六合氨基酸注射液為什麼要用10%葡萄糖注射液稀釋後靜滴？

06-13

近日，有專業論壇網友就六合氨基酸注射液使用說明有如下提問：

六合氨基酸注射液是臨床常用的疾病適用型氨基酸注射劑，為肝病用支鏈氨基酸注射劑。支鏈氨基酸主要用於肝性腦病，也可用於肝功能不全時的營養缺乏症。對於無法經口攝食或腸內營養難以達到營養攝入目標的肝病患者，可考慮腸外營養補充富含支鏈氨基酸營養液，如支鏈氨基酸注射液(3H)或富含支鏈氨基酸的六合氨基酸注射液、復方氨基酸注射液(17AA-H)、復方氨基酸注射液( 20AA)等。

六合氨基酸注射液由6種氨基酸組成。除支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈

氨酸）為主外，還含門冬氨酸、谷氨酸、精氨酸，可以加強去氨作用。【適應症】用於肝性腦病、慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎及亞急性與慢性重型肝炎引起的氨基酸代謝紊亂。【用法用量】靜脈滴註：對緊急或危重患者，每日2次，每次1瓶，同時與等量10%葡萄糖稀釋後緩慢靜脈滴注，每分鐘不超過40滴，病情改善後每日1瓶，連用1周為一療程；對於其他肝病引起的氨基酸代謝紊亂者，每日1次，每次1瓶，加等量10%葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注。

肝硬化和（或）急、慢性肝功能衰竭時易發生血清氨基酸平衡失調，特別是支鏈氨基酸（BCAA）的降低和芳香氨基酸( AAA)的增多，致使兩者的比例失調，造成以意識障礙為主的中樞神經系統功能紊亂而出現肝性腦病(HE)。食物蛋白中的AAA在腸道經脫羧作用生成酪胺和苯乙胺等單胺類物質，其中絕大部分在肝內被單胺氧化酶分解。在肝功能嚴重障礙時，這些單胺類物質不能被分解，大量進入腦組織中。在神經細胞內經非特異性β羥化酶作用，形成的假性神經遞質羥苯乙醇胺和苯乙烯醇胺。支鏈氨基酸製劑能提高血清BCAA濃度，逆轉上述兩類氨基酸比例的失調，調節肝病患者的氨基酸代謝紊亂狀態，恢復中樞神經系統功能。臨床常用的支鏈氨基酸注射液，其成分含3種BCAA亮氨酸、纈氨酸和異亮氨酸；BCAA作為氮的載體，可與酪胺和苯乙胺等單胺類物質合成人體所需的其他氨基酸，從而大量減少上述單胺類物質進入腦組織內，有效減少假性神經遞質的形成，進而減少對腦的損害。此外，肝功能不全時，補充支鏈氨基酸有利於肝組織的修復和肝細胞的再生，促進蛋白質合成，降低血漿非蛋白氮和尿素氮的含量，保持氮的正平衡。支鏈氨基酸製劑主要用於BCAA與AAA比例失調引起的肝性腦病及各型肝病引起的氨基酸代謝紊亂。

日本胃腸病學會(JSGE)根據2015年肝硬化循證醫學臨床實踐指南推薦：肝硬化患者補充BCAA，因其能改善低白蛋白血症、肝性腦病，並提高患者的生活質量(2B)。支鏈氨基酸注射劑與10%葡萄糖注射液合用時，葡萄糖可作為給予肝硬化患者提供熱能的主要物質，有利於維持血漿蛋白水平和促使血漿蛋白譜系恢復正常，從而減少負氮平衡，以提高氨基酸的利用率。

