有關糖尿病問題的綜述 TCM Forum

糖尿病性胃輕癱是糖尿病常見多發的消化道慢性併發症，臨床多表現為胃排空延遲，胃蠕動減少，甚至胃酸分泌減少，黏膜萎縮，可表現為上腹部脹滿、痞悶、疼痛，或伴有頑固性噁心、嘔吐。現代醫學多認為與糖尿病性自主神經尤其是迷走神經病變以及因糖尿病繼發的胃腸激素變化有密切關係，胃動力障礙是其發病關鍵。趙進喜教授認為糖尿病性胃輕癱概屬於「消渴病·痞滿」範疇，中醫辨證可概括為：①肝鬱氣滯，肝胃不和；②胃腸熱結，氣機郁滯；③濕熱內阻，氣機不通；④寒濕阻滯，氣機不通等。中焦氣滯是其病機關鍵，而氣滯的發生與一般「痞滿」相比，更常有陰虛、氣虛甚至陽虛的基礎。總的說是由於消渴病久病陰虛氣耗，久病損傷脾胃,脾失健運，或由此更挾食滯、氣滯、濕阻、血瘀所致。觀察發現：某些西藥降糖藥物胃腸道副作用，也可導致中焦氣機不利、升降失常而發為「痞滿」。

學術特色

1. 重視體質，便於治病求本：中醫歷來強調治病求本，重視內因，重視體質。認為人體各系統生理功能的不平衡，決定了個體不同的體質。而不同體質受邪之後，從化轉歸又有不同--正所謂有是體質才有是病，有是病故才見是證。趙進喜教授基於東漢張仲景三陰三陽有關論述，研究發現：三陰三陽是人體生理功能的六大系統，同時又是人群體質劃分的六個類型，而糖尿病性胃輕癱患者中少陽肝鬱者多見肝鬱氣滯、肝胃不和；陽明胃熱體質之人多見胃腸熱結、氣機阻滯，或濕熱內阻、氣機不通；太陰脾虛者多見寒濕阻滯、氣機不通，從而致痞滿不適等癥狀。其病位在胃,與諸臟腑尤其是肝、脾、腸等臟腑關係密切。臨床中通過重視辨體質和辨疾病與辨證候三者統一來指導治療，真正做到「治病求本」。

2.調理脾胃，重視氣機升降： 趙進喜教授認為糖尿病性胃輕癱的發生與脾胃升降功能失常有關。從生理而言，脾以升為健，胃以降為順，升降有序才能共同完成人體飲食的消化、吸收和輸布精微的作用。若脾胃升降失宜，清陽不升、濁陰不降，壅滯中焦，痞滿乃成。但由於個體體質不同，具體病因各異，其發病與肝、腎、大小腸功能失調也常有密切關係。所以治療糖尿病性胃輕癱調理脾胃氣機升降為第一要義，而調整之法並非僅限於理氣、升提與通下，還應根據臨床患者具體病情，或消導、或旁達、或行辛開苦降之法，更當重視疏肝，或結合補腎、寬腸等法綜合運用。務使壅滯得消、痞滿得除。

3.虛氣留滯，治療勿忘補虛：《證治匯補》雲「大抵心下痞悶，必是脾胃受虧」，意思是說脾胃虛弱就容易致外邪內陷或飲食積滯或痰濕內生,從而阻礙氣機而發「痞滿」。糖尿病性胃輕癱多見於消渴久病，「久病必虛」，其病機常存在氣虛或陰虛，脾胃不足為之本。雖然常有氣滯、食積、濕熱、痰飲、血瘀的阻滯，也多為虛實夾雜之證。所以，治療當根據具體病情，重視補虛。臨床往往有理氣太過而忽視本虛者，故難取效。趙進喜教授則多採用健脾益氣、養胃益陰、溫陽散寒等法，結合理氣、消積、清熱祛濕化等品，常可取得較好療效。

