不合理用藥是一個世界性的課題和難題，無論在發達國家還是發展中國家，都是嚴峻和普遍存在的問題，對治療結局、藥物不良反應/不良事件、增加微生物耐葯和資源浪費都產生了嚴重後果。特別是現在「超級細菌」的出現，更是給我們敲響了警鐘。當今，公眾對健康需求日益增長，對藥物安全高度關注，作為醫藥專業工作者更應注意和防範不合理用藥事件的發生，確保臨床用藥的安全和有效。臨床不合理用藥分析（1）1.患者男性，54歲，混合痔。處方：0.9%的氯化鈉注射液250毫升，注射用克林黴素0.6克，靜脈滴注，每天2次；0.5%甲硝唑注射液100毫升，靜脈滴注，每天兩次。用藥分析：克林黴素和甲硝唑均具有強大的抗厭氧菌作用，這兩種藥物聯合使用，抗菌譜重疊，等於重複用藥，其實使用一種就可以。2.患者女性，54歲，腦梗死、冠心病。處方：0.9%氯化鈉注射液250毫升，丹紅針30毫升；0.9%氯化鈉注射液250毫升，丹參酮針20毫升。用藥分析：處方中的丹紅注射液、丹參酮注射液作用類似，成分相似，聯合使用等於重複用藥，沒有必要將這兩種藥物一起使用。3.患者女性，65歲，支氣管炎。處方：5%葡萄糖注射液250毫升，注射用阿奇黴素0.5克，靜脈滴注，每天1次；0.9%氯化鈉注射液250毫升，注射用克林黴素0.6克，靜脈滴注，每天兩次。用藥分析：阿奇黴素與克林黴素同作用於細菌核糖體50s亞基，干擾細菌蛋白質合成。兩葯作用靶部位相同，聯用產生藥理性拮抗，因此不宜同用，用其一即可。4.患者男性，20歲，泌尿系感染。處方：0.9%氯化鈉注射液100毫升，注射用依諾沙星0.2克，靜脈滴注，每天兩次。用藥分析：依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑具酸鹼兩性，為大分子物質，用生理鹽水等含氯離子的強電解質溶液稀釋，因同離子效應而產生白色沉澱，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖注射液100毫升稀釋後溶解，稀釋後緩慢滴注60分鐘以上，滴完後續接其他含氯離子輸液前用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內余液析出沉澱。好分享到：更多2011-04-30 14:20
xiaomao2 樓臨床不合理用藥分析（2）1 安絡血與阿托品 安絡血能降低毛細血管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮作用，臨床常用於毛細血管通透性增加而產生的多種出血。阿托品能鬆弛血管平滑肌，尤其以皮膚血管擴張為顯著，可以拮抗安絡血對毛細血管斷端的收縮作用，降低安絡血結合的止血效力，故不宜合用。2 氟哌酸與普魯本辛 氟哌酸為第三代喹諾酮類藥物，空腹服用本品吸收30%～40%，食物可減少吸收，本品在消化道中在酸性條件下吸收較多。普魯本辛具有和阿托品相似的抗M膽鹼作用，不易透過血腦屏障，對胃腸道M膽鹼受體的選擇性較高，抑制胃腸道的活動作用很強，並能減少消化液的分泌，與氟哌酸合用可阻礙其吸收。故兩者不宜合用。3 媽咪愛散與思密達 媽咪愛又稱枯草桿菌、腸球菌二聯活菌維顆粒，直接補充正常生理活菌，有效保護腸道健康。思密達又稱蒙脫石散劑，具有層紋狀結構及非均勻性電荷分布，對消化道病毒，病菌及其產生的毒素有一定抑制作用。由於思密達的吸附可影響媽咪愛的活性，故兩葯不可合用，其他微生態製劑亦然。4 復方磺胺甲基異噁唑與維生素C復方磺胺甲基異噁唑屬於磺胺類藥物，抗菌譜較廣，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及鼠疫桿菌等以及沙眼衣原體都有較強的作用。但是，磺胺類葯的副作用不能忽視，特別是腎毒性，口服吸收後，經腎臟排泄，當過量服用時，該葯在腎小管內可形成結晶，由於本品顯弱酸性，在酸性尿中尤其容易形成。維生素C屬酸性藥物，服用後使尿液酸化，所以兩葯一起服用，就較容易造成復方磺胺甲基異噁唑在腎臟形成結晶，應該盡量避免將復方磺胺甲基異噁唑和維生素C合用。好【經驗】糖尿病人每天該吃多少，一算便知！超實用！！2011-04-30 14:21
xiaomao3 樓臨床不合理用藥分析（3）1. 溶媒選擇不當、配伍後理化性質改變例1，患者，女，52歲，患有心血管疾病，用 5％葡萄糖250ml+燈盞花30mg 靜滴，靜滴約60ml液體出現渾濁沉澱，患者出現心悸、胸悶、乏力、皮疹發癢等癥狀，立即停止輸液，按過敏反應處理。分析：燈盞花的pH值為7．4左右，在酸性環境中(葡萄糖的pH 值為 3．2～5．5)產生渾濁沉澱。故不得與pH值低於4.2的5％葡萄糖合用，可用250ml生理鹽水或500ml5%或10%葡萄糖注射液溶解後使用。例2，患者，男，15歲，患有呼吸道嚴重感染，用5%的葡萄糖250ml+頭孢哌酮鈉2g靜滴，出現皮疹、蕁麻疹、瘙癢、發熱等癥狀，立即停葯。分析：處方中頭孢哌酮鈉與葡萄糖注射液配伍靜滴時，頭孢哌酮鈉在pH值＜4時分解較快，效價降低。建議用生理鹽水溶解後使用。例3，患者，男，6個月，不明原因發熱，腹瀉，用 10％葡萄糖400ml+5％碳酸氫鈉20ml+10％氯化鉀 10ml+10％氯化鈉10ml+維生素B6 50mg，用後約15min，出現寒戰、畏冷、四肢末梢冰冷，口唇發紺，停止輸液，按過敏治療，癥狀好轉。分析：患者所用藥物中，葡萄糖注射液與維生素 B6的pH值接近，10％氯化鉀與 10％氯化鈉的pH值接近，加入 5％碳酸氫鈉，其pH為8．5，容易受pH的影響而產生聚合物出現沉澱,影響滴注。2 .藥理性之間的配伍禁忌例1，患者 ，男，5歲，因患支氣管肺炎，醫生給予10％葡萄糖50ml+香丹6ml+維生素K120mg靜滴，約10min後患者出現鼻尖部青紫，咳嗽，嘔吐，出汗，停止輸液，平卧，測T 37.6℃，P 120次／min，給予抗過敏治療，癥狀好轉後送兒科病房繼續觀察。分析：香丹為丹參與降香製成的滅菌水溶液，其pH值為 6．8，香丹與維生素K1配伍，因丹參有活血作用，經現代研究證明丹參能抑制血小板功能、抑制凝血功能、激活纖溶酶原—纖溶酶原系統而促進纖維蛋白原溶解FDP，而與抗纖溶葯會產生藥理性拮抗，故二者配伍會降低止血藥的療效。例2，患者，男，51歲，因患上呼吸道感染，用10%葡萄糖200ml+清開靈30ml+乳糖酸紅霉素混合使用，出現皮疹、寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，按過敏處理。分析：清開靈盡量減少與其他藥物配伍使用，尤其不應與抗生素藥物混合使用，到目前為止，已確認清開靈注射液不能與硫酸慶大黴素、青黴素G鉀、乳糖酸紅霉素等混合使用。3.藥物之間發生氧化還原反應有些藥物本身是氧化劑，能和另外一些具有還原性的藥物一起發生氧化還原反應，使藥物本身化學結構改變。53歲男性患者，肺癌、胃癌術後，醫生給予 10％葡萄糖500ml+中性胰島素8IU+10％氯化鉀10ml+維生素C 3．0g+維生素K 30mg，約 15min後患者出現過敏反應。分析：(1)維生素C具有較強的還原性，醌類藥物維生素 K具有弱氧化性，二者在體外存在物理配伍禁忌，可發生氧化還原反應，而致維生素K失去止血作用。（2）維生素C與胰島素配伍可發生渾濁沉澱，從而導致胰島素變質，故不能合用。4.藥物本身性質不穩定10％葡萄糖 250ml+硝酸甘油10mg+10％氯化鉀 7．5ml+胰島素4IU靜滴，約10min後患者出現血壓下降，70／40mmHg，立即停葯。分析：硝酸甘油本身性質不穩定，只能單獨靜滴，不能與其他藥物混合。5.藥理拮抗5.1 殺菌劑與抑菌劑合用阿莫西林為繁殖期的殺菌劑，而琥乙紅霉素為繁殖期的抑菌劑，二者合用可發生降效作用。但目前尚有爭議。5.2 左旋多巴和維生素B6合用由於維生素B6會增加外周多巴胺脫羧酶活性，加速左旋多巴在外周脫羧變為多巴胺，多巴胺不能通過血腦屏障，故不能發揮其抗震顫麻痹作用，因此二者不能合用。6.毒性相加慶大黴素等氨基糖甙類抗生素和速尿合用，可加重耳毒性反應，可致耳聾，還可使腎臟受損。好大家爆一爆自己醫院的夜班費吧，有比我們低的嗎？2011-04-30 14:22
