中醫臨床的入門之道

病機與臨床·導論·四 中醫學的醫學模式，其實就是西醫孜孜以求的「生物-心理-環境-社會」醫學模式，環境有六淫六氣之化，社會有勞逸苦樂之情，心理有好惡貪煩之變，形體有五體五官之屬，方方面面統一到活生生的人的生命之應，而有五藏生命體系之分，有因應協調之和。中醫天人相應的客觀，是綜合了「生物-心理-環境-社會」的客觀，有的看得見、摸得著，有的看不見、摸不著。 生命之應的內調節-水谷精微的化生、氣血精津液的轉化、營衛晝夜內外的運行、生長化收藏的氣化等等，看不見、摸不著，但比看得見、摸得著更為重要，決定生命之和的「形與神俱」，決定形態的健康和疾病。病機尊重活生生的人，尊重自然客觀，尊重社會現實，中醫要把握臨床病機，就必須運用中醫理論去分析，思考看不見、摸不著的生命之應，通過對疾病之病位、病性、病邪等病機要素的分析，形成證候結論。「辨症求機」思維是中醫進入臨床的保證，只有學會了分析病機、判斷證候，處方用藥才能「有的放矢」，正如明·張景岳在《類經》中所說：「病機為入道之門，為硅步之法，法有未善，而局人心目，初學得之，多致終身不能超脫，習染既久，流弊日深」 從文化層面比較，中醫病機的重要性，遠遠超過了西醫的病理。能不能掌握並遵循病機邏輯規範，是能不能成為真正中醫的關鍵。病機規範中醫臨床思維，決定中醫臨床診斷，有病機則有論治的目標，無病機臨床用藥就是盲目的。用西藥治病，可以不懂病理，可以不知細胞因子，只要有了實驗室的指標，有了CT、B超的影像，知道血脂高了，血壓高了，感冒嗓子疼了，就是病人也知道用降脂葯、降壓藥、感冒藥，至於血脂、血壓的病理機制，那是基礎醫學研究的事，臨床需要的是對應血脂、血壓、感冒用藥。中醫臨床知道了血脂、血壓、感冒還不行，還無法確定用什麼法、用什麼方、開什麼葯，無法確定什麼葯為君，什麼葯為臣，無法確定處方是以升浮為主還是以沉降為主，只有分析了就診病人血脂、血壓、感冒等在當下的具體病機性質，「隨證治之」才能有決策依據。 不知病機，不明證候，就無法進入中醫臨床。病機是中醫理論落實臨床的邏輯橋樑，掌握了病機，就開啟了中醫臨床的大門。病機理論是疾病狀態下的生命之應的規律性認識，不是客觀事物在理論的映像，病位、病性、病邪和病種、病形、病勢，也不是病人形態的理論照片，沒有直觀性，遠不如形態病理那樣實在，那樣容易被科技文化熏陶下成長起來的人們所接受。要進入病機之門，首先要有自然客觀的生命立場，有自然完整性的生命意識，有尊重多維聯繫的基本態度，要轉變實驗實證的文化立場，莫把活生生的人用細胞形態局限起來，解除機械的生物醫學的束縛。學院的教育能夠讓中醫後學進入病機之門嗎？不能。1/3時間學西醫，1/3時間學外語，1/3時間學中醫，莫說病機之門，恐怕中醫之門在哪裡都稀里糊塗。 病機思維是中醫的臨床標誌，「現代化」的中西醫結合根本不承認病機是本質，用形態理論堵住病機大門，用形態之「象」異化中醫理論，將中醫朝著生物醫學的方向引導，離病機之門越來越遠，離中醫的客觀基礎-活生生的人越來越遠。生物形態是什麼？感官感知的東西。癥狀是什麼？也是感官感知的東西。感官感知的東西是文化的客觀基礎不等於文化，文化由具有本質化特徵的理論體系構成，觀念、邏輯、概念等主觀的東西才是文化的主體，客觀感知拍照得到的東西，要經過主觀的思維加工，從拍照的機械式反映，上升為具有內在邏輯聯繫的概念，才能轉化為理論。形態、癥狀是客觀拍照的反映，細胞就是細胞，血脂就是血脂，形態清晰，界定明白，但細胞的因應調節規律，血脂的因應變化規律，才是生命本質的東西；病機、證候是主觀思維的內容，沒有停留在形態之「象」，而是經過了從客觀到主觀，認識其寒熱虛實等本質之後的主觀理性的東西。形態之「象」和病機之「證」，不在一個理論層面，進入病機之門，就是通過「象」-癥狀、指標、影像等，分析寒熱虛實、分析表裡病位，分析六淫七情，正確地判斷證候，故「辨症求機」思維是必須的，中醫理論是必須的。 疾病本質是思維的結果，不是感官感知的結果。很多時候，感官不可靠，公元前的巴門尼德認為感官是騙人的，他把大量的可感覺的事物都斥之為單純的幻覺。蘇格拉底說，在健康狀態下飲酒，酒是香甜的，疾病狀態下飲酒，酒是酸苦的。酒還是那個酒，人還是那個人，但感官變化了，酒的口感大不一樣。