4. 氣血同病、重視活血化瘀：糖尿病性胃輕癱雖以中焦氣機阻滯為病機關鍵，當其發病多見於消渴久病患者，「久病多瘀」、「久病入絡」，所以還常存在「血瘀」、「胃絡瘀結」的病機。可表現為脹痛、刺痛或灼痛，常兼見肌膚甲錯、唇舌紫暗等血瘀表現。趙進喜教授主張對於糖尿病性胃輕癱久病不愈者應重視活血化瘀，甚至選用活血通絡之品，如刺蝟皮、炮山甲等，活血以祛瘀生新。中陽不足者，溫陽活血；胃陰不足者，養陰和絡。胃熱灼痛者，更可選用仙方活命飲加減以清熱解毒、行氣和血、祛瘀止痛。

5.醫患結合，強調寓防於治：中醫治病非常重視調動患者的積極性，而不僅是單憑用藥一途。《素問·湯液醪醴論》云：「病為本，工為標，標本不得，神不使也。」認為醫患雙方，病人是根本，如果治病不能得到患者良好配合，神醫也會束手無策。臨床觀察發現：糖尿病性胃輕癱發病及病情進退多與飲食、心理失衡等有關，病人往往情緒悲觀，所以醫生必須綜合分析，科學地向其告知病情及治療方案，爭取合作，使其保持樂觀情緒等以改善疾病之可逆因素，提高療效並預防複發。

辨證治療4法

1. 疏肝理氣、和胃降逆法：適合於肝鬱氣滯，肝胃不和證。表現為胸脅脹悶，胃脘脹滿，痞悶，疼痛，善太息，噯氣頻繁，或有噁心嘔吐，急躁易怒，舌苔起沫，脈弦。方葯：四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香蘇散等方化裁：柴胡9g，赤白芍各25g，枳殼9g，炙甘草6g，丹參15g，蘇梗6g，陳皮9g，香附9g，香櫞6g，佛手6g，焦三仙各9g，每日一劑水煎服。臨床應用：糖尿病性胃輕癱基本病機是氣機郁滯，以肝主氣機，故當重視疏肝理氣，少陽肝鬱體質的患者尤其如此。但痞滿以胃為中心，所以必用蘇梗、陳皮、枳殼、香櫞、佛手等調理中氣、消痞除滿之葯。兼腸道氣滯、大便不暢者可加用木香、檳榔，或重用炒萊菔子15～30g行氣化滯寬腸。氣鬱化熱、胃陰受傷、舌苔少者可加用百合30g，烏葯9g，育陰理氣兩不相違。

2.通腑泄熱，理氣降逆法：適合於胃腸熱結，氣機郁滯證。表現為胃脘脹滿，食後則嘔，口乾口臭，大便數日一次，小便黃赤，苔質紅，苔黃干，脈滑數。方葯：厚朴三物湯、調胃承氣湯、大黃甘草湯等方化裁：大黃12g，厚朴9g，枳實9g，赤白芍各25g，木香6g，檳榔9g，炙甘草6g，丹參15g，栝樓15g，炒萊菔子15g，每日一劑水煎服。臨床應用：胃腸結熱痞滿，治療在理氣導滯的同時，當重用清泄結熱之品。方以大黃為主葯，並配伍了行氣破結藥物，適合於陽明體質糖尿病便秘患者。食慾減退者加用生首烏、生當歸、生地、天花粉各15～30g，或用增液承氣湯加味以增液行舟；陰虛者予百合丹參飲育陰活血、理氣消滯。

3. 清化濕熱，宣通氣機法：適合於濕熱內阻，氣機不通證。表現為胸脘痞滿，噁心嘔吐，大便不調，口乾黏膩，舌偏紅，苔黃膩，脈弦滑。方葯：三仁湯、芩連平胃散、半夏瀉心湯、蘇葉黃連湯等方化裁：蘇葉6g，黃連6g，乾薑9g，清半夏12g，黃芩9g，白朮9g，炙甘草6g，丹參15g，陳皮9g，香附9g，香櫞6g，佛手6g，每日一劑水煎服。臨床應用：濕熱阻滯氣機，可見痞滿，治療要調理氣機，必先清化濕熱，可用辛開苦降之法。可隨方加入陳皮、枳殼、香櫞、佛手等理氣消痞之葯。兼腸道氣滯、大便不暢者，可加用檳榔12g，炒萊菔子15～30g行氣導滯，或加大黃泄下通腑。