xiaomao4 樓臨床不合理用藥分析（4）1 配伍的不合理1.1 藥理性拮抗（1）琥乙紅霉素+阿莫西林、阿奇黴素+先鋒Ⅵ:阿莫西林、先鋒Ⅵ為β-內醯胺類抗生素。它們與細菌細胞膜上的青黴素結合蛋白結合而妨礙細菌細胞壁粘肽的合成，使之不能交聯而造成細胞壁的缺損，致使細菌細胞破裂而死亡。這一過程發生在細菌細胞繁殖期，是繁殖期殺菌劑。琥乙紅霉素、阿奇黴素為大環內酯類抗生素，主要是阻礙細菌蛋白質的合成，抑制細菌的細胞分裂，它使細菌繁殖力下降，從而降低β-內醯胺類的殺菌效果。但目前尚有爭議，臨床中視情況酌情應用。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用於胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，而洛派丁胺作用於腸壁的阿片受體，阻止乙醯膽鹼、前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，它的抗膽鹼作用會對抗嗎丁啉增強胃蠕動的作用。（3）雷尼替丁+乳酶生:雷尼替丁是H 2 受體拮抗劑，抑制胃酸的作用比大劑量抗膽鹼葯更為安全。乳酶生為活乳酸菌乾燥劑，在腸內分解糖類而產生乳酸，使腸內的酸度增高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質發酵。常用於治療消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，兩者作用相互拮抗。（4）雷尼替丁（或法替丁或奧美拉唑）+嗎丁啉（或胃復安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使潰瘍面修復，其療效與胃內滯留時間密切相關。而嗎丁啉、胃復安均能促進胃腸蠕動，使雷尼替丁等在胃內停留時間縮短而降低生物利用度。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利藉助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。1.2 減少吸收，降低療效（1）質子泵抑製劑+鉍劑:鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積於胃粘膜，保護潰瘍面並發揮抗幽門螺旋桿菌的作用。質子泵抑製劑能阻斷壁細胞微泌管膜上的質子泵，使H + 排出細胞受阻。口服後迅速提高胃內pH值。兩者合用，鉍劑因失去酸性環境而不能發揮有效功能。（2）雷尼替丁+硫糖鋁:硫糖鋁需在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質結合形成保護膜，覆蓋潰瘍面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環境，減弱了硫糖鋁的作用。（3）嗎丁啉+地高辛:嗎丁啉屬胃腸動力葯，能促進腸蠕動，使地高辛的吸收減少，藥效下降。（4）麗珠腸樂+頭孢克洛干糖漿:麗珠腸樂是雙歧桿菌的活菌製劑，主要利用其對宿主無害的活性菌素來拮抗外襲菌，糾正菌群失調，聯合應用，麗珠腸樂的活性菌易被抗菌藥物頭孢克洛殺死而失效。（5）思密達+口服抗生素:思密達含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道粘膜，增強粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常菌群，減少腸道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密達吸附隨糞便排出體外，而且思密達在腸道形成保護膜，使抗生素不能發揮有效作用。（6）氧氟沙星+鈣爾奇D:兩者合用，氧氟沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡合物，使鈣片失去作用，同時也降低了氧氟沙星的抗菌效力。（7）維生素E+鈣爾奇D:維生素E分子結構中的羥基能與鈣離子絡合，從而影響維生素E的吸收而降低療效。（8）維生素C+紅霉素:紅霉素屬大環內酯類抗生素，它在鹼性環境中，抗菌力強，當pH值在5.5～8.5之間，抗菌強度隨pH值增高而增高，pH值在3.2～3.5之間時，紅霉素被大量分解破壞。（9）維生素C+維生素B2 :維生素C具有較強的還原性，維生素B 2 為兩性化合物，其氧化性大於還原性。當維生素C與維生素B 2 同時口服時，會發生氧化還原反應，維生素C使維生素B 2 破壞為還原性維生素B 2 而失效。1.3 降低療效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛爾:胺碘酮為延長動作電位葯，對竇房結及房室傳導系統有明顯抑制作用。美托洛爾為β-受體阻滯劑，能減慢心率，降低心肌收縮力與輸出量，作用於竇房結，使其自律性降低，房室傳導減慢。兩葯合用，作用相加，可加重竇性心動過緩及房室傳導阻滯。（2）普羅帕桐+美托洛爾:普羅帕酮作用於心肌細胞，有膜穩定作用及競爭性β-受體阻斷作用，延緩心電傳導，用於室性、室上性早搏及心動過速。美托洛爾是一種對心臟有高度選擇性β-受體阻斷劑，同樣適用於上述癥狀，二者合用易產生協同作用，出現心動過緩房室傳導阻滯。（3）地高辛+速尿:地高辛為強心苷葯，臨床用於治療心力衰竭，速尿為強效排鉀排鈉葯，可造成體內血鉀離子下降，使地高辛對心肌的應激性上升，引起地高辛中毒。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血葯濃度增加24%～45%，易引起心律失常。（5）卡托普利+螺內酯:卡托普利是血管緊張素轉換酶抑製劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內酯為利尿葯，作用於腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少，當二葯合用時，血清鉀就會明顯升高而導致鉀中毒。（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林與格列本脲競爭血漿蛋白結合部位，使格列本脲遊離濃度增加，易發生低血糖。（7）環丙沙星+氨茶鹼:環丙沙星是第3代喹諾酮類藥物，與氨茶鹼合用，環丙沙星可抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶鹼在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長，清除率下降，血葯濃度增高而出現毒性反應。（8）安定+氯丙嗪:安定具有安定、肌肉鬆弛和抗驚厥作用，大劑量易導致共濟失調、肌無力，甚至昏迷和呼吸抑制。氯丙嗪為強安定葯，有較強的中樞抑制作用，兩葯並用易引起顯著的中樞抑制及呼吸循環意外。（9）別嘌呤醇+氨茶鹼:別嘌呤醇化學結構類似黃嘌呤，能抑制黃嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶，使尿酸合成減少，減少尿酸鹽在骨關節及腎臟沉著，用於痛風治療。但黃嘌呤氧化酶又是催化氨茶鹼中間代謝物的功能酶，該酶被別嘌呤醇抑制後，使氨茶鹼清除率降低，從而引起氨茶鹼中毒，導致引起噁心、嘔吐、心悸等不良反應發生。1.4 同類藥物聯用或重複用藥，毒副作用增加或造成浪費（1）青黴素鈉+頭孢曲松鈉:它們都是β-內醯胺類葯，作用機制相同，可因競爭共同的靶位而產生拮抗，甚至誘導耐葯菌株產生，不但其治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同時，同類葯間存在交叉耐藥性。（2）維拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均為鈣離子拮抗劑，同服後會出現明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應。（3）福辛普利鈉+貝那普利:兩葯均為血管緊張素轉換酶抑製劑，用於治療高血壓，並用不良反應頭暈、咳嗽加重。（4）胃復安+嗎丁啉:兩葯同屬多巴胺受體拮抗劑作用基本相似，屬胃動力葯，兩葯同時服用，錐體外系副作用易發生。（5）布洛芬+炎痛喜康:兩者屬同類藥物，不良反應相似，均可造成胃腸道損害，引起胃腸道出血傾向。（6）糖適平+優降糖、達美康+參氏降糖顆粒（含優降糖）、優降糖+消渴丸:同屬磺醯脲類降糖葯，合用易發生低血糖危險。（7）泰諾感冒片+日夜百服嚀:兩葯均為復方製劑，都含有對乙醯氨基酚，聯用易造成肝臟損害。2 藥物用法不合理2.1 劑型使用不合理（1）雙氯芬酸鈉緩釋膠囊10mg×10#，每次1片，3次/d:雙氯芬酸鈉緩釋膠囊為緩解製劑，通過緩慢釋放藥物達到長效目的。1片/d即可達到有效血葯濃度，又不易發生蓄積中毒。根據葯動學原理，藥物劑量增加，並不能使藥物作用強度相應增加，只能增加毒副作用。（2）奧美拉唑腸溶片20mg×7#，每次半片，Qd:包腸溶衣的目的:一是遮蓋不良氣味，二是避免藥物被胃液或其他消化液破壞，三是減少胃刺激，故腸溶衣片不能倒出分開服。（3）口服慶大黴素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶會破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會影響藥物的作用。（4）滅滴靈每次1片，1次/d，塞入陰道:已烯雌酚每次1片，1次/d，塞入陰道:將滅滴靈片、己烯雌酚片直接塞入陰道，雖有一定的療效，但效果不及陰道栓，因為片劑與栓劑從配方、製備工藝、給藥方式到釋藥方式均不相同，栓劑進入陰道內，基質在體溫下即可熔融液化而釋出藥物引起局部作用，將片劑作為陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，有稜角會損傷粘膜，增加刺激性。2.2 用藥劑量不準確，給藥劑量不足或劑量偏大（1） 多西環素0.1g，3次/d:多西環素的半衰期為12～24h，只需每日給葯1～2次，就可達到有效治療濃度，若給葯次數過多，則血中藥物濃度過高，毒副作用相應增加，如對胃刺激增大，引起噁心、嘔吐，嚴重者可引起胃出血。（2）炎痛喜康4mg，2次/d:炎痛喜康該葯的半衰期為45h，每日1次，每次劑量不超過4mg，處方中1日2次，既無必要又易引起毒性反應。2.3 給葯間隔時間不合理 青黴素注射液每天1次給葯:青黴素類抗生素屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發揮依賴於體內血葯濃度較長時間維持在最低抑制菌濃度以上。而該葯的血漿清除半衰期較短，用藥3～4h後90%已排泄，達不到有效血葯濃度，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度。好知識庫還需添加哪些疾病2011-04-30 14:25