近代羅素指出，「知覺有兩種，一種是感性的，一種是悟性的。後一種知覺僅僅有賴於被感知的事物，而前一種知覺則同時還要依賴於我們的感官，所以很容易欺騙我們。」因此，他認為「任何一種想把世界分成若干部分而使其中的一部分要比其它的部分更為『實在』的企圖，都是註定要失敗的。」 羅素是二十世紀英國的哲學家、數學家、邏輯學家、歷史學家、諾貝爾獎獲得者，也是上世紀西方最著名、影響最大的悝氪和和平主義扦頗魂雄模 之一。他認為，「科學告訴我們的是我們所能夠知道的事物，但我們所能夠知道的是很少的；而我們如果竟忘記了我們所不能知道的是何等之多，那麼我們會對許多極重要的事物變得麻木不仁了。」 面對活生生的人，感官能夠知道什麼？儀器能夠知道什麼？形態物質，外在現象。物質形態就是現象，無論多麼精細，分子、原子，也都是感知的。人的形態，深入到分子層次，是將內在的東西，不斷地外在化地分析的結果，有多精細的分析，就能感知多精細的形態。形態感知，屬於中醫「象」的感知，從「象」的特徵、聯繫、動態等，思考生命之應的五藏陰陽、氣血寒熱，才是中醫的本質。 在形態理論，眼睛就是眼睛，口腔就是口腔。骨骼就是骨骼，皮膚就是皮膚，血脈就是血脈，在病機思維之中，肝為眼睛之主，脾為口腔之主，腎為骨骼之主，肺為皮膚之主，心為血脈之主，因此，眼睛疾病求之於肝，口腔疾病求之於脾，骨骼疾病求之於腎，皮膚疾病求之於肺，血脈疾病求之於心，心、肝、脾、肺、腎才是「本」。更深入一步，任何一個形態都是多維聯繫的形態，「本」的關係相因相應，故雖然眼之本在肝，但瞳仁屬腎、黑眼珠屬肝，白睛屬肺，眼胞屬脾，眼角屬心，不僅如此，心、脾、肺、腎和肝存在生克制化的因應聯繫，眼睛發生疾病，要求之於肝，還要根據生克制化，求之於心、脾、肺、腎。不過，五藏求「本」，僅僅是「辨症求機」的病位之辨，還必須經過病性之辨、病邪之辨、病種之辨、病形之辨、病勢之辨，綜合病機要素關係的實際狀況，才能真正做到「治病必求於本」，進入臨床的病機之門。 活生生的人不是形態孤立的人，有風火濕燥寒的自然聯繫，有喜怒悲憂恐的情感聯繫，有人事勞逸苦樂的社會聯繫。社會聯繫、自然聯繫、情感聯繫，集中到活生生的人，導致因應協調性異常，有了一定的病機性質，才會有疾病現象反應出來。感知疾病現象，是四診的任務，原則在全面而真實，確定病機本質，是「辨症求機」思維的任務，目的在「知犯何逆」，使「隨證治之」有的放矢。 病機不是感官的病機，是中醫理論思維的病機，中醫的基本要求，就是要具備病機的臨床思維。四診技能很重要，不會四診，就不知道如何收集和確認臨床癥狀，「辨症求機」思維也很重要，不會「辨症求機」，就不知道什麼是證候之「本」，怎麼「治病必求於本」。沒有四診，「觀其脈證」無從著手，沒有「辨症求機」，不能「知犯何逆」。只有「知犯何逆」之後，中醫才有治療目標，才能確定「隨證治之」的對象。西醫的指標、影像和病理結論等感官實在的東西，在中醫不過「象」而已，為四診的對象，絕不是「隨證治之」的對象。 現在不少中醫開口閉口講科學證據，講市場價值，就是不講歷史證據，不講生命價值，背離自然客觀的生命路線，忽視多維聯繫的個體真實，把西醫病理當成中醫唯一正確的疾病本質。路走錯了，門進錯了，反倒認為中醫沒有本質，把以活生生的人為本的辨證論治，污衊為千人千方不可捉摸。中醫學是人文醫學，不是形態實驗醫學，辨證論治是人性醫療，不是形態規範醫療，病機之門是多維時空動態關聯性的疾病本質之門，不是形態單一確定之門，只有進入病機之門，我們才能夠成為中醫。以形態病理為本質，以指標、影像、病理結論為治療目標，不是中醫。 中醫被西化了，病機之門被形態病理堵死了，會辨證論治但不懂形態病理，拿不到執業醫師證，不知病機、不會辨證論治，但懂西醫、知病理，卻可能獲得中醫的執業醫師資格。中國工程院院士、天津中醫藥大學校長張伯禮，「經常收到一些老中醫的信件，說自己祖傳幾代的中醫考不過病理學，被取消了行醫資格。」他「深深憂慮，純中醫、真中醫是否還能在中國嗎？」不恢復病機理論的本質地位，不確立辨證論治獨立自主的臨床地位，不培養中醫學生的「辨症求機」思維，不遵循「方證對應」的病機臨床規範，中醫沒有未來！ ——病機與臨床·5
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