肝病用氨基酸製劑是根據肝病或肝昏迷發病機理研製而成，主要是富含BCAA或 Fisher比值( BCAA /AAA)較高的復方氨基酸製劑。目前肝病用氨基酸製劑的品種很多，氨基酸組成已由3種增加到了6種、17種，甚至20種，其組成配方各異。當肝臟受損時血漿中Fisher比值下降，其下降程度與肝臟受害程度成正比，且會引起腦組織中化學遞質的異常。肝硬化患者的肝臟對AAA和蛋氨酸等的代謝受阻，同時腸道吸收的AAA不經肝臟而直接進入血液，導致血漿AAA濃度升高。而BCAA主要在肌肉組織中分解，肝臟對BCAA 的代謝有限。肝硬化時，一方面，肌肉分解蛋白降解BCAA增加，造成釋放至血液中的 BCAA減少；另一方面，肝臟滅活胰島素功能下降，高水平的胰島素加強BCAA 進入肌肉和AAA進入肝臟進行分解。由於肝臟功能下降，又將進入肝臟的AAA返回血液，最終導致 BCAA 與 AAA的比例失調。在研究血漿氨基酸濃度與HE的相關性時發現，對於正常人來說血液中Fisher比值為3.0～3.5；肝病患者血液中此比值可降低至2.5，在肝硬化合併HE患者中＜1.2，在深度HE患者中通常＜0.8。即：Fisher比值在一定程度上能反映肝臟受損情況，其比值越低，肝臟受損也越嚴重。那麼，是否可以通過補充相關氨基酸來糾正肝硬化造成的氨基酸失衡？根據HE血漿氨基酸模式異常，Fischer首先提出用BCAA治療HE，在門腔分流致HE的動物模型中，經靜脈輸注富含BCAA的氨基酸液後，血苯丙氨酸與酪氨酸下降，BCAA 上升，BCAA/AAA 值恢復正常。由於血清中BCAA增多可與AAA 競爭，以減少AAA 進入血腦屏障，具有調整肝病患者的血漿氨基酸譜，升高 BCAA/AAA 值的作用，對肝昏迷患者可以促進清醒、改善癥狀和起到預防HE的作用。

當血漿中BCAA( 異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸)與AAA(苯丙氨酸、酪氨酸)的摩爾濃度比率增加時，BCAA可競爭性地抑制AAA透過血腦屏障並參與腦內蛋白質和糖的代謝改善肝昏迷的癥狀。所以治療肝昏迷時需要用高BCAA低AAA注射液。由於肝病患者不能把必需氨基酸（EAA）轉變為非必需氨基酸（NEAA），所以此類氨基酸製劑中（6AA，20AA）還加入了較多的 NEAA，臨用前需加葡萄糖注射液。肝昏迷患者普遍存在氨基酸代謝紊亂和營養補給問題，若給肝昏迷患者輸注營養型複合氨基酸注射液，不僅不能糾正氨基酸譜的紊亂，反而會誘發和加重肝昏迷癥狀。要求BCAA/AAA＞1，代表藥物有 3AA，6AA，20AA。

綜上所述，為達到最好地利用支鏈氨基酸注射劑，支持輸入的氨基酸參與合成代謝，臨床在使用含支鏈氨基酸的復方氨基酸製劑時能量物質(如葡萄糖和脂肪)應同時輸入。在腸外營養支持中，使用復方氨基酸注射液作為周圍靜脈營養中應重視 CNR(非蛋白熱卡與氮的比率，推薦150:1)。正確的使用應該是先輸人葡萄糖液再給予復方氨基酸或葡萄糖與復方氨基酸、脂肪乳混合使用，以替代以往三者分別輸注的方法。只有足夠的非蛋白(葡萄糖、脂肪乳)提供熱卡，才能使機體有效地利用輸人的復方氨基酸,最有效地合成蛋白質。而當非蛋白熱卡供應不足時，復方氨基酸將用於提供熱能而非用於合成蛋白質。

需要指出的是：由於葡萄糖為還原性物質，與氨基酸在一起滅菌時會發生化學反應，導致液體變色，故六合氨基酸注射液沒有選用葡萄糖直接參与配方，臨床在臨用前需加等量10%葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注。

參考文獻

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