xiaomao5 樓臨床不合理用藥分析（5）1 配伍禁忌1.1 聯用後療效降低1.1.1 青黴素G+氨苄西林 青黴素G主要作用於革蘭陽性菌和革蘭陰性球菌，而氨苄西林為廣譜抗生素，兩者均作用於細菌細胞膜上的青黴素結合蛋白而發揮抗菌效應。兩葯聯用會因競爭同一結合位點而產生拮抗，甚至誘導耐葯菌的產生。可見作用機制或作用方式(環節)相同的抗菌葯不宜聯用，以免增加毒性反應或誘導滅活酶的產生或競爭同一靶位而產生拮抗效應。1.1.2 麗珠得樂+雷尼替丁 麗珠得樂成分為枸櫞酸鉍鉀，其作用方式獨特，既不中和胃酸也不抑制胃酸分泌，而是在胃液pH條件下，在潰瘍表面或潰瘍基底肉芽組織形成一種堅固的氧化鉍膠體沉澱，成為保護性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對潰瘍粘膜的侵蝕作用，並能刺激內源性前列腺素釋放，促進潰瘍組織的修復和癒合。抗酸劑雷尼替丁作為一選擇性的H2受體拮抗劑，能減少胃酸分泌，干擾麗珠得樂作用，所以兩葯不宜同時服用，即服用麗珠得樂前後半小時不宜服用抗酸劑及中和胃酸或減少胃酸分泌的製劑。1.1.3 維生素C+核黃素 維生素C具有較強的還原性，在鹼性環境中易於氧化失效，氧化劑、光、熱、核黃素及微量的銅、鐵等能加速其失效。1.2 聯用毒副反應增加1.2.1 普萘洛爾用於糖尿病高血壓患者 普萘洛爾屬非選擇性β受體阻斷葯，該類藥物可通過直接抑制胰島β受體而減少胰島素釋放，降低周圍細胞對胰島素的敏感性和使生長激素增高，引起糖耐量異常。此種作用在停葯後可維持6個月以上。同時，非選擇性β阻滯劑還可掩蓋胰島素性低血糖所致的出汗、焦慮、心動過速和震顫等低血糖癥狀。長期應用可致抑鬱、疲倦、眩暈、性功能障礙和高血脂症，故不適於糖尿病高血壓患者。1.2.2 阿司匹林不宜與紅霉素同服 一長期服用阿司匹林預防心腦血管疾病的患者，因上感自服紅霉素片3天出現耳鳴、聽覺減弱。此系因為阿司匹林和紅霉素均有一定的耳毒性，各自單獨應用毒性不顯著，聯用則毒性增加。該病例提示我們，在對症治療的同時，應詢問患者的服藥史。1.2.3 卡托普利+地高辛 據報道：口服地高辛的患者加用治療量的卡托普利兩周後，血清地高辛濃度增加1.57倍，但這與卡托普利的劑量無關。兩葯長期合用將降低地高辛的清除率，使血葯濃度增高，引起地高辛蓄積而易致中毒。在應用中應注意臨床體征變化，注意調整地高辛的劑量，監測地高辛血葯濃度，以避免發生洋地黃中毒。1.3 配伍產生拮抗作用1.3.1 多酶片+大黃蘇打片 多酶片含澱粉酶0.12g、胰酶0.12g、胃蛋白酶0.04g。澱粉酶在微酸性中作用最強；胰酶在中性或弱鹼性環境中活性較強，不宜與酸性葯同服；胃蛋白酶的消化力以含0.2%～0.4%鹽酸(pH=1.6～1.8)時為最強，與抗酸葯同服將因胃內pH升高而使其失活。因此多酶片與酸鹼性藥物同服將會降低酶活性。1.3.2 環丙沙星+抗酸劑 環丙沙星與含鎂、鋁抗酸劑同時服用時，前者的血清活性幾乎全部消失。葯代動力學研究發現，抗酸劑能明顯降低氟喹諾酮類藥物的胃腸吸收，此作用以環丙沙星最明顯，其生物活性可被抑制91%。1.3.3 西沙必利+654—2 西沙必利主要是通過選擇性促進腸肌層神經叢節後釋放的乙醯膽鹼而發揮胃腸動力作用，因此抗膽鹼葯654-2可降低本品效應。2 重複用藥處方：陳某，男，8歲。諾奇沙片(0.25g tid)+小兒速效感冒片(2#tid)+兒童泰諾退熱口服糖漿(10ml prn.)。諾奇沙片的主要成份為撲炎痛(對乙醯氨基酚與乙醯水楊酸的酯化產物)；小兒速效感冒片每片含對乙醯氨基酚75mg；兒童泰諾退熱口服糖漿每2.5ml含對乙醯基酚80mg；對乙醯氨基酚劑量過大可引起肝臟損害，嚴重者可致昏迷甚至死亡。另外撲熱息痛一次推薦量為0.25～0.5g，對於一個8歲兒童，此處方中的撲熱息痛一次量明顯偏大。這主要是由於沒弄清復方製劑的組方及含量所致。3 用法或用量不當3.1 控釋製劑、緩釋製劑均是能控制藥物在體內緩慢釋放，使藥物較長時間維持有效血葯濃度的製劑，其常規使用方法應為：戴芬(雙氯芬酸鈉雙釋放膠囊)1粒、qd；舒費美(茶鹼緩釋片)1片、bid；芬必得(布洛芬緩釋膠囊)1粒、bid等；而處方中常錯寫為1粒、tid。3.2 處方：王某，40歲。頭孢氨苄0.125g×40 sig.0.25g tid。頭孢氨苄成人口服常用量1日1～2g，此處方1日口服量0.75g，用量明顯偏低。抗生素用量不足不但不能產生抗菌效應，還易誘導耐葯菌株的產生，而降低抗菌藥物效能。3.3 處方中常見復方甘草片 口服2#、tid；其實復方甘草片按其藥理作用，宜含服而不宜口服，含服的鎮咳祛痰作用明顯優於口服。4 濫用藥物4.1 診斷為病毒性感冒 許多醫生習慣用病毒唑與大劑量青黴素G或頭孢菌素合用。現在認為治療病毒感染應以抗病毒藥物為主，不宜使用抗生素。此時使用抗生素不僅是一種浪費，而且可引起不良反應，促使細菌產生耐藥性，增加合併症，延長病程。4.2 診斷為膽囊炎 處方用藥：黃連素片+呋喃口旦啶片 膽囊炎常見致病菌有：大腸桿菌、腸球菌屬、肺炎球菌等，宜選用在膽汁中濃度較高的抗菌素，一般首選氨苄西林、阿莫西林等，次選喹諾酮類和頭孢類藥物，而黃連素和呋喃口旦啶在膽汁中濃度小，難於起效。4.3 李某 7歲 診斷：支原體感染，處方用藥無味紅霉素片。治療支原體感染用藥時間較長，紅霉素對其有效。無味紅霉素是紅霉素的酯化物，在體內分離成紅霉素鹼起作用。但無味紅霉素對肝臟損害比紅霉素強，一療程應限制在10～14天以內，故選用無味紅霉素不適宜。而琥乙紅霉素為紅霉素的琥珀酸乙脂，其適應症與紅霉素相同，且肝毒性較無味紅霉素為低，故應首先考慮選用琥乙紅霉素。5 值得商榷的幾個問題5.1 眼藥滴眼是眼科最常用的局部給藥方式，而如何降低其轉移率，提高生物利用度一直是人們不斷研究的課題。眼科醫生用藥普遍使用每日2～4次滴眼的方法。眼藥液在結膜囊液體內濃度下降50%的時間為2分鐘，下降速度是很快的。如何延長藥物在結膜囊內的有效濃度，專家建議：宜採用合適濃度眼藥點眼，增加點眼次數，其眼內藥物濃度及作用時間均較穩定。同時，點眼同時眼睛閉合使瞬目停止，減慢淚液分泌和排出量，可使藥液轉移率降低，延長藥物在眼部停留時間，從而提高組織可得性以提高療效。如果用多種單方製劑聯用滴眼時，建議中間要間隔5～10分鐘，以保障疾病治療。5.2 普羅碘銨注射液為眼病的輔助治療葯，吸收後能促進組織內病理沉著物的吸收和慢性炎症的消散。藥典規定「對碘過敏者禁用」。對這類藥物是否需作過敏試驗，藥典並未指明。在實際工作中，臨床醫師對於此類「碘過敏」重視明顯不如頭孢類、普魯卡因類、抗毒素類等藥物。因此建議在使用此類藥品時，一般均以附帶的皮試用針劑或原藥液作皮膚過敏試驗。其實大多數不合理用藥系因臨床醫生往往熟悉藥物的適應症、治療效果，而對藥物的理化性質特別是其副作用及配伍禁忌缺乏了解造成的。因此，如臨床醫生能對此方面引起重視，加強學習，必能對今後更好地開展臨床工作有所裨益。好臨床醫生的自我拯救2011-04-30 14:28
xiaomao6 樓臨床不合理用藥分析（6）1重複用藥同一張處方開同一類的抗生素，如克拉黴素片和紅霉素腸溶微丸膠囊；或開具相同成分的葯，尤其是抗感冒藥，對22種市售抗感冒藥的成分統計，其中86.3%的品種含有對乙醯氨基酚，如同一張處方開具有含對乙醯氨基酚的兒童百服寧口服液和小兒氨酚黃那敏顆粒等。2用禁忌葯6歲兒童處方中出現諾氟沙星膠囊。喹諾酮類藥物可引起幼齡動物關節病變，抑制軟骨發育，18歲以下青少年及嬰幼兒禁止使用。血鉀偏高的患者使用門冬氨酸鉀鎂針（門冬氨酸鉀鎂針每支含鉀0.114g）；咪唑斯汀聯用阿奇黴素，說明書明確規定咪唑斯汀禁止與咪唑類抗真菌葯（或大環內酯類抗生素合用）。3用藥指征不明確甲癬患者口服頭孢克肟片。引起癬病的致病真菌主要為淺部真菌，而頭孢克肟對部分革蘭陽性及陰性菌具有抗菌活性，對真菌無抗菌活性。4用相互拮抗作用藥氟伐他汀聯用非諾貝特（易導致橫紋肌溶解）；胺碘酮聯用地高辛（胺碘酮可增高地高辛或其他洋地黃製劑的血葯濃度，甚至達到中毒水平，同時也可增加洋地黃類葯對竇房結及房室節的抑制作用，若確實需要聯合用藥，開始用胺碘酮時，地高辛應停葯或劑量減少50%，並仔細監測其血葯濃度，密切觀察心電圖）；氨茶鹼針與左氧氟沙星合用（左氧氟沙星對茶鹼類藥物體內代謝有影響，可使茶鹼血葯濃度升高，引起中毒）；氨茶鹼聯用克林黴素（克林黴素與氨茶鹼存在配伍禁忌）；克林黴素與阿奇黴素合用（氯黴素或紅霉素在靶位上均可置換克林黴素，或阻抑克林黴素與細菌核糖體50s亞基結合），克林黴素與紅霉素具拮抗作用。