4.散寒除濕，宣通氣機法：適用於寒濕阻滯，氣機不通證。症見胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不調，舌淡，苔白膩，脈沉弦滑。治法：。方葯：平胃散、大黃附子湯、理中湯等方化裁：蒼白朮各12g，蘇葉6g，乾薑9g，清半夏12g，枳殼9g，炙甘草6g，丹參15g，陳皮9g，薑黃9g，厚朴9g，香附9g，香櫞6g，佛手6g，烏葯9g每日一劑水煎服。臨床應用：以「臟寒生滿病」，故糖尿病性胃輕癱寒濕阻滯證也時有所見，多表現為腹滿冷涼，入夜加重或遇寒尤甚，治當溫中散寒、行氣消痞。大便不通兼腰膝酸軟腎虛者濟川煎加減。中氣不足、虛氣留滯者加用人蔘3g，另煎對入。

糖尿病保健食品-參苦膠囊

朋友，您是否存在高血糖？高血脂？高血粘？

您是否常感覺咽干口渴？

您是否常感覺心跳氣短？

您是否會常感到疲倦，體力、精力大不如前？

您是否會常感到容易上火，容易感冒？

如果是這樣，那就說明您的體內內熱比較盛，損傷氣陰，引起了氣虛、陰虛，所以表現出了內分泌代謝紊亂，體力減退，精力不足，抵抗力下降，日久還可能引起血瘀，可以進一步出現冠心病、腦血管病、腎病併發症。

此時，天健堂參苦膠囊，能夠幫您忙！

參苦膠囊配方，來源自北京中醫藥大學附屬東直門醫院主任醫師、教授、博士生導師，國家中醫藥管理局內分泌重點學科帶頭人，世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會秘書長，中華中醫藥學會糖尿病分會副主委，全國食品藥品科技委員會首席專家，北京尊仁醫藥技術研究院技術總監，著名中醫專家趙進喜教授。產品採用現代科學高新技術，萃取原產北美的西洋參和原產印度的苦瓜等純天然植物精華，可以補氣養陰，清熱瀉火，生津止渴，穩定血糖，調節血脂，改善內分泌代謝紊亂，抗疲勞，抗缺氧，提高機體免疫力，穩定心律，防治心腦腎併發症，所以廣泛適用於內熱傷陰耗氣的內分泌代謝紊亂人群。

其中，西洋參，又稱花旗參，是五加科植物，始載於《本草綱目拾遺》一書。《本草從新》指出：西洋參可以「補肺降火，生津液，除煩倦。虛而有火者相宜」。《藥性考》指出：西洋參可以「補陰退熱，姜制益氣，扶正氣」。《本草再新》指出：西洋參主治「氣虛呵喘，失血，勞傷，固精安神，生產諸虛」。《醫學衷中參西錄》指出：西洋參「能補助氣分，並能補益血分。……性涼而補，凡欲用人蔘而不受人蔘溫補者，皆可以此代之」。現代藥理研究結果顯示：西洋參含有人蔘皂甙、揮髮油、多糖、齊墩果酸、氨基酸及微量元素等成分。研究發現：西洋參所含成分有降低血糖、調節血脂的作用，有抗心律失常、改善心肌缺血的作用，有抗疲勞、抗缺氧和增加集體耐受性的作用，有增強機體免疫力、抗腫瘤、抗病毒的作用，另外，還具有保肝作用。

