病。若把督、任兩脈放進太極圖，則為「陽脈之海」的督脈，當循左、循陽而升；為「陰脈之海」的任脈，當循右、循陰而降；既然督在左、在陽位，則與春天、卯時、少陽，在一定意義上也是同格局。「類同則比」，這是取象比類的基本原則或內在邏輯，前人雖然沒有以柴胡升督之說，但既然格局相同，又安知柴胡不能因此而升督？不妨一試。至於葛根之用，則循另一思路，腰疼於骨屬脊，於臟屬腎，若從經絡循行看，膀胱經所過正是腎臟所在，腎俞就是其對應穴，且腎與膀胱相表裡，表裡經互用是針灸常法。《本草崇原》謂：「葛根延引藤蔓，則主經脈，甘辛粉白，則入陽明，皮黑花紅，則合太陽，故葛根為宣達陽明中土之氣，而外合於太陽經脈之葯也。……起陰氣者，藤引蔓延，從下而上也。」葛根的作用正是升膀胱經之氣，當可助腎氣上達。

　　《孫子兵法·兵勢》云：「凡戰者，以正合，以奇勝。」奇正之道在於守正出奇。正者，就是以「正兵」當敵，「正兵」者，就是在預期的時間、地點，以預期的方式作戰，就如本例以金匱腎氣丸為底方，這是用兵的常法，也是遣方用藥的常法。但當守「正」不能完全奏效時，就得考慮「出奇制勝」了，「奇」者，於兵法上就是用敵人認為不可能的，超越常規的作戰方法，就如本例的柴胡、葛根之用，不屬常法，頗有出其不意的「奇兵」之效。但用藥之道，不能刻意為了翻新出奇而「奇」，「奇」也要「奇」得符合醫理、藥理。

　　囑晨起5～6時服藥，當然是借自然之氣與人體之氣於卯時的升勢以助葯勢了。效《孟子·公孫丑》的「雖有智慧，不如乘勢」意。

　　升降法時，順時服藥是一法，如本例的卯時服藥；借藥物所含時象亦是一法，如本例借柴胡內含之少陽時象。（本文節選自作者所著的《尋回中醫失落的元神》一書）