5用不良反應葯肝功能異常患者口服替普瑞酮膠囊（替普瑞酮嚴重的不良反應為肝功能障礙與黃疸，會加重肝損害，應權衡利弊後使用）；克林黴素針和丁胺卡那針合用（兩者均有神經肌肉阻滯作用，合用可增強神經肌肉阻滯的作用）；住院患者長期服用地高辛，並聯用氫氯噻嗪、螺內酯口服（靜脈滴注甲基強的松，曾出現低血鉀、嗜睡等癥狀，地高辛與皮質激素或排鉀利尿劑合用，可引起低血鉀而致洋地黃中毒，螺內酯可延長地高辛半衰期）。6用法用量不當（1）抗生素單次劑量偏大，給葯間隔不恰當。例如：頭孢呋辛針5.0g，靜脈滴注，1次/d（說明書上明確規定一般感染成人1次0.75～1.5g，每8h給葯1次，5～10d為1個療程；中度感染一次2g、2.25g或2～5g，每8h給葯1次；重症感染或細菌性腦膜炎1次2g、2.25g或2.5g，每6h給葯1次。）；克林黴素1.2g，靜脈滴注，1次/d（說明書規定中度感染0.6～1.2g/d，分2、3、4等劑量，每12、8、6h1次；嚴重感染1.2～2.7g/d，分2、3、4等劑量，每12、8、6h1次）；左氧氟沙星針0.4g，靜脈滴注（推薦劑量成人0.4g/d，分2次滴注；重症感染患者或病原菌對本品敏感性較差者如銅綠假單胞菌，一日劑量可增至0.6g，分2次靜脈滴注）。（2）中藥針劑超劑量使用，且療程普遍較長。例如：痰熱清注射液30ml靜脈滴注，1次/d（說明書上20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，注重控制滴速在60滴/min，1次/d）；曲克蘆丁針1.0g靜脈滴注，1次/d（說明書上1次320～500mg，1次/d；用5%～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀釋後滴注）；苦碟子注射液60ml靜脈滴注，1次/d（說明書上靜脈滴注，1次320～500mg，1次/d，用5～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀釋後滴注）。好【經驗】肺癌基因檢測服務哪家好2011-04-30 14:38
xiaomao7 樓臨床不合理用藥分析（7）一、用藥不對症門診處方中仍普遍存在用藥不對症，多種疾病只寫一種診斷現象；如診斷：消化不良，處方：頭孢氨苄膠囊+阿莫西林膠囊；診斷慢性咽炎，處方：纈沙坦+阿司匹林+復方丹參片。診斷：頭痛，聯合使用左氧氟沙星片+頭孢他美酯等。二、用法用量不對1、兒科處方：克林黴素0.3+0.9%NS10ml,肌注。藥品說明書中未提及兒童肌注用法。2、九華痔瘡栓，1片，tid,po3、氟康唑，3片，q6h,po三、有明顯禁忌症1、15歲患者使用左氧氟沙星片。分析：喹諾酮類藥物說明書明確規定，禁用於18歲以下兒童。2、替硝唑用於12歲以下患者四、配伍不合理1、 阿奇黴素分散片+克拉黴素緩釋片分析：兩者均屬於大環內酯類抗生素，作用機制相同，不必合用。2、左西替利嗪片+依巴斯汀片，地氯雷他定+塞庚啶片分析：兩者均屬於H1受體拮抗劑，作用機制相同，不必合用。3、阿昔洛韋500mg+5%GS500ml分析：阿昔洛韋靜脈製劑呈鹼性，不宜直接用葡萄糖（PH4.5~5.5）溶解，正確的配藥方法：先用注射用水充分搖勻後，再用生理鹽水或5%葡萄糖稀釋，使最後藥液濃度不超過7g/L,，若濃度太高（10g/L）可引起靜脈炎。4、小兒氨酚磺那敏顆粒+對乙醯氨基酚混懸劑分析：兩者成分重複，易引起劑量超量而導致不良反應。5、美息偽麻片+酚麻美敏片分析：兩者均為感冒藥的復方製劑，含有對乙醯氨基酚、偽麻黃鹼、撲爾敏、右美沙芬四種成分重複。6、多西環素+美他環素分析：同屬於四環素類抗生素，重複用藥。7、0.9%NS500ml+青黴素鈉800萬分析：溶媒體積太大，輸液時間過長，達不到有效的治療濃度。8、碳酸鈣片+美他環素分析：美他環素為四環素類抗生素，與金屬離子如鈣、鐵、鋁等螯合，影響吸收。9、地高辛+速尿分析：地高辛為強心苷葯，臨床用於治療心力衰竭，速尿為強效排鉀排鈉葯，可造成體內血鉀離子下降，使地高辛對心肌的應激性上升，引起地高辛中毒，加重副作用。藥物相互作用嚴重性屬II級。10、氧氟沙星片+鈣爾奇D；維生素E+鈣爾奇D分析：氧氟沙星為氟喹諾酮類抗生素，可與鈣離子等金屬離子形成一種不溶性絡合物，使鈣片失去作用，同時也降低了氧氟沙星的抗菌效力 。若需要聯合使用，可先服用氟喹諾酮類，2小時後再服用陽離子製劑。維生素E分子結構中的羥基能與鈣離子絡合，從而影響維生素E的吸收而降低療效 .五、配伍無考證1、5%GS100ml+賴氨匹林+利巴韋林分析：配伍禁忌表上無相關資料。2、0.9%NS500ml+青黴素鈉800萬分析：溶媒體積太大，輸液時間過長，達不到有效的治療濃度。青黴素是時間依賴性藥物，其藥效取決於大於最低殺菌濃度的血葯時間長短，所以青黴素類藥物最好一天3-4次，或者持續靜滴。註：此為某2甲醫院一季度門診處方、住院病歷不合理用藥分析。好昆明護士被砍殺案開庭 主犯辯稱“精神病” 沒有賠償能力2011-04-30 14:40
xiaomao8 樓臨床不合理用藥分析（8）1 臨床不合理用藥的分析1.1 濫用或盲目應用抗生素抗生素在各科均廣泛應用，使用率及聯用率均較高，甚至出現二聯、三聯以上。清潔-污染手術預防應用抗生素時間過長，應用級別過高。清潔手術，期間應用美洛西林舒巴坦鈉;無指征聯用抗生素，因左髖關節滑膜炎行左下肢牽引，期間部分用藥頭孢替安和氨曲南聯用，且應用時間長。1.2 無指征的預防應用包括未合併感染的預防用藥和手術前後的預防用藥，預防用藥不僅增加患者的經濟負擔，而且可能引起耐葯菌感染和不良反應。1.3 選葯不合理對藥物知識了解不全面，沒有根據患者的具體情況與藥物的適應證正確選用藥物。如：行右膝前交叉韌帶重建內側半月板切除術，術後其部分用藥為：參附註射液、果糖注射液。分析：無參附註射液和果糖注射液的適應證，屬用藥不合理。1.4 孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物的現象如：磺胺類、強的松，使用這些禁忌藥物有可能致畸、致殘等情況出現。喹諾酮類藥物可影響軟骨發育，故孕婦及未成年兒童應盡量避免使用。使用藥物劑量有偏大或偏小現象。1.5 肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用大環內酯類以及腎毒性較大的第一代頭孢菌素類，這個現象比較突出。1.6 藥物配伍有誤靜脈滴注青黴素類等β-內醯胺抗生素最適pH值為6～6.5，故宜用生理鹽水(pH值4.7～7.0);臨床中有加在葡萄糖注射液、糖鹽水的現象。對於藥物的配伍上，不嚴格遵守其說明書，操作不規範，從而引起一些疑似藥物不良反應的發生。1.7 同類藥物重複應用主要表現在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細胞代謝類藥物，改善骨代謝藥物。如創傷淤血患者用血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、銀杏達莫等兩種以上的藥物聯用，有可能導致出血，因此，臨床可根據情況選擇一種進行治療。有的患者，住院期間同時用骨瓜提取物、骨肽氯化鈉注射液，屬重複用藥。1.8 處方書寫不規範處方不規範增加了調配的難度。醫生在大意的情況下，就會容易出錯，如名稱相近藥物：血栓通與血塞通，頭孢噻肟與頭孢噻吩，頭孢克洛與頭孢克肟。另外，處方中出現商品名，處方亂寫亂畫等很多不符合《處方管理辦法》的地方，這就要求調配方面更加仔細，更加有專業水平，從而杜絕差錯事故發生。1.9 用法不合理服藥時間不合理如：頭孢氨苄、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇黴素的吸收受胃內容物的影響，餐後服用使其吸收減少，血葯濃度降低，故在餐前服用;給葯次數不合理如：克林黴素未分次給葯，克林黴素為時間依賴型抗生素，需要每日多次給葯，或持續滴注，以維持MIC在間隔時間的50%～60%內。2 不合理用藥的原因合理用藥在醫生認識上還不夠重視，沒有認識到合理用藥是提高醫療質量的一個重要環節。醫生的藥學知識和治療經驗有一定的局限性，經驗性和習慣性用藥比較普遍，對一些新葯的藥理、藥效了解不深。合理用藥知識的宣傳、學習還不夠廣泛和深入，信息系統不健全，使醫生對藥物治療中出現的不良反應及其他有價值的信息不能及時交流，造成不合理用藥現象長期得不到糾正。註：此為某三甲醫院隨機抽取臨床科室2009年3月的病歷100份進行回顧性調查和分析的結果。好中國醫師協會：重拳打擊傷醫 呼籲傷醫即入刑2011-04-30 14:41