苦瓜，又稱涼瓜，癩葡萄，是葫蘆科植物，始載於《救荒本草》一書。《本草綱目》記載：苦瓜可以「主邪熱，解勞乏，明目清心」。《滇南本草》指出：「苦瓜瀉六經實火，清暑，益氣，止渴」。《本草求真》指出：苦瓜可以「除熱解煩」。《隨息居飲食譜》指出：苦瓜可以「養血滋肝，潤脾補腎」。現代藥理研究結果顯示：苦瓜含有苦瓜甙、胰島素類似物和多種氨基酸、果膠等成分。研究發現：苦瓜所含成分，可以明顯降低實驗性糖尿病大鼠、家兔的血糖。

天健堂參苦膠囊，將補氣養陰的西洋參和清熱生津的苦瓜等純天然綠色植物精華，巧妙配伍，具有滋補而不上火，清熱而不傷腎的特點，所以可以廣泛適用於體虛精力、體力不足、抵抗力減退者和內分泌代謝紊亂表現為血糖、血脂異常，或有心動過速者。

用法用量：每次3-5粒，每日3次。一般空腹溫水送服，胃口不好者，飯後服用。建議服用參苦膠囊以前，先檢測空腹血糖、餐後2小時血糖、血脂、糖化血紅蛋白等，3個月後再複查空腹血糖、餐後2小時血糖、血脂、糖化血紅蛋白等指標。其中，糖化血紅蛋白能夠體現3個月血糖的平均水平，是血糖控制的金指標，所以糖化血紅蛋白檢測最為重要。在服用參苦膠囊過程中，如果您已經接受口服降糖葯和胰島素治療，請注意不要輕易停葯。參苦膠囊不含任何西藥成分，您可以放心地與其他降糖藥物聯合應用，完全可以期望取得良好的協同作用。

