合併糖尿病患者圍手術期的血糖控制

目前國內大概有 4000 萬糖尿病病人，而且近 1/3 甚至更多的圍手術期患者不知道有糖尿病或沒有接受過規範治療，糖尿病不但增加圍手術期的各種風險，而且還是造成手術預後不良的直接原因。所以規範這些患者的圍手術期處理十分必要。

一、 麻醉藥物對血糖的影響

麻醉是手術必須過程，麻醉藥物選擇不當會對糖尿病產生影響。

乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰島素抵抗以及升高血中乳酸和酮體水平。硫噴妥鈉也有急性升高血糖的作用。

現代吸入式麻醉藥影響較小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。

大量的利多卡因可以出現低血糖。

二、 術前血糖控制目標

血糖控制目標應考慮到既能保證傷口癒合、對抗感染，又能避免低血糖發生。

符合以下條件的患者應被列為高危人群：

術前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；

年齡 >65 歲，合併心血管疾病；

病程 >5 年；

手術時間 >90min 或全麻醉。

對於糖尿病人術前血糖控制強調個體化，不建議過分嚴格控制血糖，防止術中術後低血糖。

術前應對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術前 HbA1c>9%, 或 FBS>10.0mmol/l, 或隨機 BS>13.9mmol/l 者的非急診手術應予推遲。

對擇期手術患者一般要求將血糖控制在 8-10mmol/L，急診手術控制在 14mmol/L 以下，眼部手術宜正常 5.8-6.7mmol/L 範圍，酮症酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術。

三、 圍手術期降糖方案的調整

1. 治療方案不變

滿足以下條件的患者圍手術期可維持原有降糖方案：

單純飲食或口服降糖葯血糖控制良好（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；

無明顯併發症；

手術時間小於 1 小時、局麻、不需禁食。

手術日停原有的口服降糖葯，術中避免靜脈輸糖，必要時按 1:3 給予胰島素中和，術後進食後再恢復原治療。

2. 改用胰島素降糖

下列患者應在術前改用胰島素治療：

1 型糖尿病；

正在使用胰島素治療的 2 型糖尿病；

血糖控制不良；

需禁食；

手術超過 1 小時；

椎管內麻醉或全麻；

中大型手術；

需要進行急診手術的所有糖尿病患者。

原使用胰島素者手術當日停用，手術當天早晨開始靜脈胰島素，根據需要持續到恢復飲食。最好改用多次短效胰島素，必要時加用中效胰島素。

若原血糖控制不佳時可於術前 1-2 周（至少 48 小時）改用胰島素治療，改善其代謝狀況。

對原口服降糖葯的患者，應停用像氯磺丙脲（4、10、60h）、格列本脲 （0.5、2-6、16-24h）等作用時間較長的藥物，而用短效的藥物；停用二甲雙胍（糖、酯類代謝均有影響）。

四、 術中胰島素的應用

術中採用哪種方式維持血糖一直存在爭議。常見有生理鹽水加胰島素、葡萄糖液加胰島素或葡萄糖 - 鉀 - 胰島素溶液、雙通道（生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量）、胰島素泵。如何選擇呢？

1. 生理鹽水加胰島素

適合血糖較高的急診手術病人，盡量在術前進行，使血糖 <13.9mmol/L。按 0.5-5U/h 靜脈給予，監測血糖，調整液體胰島素濃度和滴速。

優點是可單純控制血糖，但是不能補充葡萄糖。

2. 葡萄糖液加胰島素

外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高 10－20％；術前葡萄糖攝入不足，術中應補充葡萄糖，可防止脂肪分解，但血糖調整會相對困難。

葡萄糖 1: 胰島素 3 為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量，肥胖、嚴重感染、糖皮質激素治療、心肺搭橋術者應提高胰島素比例。

3. 雙通道或胰島素泵

同時補充胰島素和葡萄糖，血糖控制比較穩定，操作簡便。

此外，圍手術期血糖監測是胰島素良好使用的基礎，建議 1 小時監測不少於 1 次。

五、 微量泵的用法

使用微量泵入胰島素時應停用所有口服降糖葯及其它規律使用的胰島素。

胰島素泵配製：常規胰島素 50U＋50ml 生理鹽水，配成胰島素泵。胰島素靜脈為即刻作用、1/2h 最強、持續 2h，而皮下為 1/2-1h 作用、2-4h 最強、持續 6-8h。

1. 初始速度

如果既往應用胰島素 <30U/ 天，則為 1u/h；

如果既往應用胰島素 >30U/ 天，則為 1.5u/h。

2. 調整速度

毛細血糖 <4.44mmol/L，停止輸注；

毛細血糖 4.44～6.67mmol/L，滴速減少 0.5u/h；

毛細血糖 6.72～10.0mmol/L，不改變滴速；

毛細血糖 10.1～13.9mmol/L，滴速增加 0.5u/h；

毛細血糖 >13.9mmol/L，予以 5U 胰島素負荷量，然後滴速增加 0.5u/h。

六、 術後胰島素用法

術後持續術中處理，每 1-2 小時測血糖一次，至血糖平穩後每 4 小時測一次血糖，並監測尿酮體。血鉀每 6 小時測一次。直至患者恢復進食後，可改用非靜脈治療，並逐漸恢復為術前治療。術後有感染者，視病情變化而定。

本文來自「丁香園臨床用藥」微信，未經許可，不得轉載。

編輯： 黃小喵

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