xiaomao9 樓臨床不合理用藥分析（9）消化系統疾病在臨床上十分常見，相應的治療用藥也較多，值得關注的是在對這些消化科疾病進行治療的過程中，存在一些不合理用藥現象。1 抑酸劑+黏膜保護劑病例1患者，女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。用藥：法莫替丁，20mg，bid+硫糖鋁混懸液，10ml，tid。病例2患者，男，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+膠體果膠鉍，150mg，tid。分析目前臨床上常使用的抑酸劑有H2受體拮抗劑和質子泵抑製劑（PPI），其作用均為提高胃內pＨ值，改善胃內的酸環境，臨床上多用於胃食管反流病（GERD）、消化性潰瘍等酸相關性消化疾病的治療。在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積於胃黏膜，保護潰瘍面並發揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。另一種黏膜保護劑硫糖鋁，可通過形成硫酸蔗糖複合陰離子發揮黏膜保護作用，同樣需要在酸性環境中才能離子化，從而發揮藥效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑和硫糖鋁會因為失去酸性環境而不能發揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應在服用黏膜保護劑前半小時或服用後1小時。2 抑酸劑+促動力葯病例患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨後隱痛1月余就診。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+多潘立酮，10mg，tid。分析目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯合治療GERD可增加療效。但是促動力葯可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。同時抑酸劑會降低促動力葯的生物利用度。如必須合用，兩葯應至少間隔1小時，或者抑酸藥劑量增加1/4。甲氧氯普胺、莫沙必利等促動力葯也會有類似作用，不宜同時與抑酸劑服用。3 抑酸劑+鐵劑病例患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+琥珀酸亞鐵，0.2g，tid。分析消化性潰瘍和（或）並發出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應用強效抑酸劑（如PPI）外，常同時應用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助於鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。對於這類患者，在病情允許的情況下，可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI。好【經驗】預測高血壓死亡風險新指標：血清膽紅素和肝酶2011-04-30 14:43
xiaomao10 樓臨床不合理用藥分析（10）1用法錯誤1.1口服用法不合理:如利菌沙0.125g,bid,利菌沙半衰期6h,1日應服4次,成人1次劑量應為0.25g。芬必得0.15g,tid,芬必得為緩釋製劑,半衰期為12h,應1日2次。如服用緩釋製劑和半衰期較長的藥物隨意增多次數,例：開瑞坦10mg,每日二次,應每日一次;拜復樂0.4g,每日二次,應為每日一次;治糜靈泡騰片0.45,每日一次,應外用等。腸溶衣片、控釋片或需整片吞服的藥物,採用1/2片,bid等用法,不僅破壞了該劑型的特殊骨架結構和釋放系統,也降低了藥效,增加藥物的不良反應。1.2給藥方法不合理:如青黴素G鈉800萬U靜滴,qd;及氨基苷類藥物每天2次的給藥方法不妥。β—內醯胺類藥物為非濃度依賴型殺菌藥物,最大效能取決於給葯間隔期內藥物濃度維持在>MIC的時間,它的殺菌效應與體內血葯濃度>MIC的時間成正比,而不與最高濃度相關。除頭孢曲松鈉半衰期較長,約6～8h,大多數β—內醯胺類藥物半衰期很短,後效應較弱。因此,1日的劑量分2～4次給藥效果比較好。相反氨基苷類藥物有較明顯的抗生素後效應並且為濃度依賴型殺菌藥物。每日劑量相同時單次給葯後的療效優於多次給葯。2 聯合用藥不當2.1同類葯合用如青黴素與阿莫西林、青黴素鈉與氨苄西林、青黴素鈉+哌拉西林鈉等聯用,合用時可因競爭同一結合靶位而產生拮抗作用,從而降低療效。2.2同類藥物聯用或重複用藥,一般作用機理或作用方式相似的藥物不宜合用,如福辛普利與貝那普利,兩者皆為血管緊張素轉換酶抑製劑,用於治療高血壓,聯合應用可加重頭暈、咳嗽等不良反應。2.3殺菌劑與抑菌劑聯用:如阿莫西林+羅紅霉素,兩者合用會降低前者的效價。青黴素是殺菌劑,只對繁殖期細菌有效,而羅紅霉素是抑菌劑,可阻斷細菌蛋白質合成,有拮抗殺菌劑的作用。如果臨床確屬病情需要,可換成頭孢菌素與大環內酯類合用,產生拮抗作用可能性會減少。2.4抗生素和抗病毒藥聯用:如利巴韋林+青黴素,事實上病毒引起上呼吸道感染佔90%以上,抗生素對病毒的感染治療是無效的,無指征濫用抗生素會引起機體菌群失調和細菌耐葯。還有的醫生把抗生素當做退熱葯,只要患者發熱就用抗生素。而病毒感染、免疫力低下等都可能引起發熱,使用抗生素是無效的。對於病毒引起的感冒、咳嗽、病毒性咽喉炎等上呼吸道感染除非合併有細菌感染的可能或有必要預防細菌感染,否則對這類病人無需一概使用抗菌藥物。盲目使用抗菌葯治療,不僅無明顯療效,更有甚者可能產生耐葯,增加了不良反應發生的機會。2.5忽視胃腸蠕動功能:如多潘立酮片+西米替丁膠囊等,多潘立酮片為外周多巴胺受體阻滯劑,直接作用於胃腸壁,增加胃蠕動,促進胃排空。西米替丁為選擇性作用於組胺H2受體,從而抑制胃酸分泌,使潰瘍面修復,其療效與胃內滯留時間密切相關。而多潘立酮促進胃腸蠕動,使西米替丁等在胃內停留時間縮短而降低其生物利用度,故二者不宜合用。如需同服,兩葯要間隔一定時間。3 藥物配伍不合理3.1藥物生化性拮抗:克拉黴素+四聯活菌片、頭孢羥氨苄片+三聯活菌膠囊等,微生態製劑是活菌製劑,主要含一些非致病菌,抗菌藥物對其有抑制和殺滅作用。兩者聯用,使活菌的繁殖受到抑制,降低藥效。如必須配伍使用,二者要間隔2h以上服用。3.2減少吸收,降低療效:如吡哌酸片+蒙脫石散等。蒙脫石主要成分為雙八面體蒙脫石,具有多層結構及非均勻電荷分布,有極高的定位能力,可均勻地覆蓋在整個腸道表面,增強黏液屏障,清除致病菌及毒素,平衡正常菌群和局部止痛作用。同服抗生素可被思密達吸收隨糞便排出體外,而且思密達已在腸道形成保護膜,使抗生素不能發揮其有效作用。所以蒙脫石散與其它葯合用時,最好間隔2h以上。3.3青黴素注射液+地塞米松注射液混合靜泳滴注:青黴素類在高溫、酸鹼、氧化劑、還原劑、金屬元素等介導下容易分解變質,尤其在鹼性溶液分解極快,而地塞米松注射液呈鹼性,可使前者失活。3.4環磷醯胺與吲哚美辛:吲哚美辛可誘發粒細胞缺乏、再生障礙性貧血,環磷醯胺也有骨髓抑制作用,二者合用其骨髓抑制作用更強,可產生嚴重的不良反應。3.5溶媒不合理甲磺酸培氟沙星注射液+019%氯化鈉250mL,藥品說明書中明確表明:本品稀釋液不能用氯化鈉溶液或其它含氯離子的溶液。青黴素+5%或10%葡萄糖注射液:因葡萄糖輸液pH為312～515,青黴素在近中性(pH=6～7)溶液中較為穩定,酸性、鹼性增強,可使之加速分解。應用時最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青黴素,而不宜將青黴素加到5%或10%葡萄糖溶液中靜滴。應將青黴素溶於019%氯化鈉100mL注射液中,快速滴注。依達拉奉注射液+5%葡萄糖注射液:依達拉奉原則上必須用生理鹽水稀釋,其與各種含有糖分的輸液混合時,可使依達拉奉的濃度降低。好北京婦產醫院7小時成功搶救突發羊水栓塞產婦2011-04-30 14:45
xiaomao11 樓臨床不合理用藥分析（11）——高血壓患者不合理用藥案例分析病例1：男性患者，63歲，就診時血壓180/115毫米汞柱，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩爾/升，尿常規蛋白(+)，尿酸410微摩爾/升，低密度脂蛋白3.1毫摩爾/升。患者嗜煙酒，體重指數（BMI）29.50千克/米2。醫生開具處方：倍他樂克25毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪25毫克，口服，每日兩次。用藥後患者血壓控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周後查空腹血糖6.8毫摩爾/升，尿酸460毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.40毫摩爾/升，均有升高。用藥分析：(1)β-受體阻滯劑美托洛爾（倍他樂克）、利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖、脂代射以及誘發高尿酸血症，聯用後會引起血糖、血脂升高及高尿酸血症、腎臟病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合併上述癥狀時，應慎用β受體阻滯劑與利尿劑。β受體阻滯劑對老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確指出，若無強制性適應證，β受體阻滯劑不應作為60歲以上高血壓患者的首選治療。