禁忌人群：孕婦和心率過緩者，慎用。

糖尿病腎病飲食治療與中醫藥綜合診療方案

　　近年來，隨著糖尿病發病率的日益提高，糖尿病腎小球硬化症即糖尿病腎病也在迅速增加。由於缺少能夠延緩糖尿病腎病進展的措施，患者從早期尿微量白蛋白排泄率提高，到臨床糖尿病腎病出現蛋白尿、水腫、高血壓等，腎功能損害常不斷加重，直至終末期腎衰尿毒症，最終難免要接受透析和腎移植，成為社會和家庭的巨大經濟負擔。因此，如何阻止糖尿病腎病病情進展，已成為醫學研究的熱點和難點問題。糖尿病腎病患者飲食是否還要遵從糖尿病的飲食原則？在這一階段，採取什麼樣的措施才是最佳治療思路？這是廣大糖尿病腎病患者必須搞清楚的問題。　　糖尿病腎病的發生與高血糖及其繼發的其他內分泌代謝紊亂、腎小球血液動力學改變（高濾過、高灌注）、組織蛋白非酶糖基化、山梨醇代謝異常、組織脂質過氧化及遺傳因素等有關。典型病理表現為腎小球毛細血管基底膜瀰漫性厚和系膜基質增生、結節性硬化。臨床上，一般分早期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病兩期。丹麥學者Mogensen則基於病理學改變，把糖尿病腎病分為五期。其中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期為早期糖尿病腎病，Ⅳ期、Ⅴ期為臨床糖尿病腎病。進入臨床糖尿病腎病階段，腎功能就將不斷損害，有效腎單位就將不斷減少，直至腎功能失去代償，發生腎功能衰竭。尿毒症毒素，在體內蓄積，進一步可出現多器官、多系統損害，酸鹼平衡失調，水電介質紊亂。　　治療方面，糖尿病腎病與糖尿病同樣強調飲食治療。但是應該指出的是：糖尿病腎病患者飲食與糖尿病的飲食譜不能一樣。因為糖尿病進入腎病階段，尤其進入腎功能不全階段之後，保護腎功能就治療成為中心問題。飲食的安排當然也應該考慮到對腎功能有無好處。我們基於糖尿病腎病的發病機制，結合臨床實際，提出了糖尿病腎病腎功能不全飲食治療的四個原則，簡介如下，供廣大糖尿病腎病患者參考。①優質低蛋白飲食：因為蛋白質攝入過多，可加重腎臟負擔，所以要控制蛋白質攝入的總量。但蛋白質作為重要的營養物質，是人體不能缺少的，尤其是必須氨基酸是人體自己不能合成必須從外來攝入的，所以含必須氨基酸較多的優質蛋白有應該保證。具體實施：應盡量減少植物蛋白（含非必須氨基酸，劣質蛋白），一般應禁食豆製品，適當限制主食（白面、大米也含有一定量的植物蛋白），可適當補充牛奶、雞蛋白、魚、瘦肉等動物蛋白（含必須氨基酸 ，優質蛋白）。其中尤以牛奶、雞蛋蛋白為宜。一般說來：蛋白質攝入量的多少，應參考患者的血肌酐水平和內生肌酐清除率決定。血肌酐水平越高，內生肌酐清除率越低，蛋白質攝入控制越嚴格。②適當熱量低脂飲食：糖尿病飲食是低脂飲食，要控制總熱量，而糖尿病腎病熱量補充應適當。熱量供應不足，體內儲存的脂肪、蛋白質分解，可使腎功能指標血肌酐、尿素等升高。熱量攝入太高，又不利於血糖控制。脂肪可提供的熱量較多，但由於有關於腎衰的進展，所以仍要求低脂飲食。具體實施：一般鼓勵以山藥、芋頭等含澱粉高的食物代替主食。可適當多吃粉絲、粉皮、粉條等，但應注意減主食。也可用小麥澱粉蒸饅頭、花捲、包子等，既可補充熱量，又不含蛋白質，不會加重腎臟負擔。③高鈣低磷飲食：糖尿病腎病腎功能不全，電解質紊亂以低鈣高磷為常見，低鈣高磷引發的甲狀旁腺「矯枉失衡」還有關於腎衰進展，所以應重視飲食的高鈣低磷。但令人遺憾的是含鈣高的食品含磷越高，如排骨、蝦皮等。所以高鈣低磷飲食強調低磷飲食。具體實施：應禁食動物內臟如腦、肝、腎等，少吃南瓜子等乾果。④高纖維素飲食：飲食高纖維素有利於保持大便通暢，毒素排泄，人體代謝平衡維持。具體實施：應適當多吃粗糧（如玉米面、蕎麥麵等）、芋頭、海帶絲、某些水果、蔬菜等。但應該指出的是：腎衰患者常見電解質紊亂，可表現為高鉀血症等。進食水果、蔬菜應注意避開含鉀高的品種。飲食治療是糖尿病腎病腎功能不全所有治療的基礎。　　現代醫學治療糖尿病腎病，非常重視降糖、降壓等對症措施。因為，高血糖是糖尿病最基本的病生理改變，是糖尿病腎病發生髮展的基礎。而高血壓可加重腎臟負擔，也是腎功能發生髮展的始動原因之一。降糖治療，糖尿病腎功能不全患者，首選胰島素，可根據血糖情況給予胰島素治療，使患者餐前血糖控制在３.