在此應停用β受體阻滯劑，首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、長效鈣離子拮抗劑（CCB）。(2)對於此類高危患者，應針對性應用耐受性較好的長效ARB類藥物，療效可維持24小時。它既可減輕左心室肥厚，保護心、腎和減少蛋白尿，不影響對糖、脂代謝，同時又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發展。對此患者，宜首選該類藥物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一舉多得，即降血壓、降尿酸、護心、改善左室重構、減少蛋白尿。(3)噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發生率與死亡率，但應嚴格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應改用小劑量12.5毫克/天。小劑量（小於25毫克/天），對糖脂代謝無影響。由於氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。(4)可合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每天兩次。3葯聯合使用，將血壓控制在130/80毫米汞柱。(5)極高危患者可合用阿司匹林，以協同預防心腦血管病。(6)還應該應用他汀類藥物辛伐他汀10毫克，每晚1次，以降低血脂。(7)同時控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥控制體重到達標狀態。病例2：男性患者，66歲，高血壓並發心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。醫囑：地高辛0.125毫克，口服，每日1次；美托洛爾（倍他樂克）50毫克，口服，每日兩次；雙氫克尿噻12.5毫克，口服，每日兩次。用藥3天後患者呼吸困難加重。用藥分析：(1)β受體阻滯劑在心衰治療中應從低劑量開始，美托洛爾從6.25毫克、12.5毫克開始，每隔2-4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量，不應一開始就用大劑量。(2)該患者為老年心衰、COPD患者，靜息狀態下呼吸困難，伴充血體征，血流動力學不穩定。由於β受體阻滯的作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發嚴重呼吸困難，因此此時β受體阻滯劑不宜應用。(3)高血壓並發心衰患者的治療以ACEI為首選，單用或與利尿劑和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。由於ARB對RAS阻滯更完全且不產生緩激肽，而無咳嗽副作用，對COPD患者有利，此時宜選用ARB類葯，停用美托洛爾，改用纈沙坦80毫克，口服，每日1次，同時採用積極改善通氣，擴張支氣管等對症處理。病例3：女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100毫米汞柱，蛋白尿(+)，尿素氮15.6毫摩爾/升，尿酸440微摩爾/升，肌酐350微摩爾/升。醫囑：美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；厄貝沙坦150毫克，口服，每日1次；呋噻米片20毫克，口服，每日兩次。儘管採用3葯聯合降壓，可是患者血壓仍處於150-160/90-95毫米汞柱，控制不理想。用藥分析：(1)對發生腎衰/蛋白尿的患者應首選ACEI、ARB、袢利尿劑。在患者腎功能處於較低水平時可應用袢利尿劑呋噻米；ARB類藥物厄貝沙坦，其75%經肝排泄，具降壓、保護腎功能、除蛋白尿的功用，且對腎功能影響少。此處該兩葯選葯合理。(2)美托洛爾為β受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，增加心臟後負荷，減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。(3)建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5毫克，每日1次或α、β受體阻滯劑卡維地洛治療。鈣離子拮抗劑擴張外周血管強，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態，並阻止鈣離子進入腎細胞導致的損害，還可減少血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素對腎的損害。由於左旋氨氯地平半衰期長，起效較慢，開始可用尼群地平10毫克，每日3次，加強降壓，待患者血壓下降至140/85毫米汞柱後改長效的左旋氨氯地平。卡維地洛為α、β受體阻滯劑，不僅阻斷β1、β2受體，同時也阻斷α1受體，克服了傳統β受體阻斷葯對心腎及糖脂代謝的不良效應，作用時間持久，在有效降壓的同時還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對腎臟有保持作用。調整用藥1周後患者血壓控制在130/80毫米汞柱，腎功能也有所改善。好【病例】血糖異常,緣起激素——淺談「類固醇性糖尿病」的臨床診治2011-04-30 14:48
xiaomao12 樓臨床不合理用藥分析（12）——高血壓患者不合理用藥案例分析（續）一、聯用導致療效降低病例1：男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。醫囑：奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次。患者用藥後血壓波動，控制不好。用藥分析：奧美拉唑可強烈抑酸，造成胃內偏鹼性環境，而緩控釋製劑一般受pH值影響較大。奧美拉唑可使緩控釋系統受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，並失去長效緩釋作用，因此造成患者血壓出現波動，控制不好。建議停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110毫克，每天4次治療。換藥兩天後患者血壓控制平穩。病例2：女性患者，因雙膝關節疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風濕性關節炎，高血壓。醫囑：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降壓；布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次，用以抗風濕。治療1天後，患者剛有所緩解的血壓出現反彈，控制不好。用藥分析：布洛芬為非甾體解熱鎮痛葯，通過抑制前列腺素的合成，達到鎮痛作用，但它同時也會影響血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）類藥物擴血管活性物質前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作用。其他降壓藥，β受體阻滯劑、利尿葯與非甾體解熱鎮痛葯聯用也會受到類似影響，而鈣拮抗劑則不會。此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；或用風濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。二、 聯用導致藥物副作用增加病例1：女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20毫克，每日兩次。後出現心衰癥狀，醫囑予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出現噁心嘔吐，心律失常。用藥分析：硝苯地平能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血葯濃度升高25%-45%。地高辛主要以原形從尿排出，兩葯聯用會影響地高辛的腎排出，且地高辛治療窗較窄，血葯濃度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出現心律失常等中毒癥狀。兩葯合用時應監測地高辛的血葯濃度，一旦接近中毒濃度時應立即停葯；聯用時還需減少地高辛用量。也有人認為先服硝苯地平，隔兩小時後用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊亂。硝苯地平為短效製劑，降壓不平穩，可致心率加快，對心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB製劑。病例2：女性患者，38歲，慢性腎炎，高血壓。醫囑：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺內酯20毫克，口服，每日兩次。用藥5天後，患者出現下肢軟弱無力，心悸。檢查血鉀為5.8毫摩爾/升（正常值為3.5-5.5毫摩爾/升）。用藥分析：ACEI卡托普利因對腎有保護作用，優先用於腎病患者高血壓的治療，但其在應用中會使血鉀升高。螺內酯為保鉀利尿葯，與卡托普利聯用，特別是在腎功能不好的情況下聯用易使患者出現嚴重高血鉀，應引起高度注意。建議停用螺內酯，改用排鉀利尿葯，根據腎功能情況可選用噻嗪類或袢利尿劑。三、不合理的中西藥物聯用病例：男性患者，71歲，因患高血壓，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲達帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用藥能平穩控制血壓。此次因感冒咳嗽入院，醫囑予以康泰克1粒，口服，每天兩次；克咳膠囊兩粒，每天3次。用藥後，患者出現頭昏頭痛，測血壓為180/105毫米汞柱。用藥分析：克咳膠囊中含麻黃、甘草；康泰克膠囊中含麻黃鹼。麻黃、麻黃鹼具擬腎上腺作用，甘草具類固醇激素樣作用，兩葯聯用使腎上腺素內分泌活性增強、血管收縮、血壓升高。建議立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草製劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。四、重複給葯病例：男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白（+）。醫囑：硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；纈沙坦80毫克，口服，每日1次。用藥分析：在上述用藥中，硝苯地平緩釋片屬於鈣離子拮抗劑，降壓作用強，發揮作用快，與血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）類藥物卡托普利/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物纈沙坦聯用，能彌補後者降壓溫和、起效緩慢的弱點，可作為高血壓合併糖尿病時基礎治療及聯合藥物治療時使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗動脈粥樣硬化作用。ACEI和ARB聯合應用，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進展方面具有優勢。以藥物作用在腎素-血管緊張素系統(RAS)的環節上看，兩者可能具有互補作用。對於伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護作用。但是，ONTARGET研究顯示，與單獨應用ACEI相比，聯合應用ACEI與ARB雖可使血壓進一步降低，但並不能進一步減少其終點事件的發生，反而明顯增加不良反應事件（低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。因此，基於現有的循證醫學證據，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯合治療，且需密切監視其不良事件的發生。該患者無糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，因此，卡托普利和纈紗坦聯用沒必要，用其一即可。五、用藥方法不對病例1：男性患者，49歲，高血壓。醫囑：將20毫克硝苯地平緩釋片掰開，分成10毫克，口服，3次/日。用藥分析：硝苯地平緩釋製劑掰開給葯，會破壞藥物的緩釋結構，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度增高，作用時間縮短，從而導致血壓波動，對治療不利。緩釋製劑為長效製劑，作用維持有效血葯濃度可達12小時，每天兩次給葯即可；同時應告知患者可以選用10毫克的緩釋片。病例2：女性患者，62歲，高血壓。醫囑：左旋氨氯地平2.5毫克，口服，每日兩次用藥分析：左旋氨氯地平半衰期長達45小時，為長效製劑，每天1次足以維持有效血葯濃度。如單劑量療效不佳，可予以5毫克，口服每天1次，或2.5毫克，口服，每日1次，並聯用ACEI/ARB製劑。好得知自己要被停職 醫生持刀捅傷病區主任2011-04-30 14:54
xiaomao13 樓臨床不合理用藥分析（13）——糖尿病患者不合理用藥案例分析病例一患者男性，80歲，既往有2型糖尿病、房顫、冠心病、高脂血症病史。醫治方案：胰島素泵皮下注射以控制血糖，阿司匹林100mg、每日1次，抑制血小板聚集；鹽酸胺碘酮0.2mg、每日2次，改善心律；單硝酸異山梨酯30mg、每日1次，擴張冠狀動脈；阿托伐他汀鈣10mg、每日1次，用於調脂；甲鈷胺500μg、每日3次，營養神經等。藥師剖析：①該患者同時運用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬於親脂性他汀藥物，次要在肝臟經細胞色素P4503A4代謝，當其與胺碘酮（CYP3A4抑製劑）合用時，能夠招致血漿藥物濃度降低，添加藥物不良反響（ADR）發作風險；②普伐他汀是親水性他汀類藥物，可經肝、腎雙通道代謝，不次要依託細胞色素P450同工酶分解代謝，極少引起藥物在體內的蓄積，故用普伐他汀替代阿托伐他汀，可減少ADR發生率。藥師建議：調脂葯改為普伐他汀20mg、每晚1次。使用此方案2周後，患者血脂控制較好，未訴特殊不適。病例二患者女性，57歲，既往有2型糖尿病、糖尿病四周神經病變、高脂血症病史。醫治方案：甲鈷胺500μg、每日3次，養分神經；胰激肽原酶120U、每日3次，擴張微循環，吉非貝齊0.6mg、每日3次，用於降脂；格列吡嗪10mg、每日1次，控制血糖。患者為篩查併發症出院醫治。出院後改予瑞格列奈1mg、每日3次，甘精胰島素10U/d以控制血糖，但血糖時有動搖。藥師剖析：曾有體外研討後果顯示，瑞格列奈次要由CYP3A4P450誘導劑代謝，而吉非貝齊是一種CYP2C8抑製劑，若其與瑞格列奈同服，能夠使血液中瑞格列奈曲線上面積（AUC）添加8.1倍，血葯濃度峰值（Cmax）添加2.4倍，生物半衰期從1.3小時延伸到3.7小時，服藥7小時後，瑞格列奈血漿濃度添加28.6倍。而該患者同時服用瑞格列奈和吉非貝齊，能夠使瑞格列奈血漿濃度降低，易引發低血糖。藥師建議：將降血糖醫治方案改為阿卡波糖50mg、每日3次+甘精胰島素10U/d，用此方案並調整胰島素用量2周後，患者血脂、血糖控制較好，好轉出院。病例三患者女性，26歲，既往有2型糖尿病史2個月。治療方案：用那格列奈120mg、每日3次及二甲雙胍0.25g、每日3次，控制血糖，但仍感口乾，飲水量較多。因患者體型偏胖，加用二甲雙胍0.5g每日3次，添加胰島素敏理性。後因患者訴鼻塞，為明白其能否患有鼻竇炎，擬行副鼻竇加強CT掃描。藥師剖析：二甲雙胍經口服進入人體後，很少與血漿蛋白結合，不經肝臟代謝，以原型經尿排出，次要經腎小管分泌。而含碘造影劑經過腎臟排泄，其與二甲雙胍合用可招致患者發作乳酸酸中毒和急性腎衰竭。因而，應在注射這類造影劑前72小時停用二甲雙胍。藥師建議：患者在造影的前3天停用二甲雙胍。在造影后，患者持續用二甲雙胍、胰島素降糖。好討論：門靜脈高壓症患者脾功能亢進明顯，但無食管胃底靜脈曲張，2011-04-30 14:56
xiaomao14 樓臨床不合理用藥分析（14）1給葯間隔時間不當（1）青黴素640萬u，靜脈滴注，qd，用藥時間間隔太長。青黴素屬時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果取決於血與組織中藥物濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，此類抗生素一般3～4個半衰期給葯一次，日用藥總量分3～4次給葯， 樣不易產生耐藥性。（2）加替沙星0.2g，po，bid，給藥方法不妥。該葯以濃度依賴性殺菌和延長持續效應為特點，其濃度增高，殺菌率和殺菌範圍也相應增加。每天一次的給藥方案能增強療效，並降低其對腎臟和聽覺神經的毒性。（3）頭孢曲松2.0g，靜脈滴注，bid，用法不當。頭孢曲松的半衰期為6.0～8.0h，其抗菌後效應明顯，qd即可達到治療目的。2 用藥劑量不合理（1）羅紅霉素0.15g，qd，屬於不合理用藥。羅紅霉素半衰期8.4～15.5h，合理的用法應該是成人每次0.15g，bid，處方中的全天的藥量沒有達到有效血葯濃度，易使細菌產生耐藥性。（2）阿莫西林0.25g，po，tid，每日小於1g，未達到該藥物使用的最低劑量，不但不能達到治療目的，而且容易產生耐葯菌株。3 藥物使用方法不當（1）硝苯地平控釋片（30mg），po，10mg，tid。以普通片劑的使用方法使用控釋片，控釋藥物結構在服藥過程中遭到破壞，導致過量藥物立即釋放吸收入血，藥物濃度大幅升高，不良反應由此增加。（2）甲硝唑片0.2g， qd，塞入陰道。