９-6.７mmol/L、餐後血糖控制在７.２-１０.0mmol/L和糖化血紅蛋白控制在6.０５%以下水平。但應該指出的是腎衰患者，胰島素滅活速度降低，應注意低血糖的危險。口服降糖葯，一般主張用糖適平，或加用拜唐蘋，二者對腎臟無損害。降壓藥治療方面，歐洲對49家醫療中心的慢性腎功能衰竭住院病人進行的前瞻性、隨機、雙盲試驗研究（AIPRI）發現：血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）洛丁新可延緩腎衰進展。ACEI治療糖尿病腎病腎功能不全臨床研究也顯示：ACEI可改善腎小球高濾過，有保護糖尿病腎病腎功能的作用。但該類藥物有導致高血鉀、咳嗽等不良作用。2001年5月19日，美國高血壓學會第16屆年度科學大會報告了一項被稱為「里程碑」的隨機、安慰劑對照研究（ RENAAL）研究，涉及到29個國家1513名2型糖尿病合併腎病患者，研究結果顯示血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑（ATRIA）氯沙坦，可將2型糖尿病腎病終末期腎病或透析的危險性降低28%。而且，研究還發現，氯沙坦的保護腎功能作用不依賴於其降血壓作用。當然，其他降壓藥物如鈣離子拮抗劑（如硝本地平緩釋片等）、β受體抑製劑（如倍他樂克等），因為可以降壓，也可酌情選用。另外，糖尿病腎病腎功能不全出現貧血、感染、心衰、酸鹼平衡失調、水電解質紊亂者，給予相應的對症治療，抗貧血、抗感染、抗心衰、糾正酸中毒和水電解質紊亂，也是非常重要的。　　糖尿病屬中醫「消渴病」範疇。糖尿病腎病則為消渴病繼發的尿濁、水腫、關格等病證。呂仁和教授曾對糖尿病腎病各期患者568例，進行臨床證候學研究，探討糖尿病腎病的病機演變規律，結果發現糖尿病腎病，乃消渴病治不得法，日久傷陰耗氣、陰損及陽，致氣陰兩虛、陰陽兩虛，久病入絡，痰濁、邪熱、血瘀、氣鬱互相膠結，形成「微型癥瘕」，使腎體受損，腎用失司所致。進入臨床糖尿病腎病階段，常見氣陰兩虛證，也可見陰陽俱虛證，由於腎元受傷，氣化不行，濁毒內生，濁毒可更傷腎元，耗傷氣血，阻滯氣機升降出入，最終可表現為尿毒症「關格」危候。治當在分期基礎上進行辨證論治。臨床糖尿病腎病階段，治療當在重視益氣養陰，或滋陰助陽的基礎上，重視化瘀散結、化濁解毒，以保護腎功能為要務。基於此，我們提出了糖尿病及其併發症防治「二五八方案」,研製出了止消通脈寧、止消溫腎寧、止消保腎寧等適合糖尿病腎病不同階段的中藥系列方，取得了良好療效。「九五」攻關課題「止消通脈寧治療糖尿病腎病的研究」，通過臨床隨機對照雙盲觀察和動物在體實驗和細胞培養實驗研究顯示：中藥對早期和臨床糖尿病腎病有顯著減少尿蛋白、保護腎功能作用。可減輕糖尿病腎病大鼠腎臟病理，減輕腎小球細胞外基質增生，降低腎小球硬化率。初步顯示出了中醫藥延緩糖尿病腎病進展的優勢。該成果獲國家教育部科技進步二等獎和北京市科技進步二等獎。「十五」期間，我們又承擔了國家「十五」攻關重大疾病研究項目《糖尿病腎病腎功能不全優化防治方案研究》課題，在分期辨證、防治結合，寓防於治的思路指導下，充分借鑒現代醫學的相關研究成果和方法，按照國際統一的標準，明確糖尿病腎病診斷和分期，參考DCCT、AIPRI、RENAAL研究方案，制訂了包括營養治療、強化降糖治療、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑和中藥辨證治療在內的綜合治療方案。研究取得了有意義的結果。成果獲得中華中醫藥學會科技進步二等獎。近期又被列入國家「十一五」支撐計劃項目，斥資150萬元，在廣州省中醫院內分泌科、杭州市紅十字醫院內分泌科、天津中醫藥大學一附院腎病科、中國中醫科學院腎病科、河北省中醫院、保定市糖尿病醫院、秦皇島市中醫院糖尿病科進行推廣應用，長期（2年）免費為廣大糖尿病腎病腎功能不全患者，提供止消通脈寧、止消溫腎寧、止消保腎寧等系列中藥。研究發現：糖尿病腎病腎功能不全患者在合理飲食的基礎上，及早接受中西醫結合綜合治療方案，確可延緩腎功能不全的病理進展，改善血肌酐、血尿素指標，延長患者壽命，改善患者臨床癥狀，提高生存質量。（作者：趙進喜）