普通片塞入陰道雖有一定療效，但由於崩解條件不足，藥物釋放較慢而不能迅速在局部形成有效濃度，所以，宜選用栓劑或泡騰片。4 藥物使用的時間不當（1）鋁碳酸鎂飯 服用，用法不當。鋁碳酸鎂具有抗酸及胃黏膜保護作用，在半空腹狀態下服用可以形成有效的黏膜保護層，促進潰瘍面的癒合，因此在兩餐之間服用效果最好。（2）伊托必利飯後服用屬用法不當。伊托必利能增強胃和十二指腸的運動，應在飯前15～30min 服用。（3）谷維素連續服用1個月，療程太長。谷維素具有調節植物神經的功能，其說明書明確指出連續服用不宜超過1周。5 使用溶媒不當（1）5％葡萄糖注射液＋青黴素。青黴素水溶液最佳pH為6.0～6.8，在稀酸中不穩定，容易發生水解和分子重排，導致β-內醯胺環破壞而失去活性。5％葡萄糖注射液pH為3.2～3.5，所以青黴素不宜選用葡萄糖注射液為溶媒，宜先用0.9％氯化鈉注射液，穩定性較好。此類不合理現象頭孢類也存在。但對於某些心功能不佳患者，為避免發生心衰，可使用葡萄糖做溶媒，必須在2h內滴注完畢。（2） 5％葡萄糖注射液＋呋塞米。呋塞米注射液pH為8.5～10.0，在酸性環境中呋塞米發生沉澱，所以靜脈給葯宜用氯化鈉注射液稀釋，同樣，還有氨茶鹼等鹼性藥物，也存在上述情況。6 藥物配伍不當（1）阿莫西林＋阿奇黴素。阿莫西林為β-內醯胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑。阿奇黴素是大環內酯類抗生素，主要是阻礙細菌蛋白質的合成，抑制細菌的細胞分裂，它使細菌繁殖力下降，從而降低β-內醯胺類的殺菌效果。(理論上是這樣，但全國各大醫院都這樣用，目前還有爭論。編者注。)（2）阿司匹林＋卡托普利。阿司匹林能抑制前列腺素合成，可對抗卡托普利藉助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張素肽原酶的作用，使卡托普利藥效降低。（3）慶大黴素＋氨茶鹼。前者pH為4.0～6.0，呈酸性；後者pH為9.0左右，呈鹼性，兩者合用屬酸鹼配伍禁忌，毒性會相應增加。（4）諾氟沙星＋ 乳酶生。後者為活菌製劑，可被前者滅活或抑制，而諾氟沙星因後者存在使藥效降低。因此，兩葯宜分開服用，以利於各自發揮療效。（5）氧氟沙星＋鈣爾奇D。氧氟沙星可與Ca2+形成一種不溶性絡活物，兩者合用可使鈣片失去作用，同時也降低了氧氟沙星的效力。（6）維生素C＋維生素B2。前者具有較強的還原性，後者為兩性化合物，其氧化性大於還原性。當兩者同時口服時，會發生氧化還原反應，維生素C使維生素B2破壞為還原性維生素B2而失效。（7）地高辛＋硝苯地平。硝苯地平為Ca2+拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的分泌和重吸收，使地高辛血葯濃度增加24%～45％，易引起心律失常。7 重複用藥（1）林可黴素＋羅紅霉素。二者均作用於細菌核糖體的50S亞基，合用時可因競爭同一結合靶位而產生拮抗作用。（2）維拉帕米＋尼莫地平＋硝苯地平。三者均為Ca2+拮抗劑，同服後會出現明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應。（3）甲氧氯普胺＋多潘立酮。兩者同屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬胃動力葯，兩葯同時服用，易發生錐體外系不良反應。這些不合理用藥現象，一方面說明部分臨床醫生對一些藥物的臨床應用指征掌握不夠全面；另一方面說明藥房調劑人員對不合格處方的判斷能力有限，未能嚴把處方審查關。為充分發揮藥物的治療作用，應加大對不合理用藥的宣傳力度，舉辦處方分析知識講座，開展處方審查及評議，提高臨床醫生和藥師的素質，促進臨床合理用藥，防止葯源性疾病的發生，保證患者安全有效地用藥。好病例求解：患兒4歲，丘疹性蕁麻疹2011-04-30 14:57
xiaomao15 樓臨床不合理用藥分析（15）——老年人用藥不合理配伍分析北京宣武醫院對2008年2～4月在老年病房住院的老年患者的用藥情況進行調查。在調查的70份住院病歷中，男性患者65例，女性患者5例，平均年齡為75.8歲。患者所患慢性疾病主要有：高血壓43例）、心臟病42例）、各種感染41例）、腦血管病38例）、前列腺炎及前列腺肥大23例）、糖尿病21例）。所有患者都患有多種疾病。本次調查中，患者所用藥品的種類少於5種的有15例，在5～9種葯之間的為19例，在10～15種葯之間的為24例， 超過15種葯的為12例。以下為本次調查發現了一些藥物配伍中應注意的問題。１．布洛芬與氨氯地平合用 鈣拮抗劑與非類固醇類抗炎葯合用，有增加消化道出血的可能。注意觀察臨床癥狀，必要時可停葯。２．甲磺酸左氧氟沙星與碳酸鈣兩葯合用可使甲磺酸左氧氟沙星在胃腸道的吸收減少，從而導致其抗菌作用下降。一般應儘可能避免聯合用藥，或在服用碳酸鈣前後間隔２～４小時使用甲磺酸左氧氟沙星。３．甲磺酸左氧氟沙星與氨茶鹼 兩葯合用有可能降低茶鹼的清除率，增加其血葯濃度，應注意檢測血葯濃度，必要時可以減量。４．阿司匹林與福辛普利 阿司匹林可通過抑制前列腺素的合成，減弱福辛普利的降壓作用，若血壓控制失效，則可考慮增加福辛普利的劑量或減少阿司匹林的劑量。５．整腸生與甲磺酸左氧氟沙星 後者是抗菌殺菌劑，而整腸生是活菌製劑，兩者應避開使用。６．福辛普利與螺內酯兩者可引起高血鉀症，並可能伴有心律不齊或心跳驟停。兩者伍用應密切監測血鉀。７．西拉普利與格列喹酮兩葯合用時可引起低血糖症，應密切監測血糖。８．阿司匹林與苯那普利阿司匹林抑制前列腺素的合成，減弱苯那普利的降壓作用，應在監測血壓的情況下，增減苯那普利的用量。９．福辛普利與辛伐他汀 兩葯合用導致肌病和嚴重的高血鉀症，應在檢測肌指標和血鉀的情況下增減兩葯的用量。本次調查中還存在處方不完整的情況，如未註明餐前用藥，或用藥時間、用藥方法等。老年人合理用藥搭配有講究中樞神經系統葯老年人在治療失眠時要注意，老年人的中樞神經系統比其他系統更易發生功能障礙，應用鎮靜催眠葯更易發生不良反應，聯合用藥時不良反應更易增多。如服用巴比妥類藥物會發生反常的激動，也更易發生中樞抑制。兩種以上的鎮靜催眠葯合用可引起鎮靜過度、共濟失調，神志模糊，在清晨 和夜間尤為明顯。如果這時還同時服用了西咪替丁、氯黴素、異煙肼、雙香豆素等會更增加中樞不良反應。故不鼓勵老年人常規服用鎮靜催眠葯。如必須使用應服用短效類的或適當調整劑量並相應延長用藥間隔時間，苯二氮卓類長期使用可產生生理依賴性，停葯後會出現戒斷癥狀。因此應注意合理使用，避免濫用。心血管系統葯老年人在治療心血管疾病時要注意，老年人對強心苷比較敏感，服小劑量即可能出現毒性反應。因此老年人地高辛中毒的發生率、死亡率均較年輕人高。地高辛與奎尼丁合用時地高辛劑量應減半。強心苷類葯與排鉀利尿葯合用時可因低鉀而增加心臟毒性。此二類葯合用時還應注意及時補鉀以防止心律失常。因此，建議老年人一般給予成人常規劑量的1/2或1/4，在腎衰竭時更應減量。用藥期間應根據臨床表現及血葯濃度監測調整劑量。老年人對口服抗凝葯敏感，若與抗血小板葯合用則增加出血的危險。降糖葯老年人在治療糖尿病時要注意β－受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素可削弱降糖葯的作用，而水楊酸鹽、消炎痛、磺胺類、氨茶鹼等可增加磺脲類藥物的降糖作用。老年糖尿病患者應慎用β受體阻滯劑，因其可掩蓋低血糖癥狀，使低血糖難於察覺。老年糖尿病患者服用降壓藥時，應避免用噻嗪類利尿劑以免引起高血糖症。利尿葯排鉀利尿葯與其他具有排鉀作用的藥物如糖皮質激素、兩性黴素B合用時丟鉀加重，老年人腎功能減退，易引起低鉀血症，而補鉀不慎又極易導致高鉀血症。呋塞米和依他尼酸所致的聽力與前庭的功能損害，可因與氨基糖苷類抗生素合用而加重，故禁止配伍使用。阿司匹林、吲哚美辛等抗炎葯可降低呋塞米的利尿作用。噻嗪類利尿葯減少鈣從腎排出，同時補鈣可能引起血鈣升高。抗生素老年人應用抗生素治療感染性疾病時應注意易出現二重感染，特別是體質衰弱的老年人更易出現。老年人體內水分少、肝腎功能減退，易出現高血葯濃度和毒性反應，而加重肝腎功能的損害。因此，老年人用藥一定要掌握少而精的原則，選擇藥物時要考慮到既往疾病及各器官的功能情況，多種慢性疾病綜合治療時，用藥品種宜簡單，一般不超過5種。當用藥超過5種時，就應考慮是否都是必要用藥，凡療效不確切、耐受性差的藥物，可考慮停止使用。如病情危重，需要使用多種藥物時，在病情穩定後，仍應遵守使用5種以下藥物原則。另外要重視非藥物療法，對有些病症可以不用藥物治療的就不要急於用藥。如早期糖尿病，可採用飲食療法；輕型高血壓，可通過限鈉、運動、減肥等治療；老年人便秘可多吃粗纖維食物；失眠、多夢病人，可通過節制晚間緊張的腦力勞動和煙、茶等，而收到良效；老年人精神情緒抑鬱，可通過勸慰，心理指導等治療；關節炎病人可通過體療，其效果常比用藥好。總之，老年人用藥都應慎重。對需要長期服藥的老年人，應定期監測肝功能、腎功能、電解質、血葯濃度及酸鹼平衡狀態，及時調整用藥劑量和給葯時間，防止藥物不良反應的發生。好7年陳舊骨折2011-04-30 15:03
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