糖尿病腎病中醫藥治療與調理

　　糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化症，是一種繼發於糖尿病的腎病，目前已經逐漸成為引起終末期腎衰尿毒症的主要疾病，已經成為患者家庭和社會的日益增長的巨大的經濟負擔。西醫治療該病主要強調低蛋白飲食、降糖、降壓、降脂治療。許多患者會在出現蛋白尿十年後逐漸走向腎衰，最終往往需要接受透析和腎移植治療。中醫治療糖尿病腎病有一定優勢，所以受到國內外關注，我國政府更是從「九五」開始，就把糖尿病腎病的中醫藥防治作為科技攻關計劃項目，取得了一系列研究成果，初步顯示出了中醫藥的獨特優勢。　　糖尿病腎病是如何不斷進展的？　　糖尿病腎病相當於中醫學「消渴病」繼發的「尿濁」、「水腫」、「脹滿」、「腎勞」、「關格」，與古代所謂「腎消」也有密切相關。著名中醫呂仁和教授統稱之為「消渴病腎病」。其中，早期糖尿病腎病患者，臨床缺少特異性癥狀，僅僅表現為尿微量白蛋白的排出率增加，按中醫的說法，是久病腎氣虧虛，腎精不固，精微下流所致。臨床期糖尿病腎病，腎氣虛進一步加重，所以尿常規化驗可以表現為蛋白陽性，更由於腎主水，腎虛氣化不行，則水濕內停，所以可以表現為尿多濁沫、水腫，嚴重者可以表現為大量蛋白尿、低蛋白血症、嚴重水腫、胸水、腹水，即所謂「腎病綜合征」表現。這種情況下，如果失於正確治療，病情就會進一步加重，腎虛會按照虛損勞衰不斷加重的趨勢，呈加速度發展，氣虛，陰虛，氣陰兩虛，可以進展為氣血陰陽俱虛，腎元虛衰，則腎之臟真之氣大傷，腎主一身氣化的功能失常，必然會導致濕濁邪毒內留，相當於尿毒症毒素，進一步可以阻滯氣機升降出入，壅塞三焦，耗傷氣血，損傷五臟，所以臨床可以表現為食慾減退、脘腹脹滿，大便不暢，浮腫尿少，噁心嘔吐，皮膚瘙癢，肢體酸痛，腿腳抽筋，煩悶嗜睡等一系列複雜癥狀，這就是所謂尿毒症了，中醫學稱之為「腎勞」、「關格」。 　　糖尿病患者為什麼會發生糖尿病腎病呢？　　現代醫學認為與糖尿病患者高血糖、體內內分泌代謝紊亂、腎小球超濾和腎小球毛細血管高灌注、非酶性糖基化作用及遺傳因素有關。高血糖基礎上形成的腎小球高濾過，使腎小球系膜細胞受刺激而增生，伴隨著系膜細胞基質增生，加之糖尿病時，腎小球毛細血管基底膜蛋白因非酶性糖基化作用而肥厚，最終則導致毛細血管基底膜瀰漫性增厚和系膜基質結節樣增生，從而出現腎小球硬化症的瀰漫性病變和結節性改變。中醫學則認為糖尿病腎病病因除與長期消渴病高血糖有關外，與體質因素（素體腎虧，或後天勞倦過度傷腎）、情志鬱結（郁怒不解，思慮過度）、飲食失宜（過食肥甘厚味、醇酒、辛辣、豆類，或鹹味）也密切相關。由於糖尿病始終貫穿著熱傷氣陰基本病機，內熱傷陰耗氣，可致氣陰兩虛以致陰陽俱虛，久病入絡，熱結、氣滯、血瘀、痰濕諸多病理因素互相影響，日久在腎之絡脈形成「微型癥瘕」，則可致腎體受損，腎用失司，導致糖尿病腎病發生。實際上貫穿著氣虛血瘀病機，並按虛、損、勞、衰的規律發展。病本在腎，進而涉及肝、脾、肺，心，終可致五臟俱病。病性多虛實挾雜。早中期氣陰兩虛為主，或表現為陽虛，陰陽俱虛，臨床晚期腎功能不全者，濕濁邪毒內生，氣血受傷，可表現為氣血陰陽俱虛。　　糖尿病腎病如何進行分期辨證治療？　　基於中醫對糖尿病腎病不同階段病機的認識，臨床我們主張「防治結合，寓防於治，分期辨證，綜合治療，全程干預」。具體說可以針對糖尿病腎病早中期和晚期腎功能不全不同病機特點分別進行辨證治療。　　糖尿病腎病早中期的治療，由於普遍存在腎氣不足，本虛證可兼有陰虛、陽虛，或陰陽兩虛，辨證可分為三型，其中氣陰兩虛最為多見。標實證有血瘀、氣滯、痰濕、熱結、鬱熱、濕熱之分，辨證可分為六候，其中血瘀普遍存在，熱結、痰濕也比較為多見。糖尿病腎病中期，還常表現為水濕、停飲證，共八證。總的治療重視益氣活血補腎治法，並強調辨證論治、化瘀散結。如曾治程某某，男，63歲，住北京市某企業幹部。初診：1997年4月7日。主因口渴多飲、疲乏無力10年，雙下肢輕度浮腫月余來診。患者既往體健，體形偏胖，食慾好，工作能力較強，10年前體檢發現糖尿病，近期出現腿腫、麻木，視物模糊，查尿蛋白2+，西醫診斷為臨床期糖尿病腎病，並神經病變、視網膜病變，服用優降糖合二甲雙胍，血糖控制尚可。刻下：咽干，食慾好，腰膝酸軟無力，雙下肢浮腫、麻木，周身疲乏，大便偏干。診查：舌質暗紅，苔薄黃，脈象細滑。辨證為腎氣陰兩虛，絡脈瘀結。治擬益氣養陰,化瘀散結為主。處方：生黃芪、生地、沙參、夏枯草、丹參、鬼箭羽、莪術、生大黃等。服藥30劑，口渴疲乏減輕，仍浮腫,大便每日1次，尿蛋白（+），原方加石葦、豬茯苓。30劑口渴、腰酸癥狀消失，舌質不紅，苔黃減，脈象細略弦，化驗尿蛋白（+）。守方治療，1997年6月29日複診，化驗尿蛋白陰性。繼續守方治療直至1997年11月25日。病情持續穩定，精神狀態良好，化驗尿蛋白陰性，血肌酐指標正常。這位患者就是糖尿病腎病早中期，治療重在益氣養陰補腎，清熱、化痰、解郁、活血，以化瘀散結，堅持長期治療，所以取得了很好療效。　　糖尿病腎病晚期腎功能不全的治療，由於腎元虛衰、濕濁內生，普遍存在氣血虧虛，本虛證可兼有陰虛、陽虛，甚或氣血陰陽俱虛，三者均存在氣血之虛，辨證可分為三型。標實證除可表現為早中期八證外，更可表現為濕濁內留、肝風內動、濁毒動血、濁毒傷神，患者普遍存在濕濁內留證候，辨證共分十二候。治療當以保護腎功能為中心，重視益氣養血、補腎培元、泄濁解毒，但是由於糖尿病腎病發展到這一階段，腎元虛衰，腎之臟真之氣已傷，單純補腎往往難以取得良好療效，所以我們臨床更強調健脾和胃，腎為先天之本，脾胃為後天之本，補後天可以養先天。考慮到正邪關係，我們同時也非常重視選用大黃等泄濁解毒。這就是所謂「護胃氣即所以護腎元」、「泄濁毒即所以保腎元」。實際上體現著我們治療腎病一貫倡導的「三維護腎」之「前後同治」、「前後分消濁毒」的治療思路。李某某，女，62歲，住北京市宣武區。初診：1996年11月18日。主因口渴疲乏10年，加重伴噁心嘔吐1年來診。患者發現糖尿病10年，發現糖尿病腎病腎功能不全1年，既往還有皮膚黑色素瘤病史。刻下：噁心嘔吐、心悸胸悶、氣短不足以息，伴周身瘙癢、雙下肢浮腫，小便不利。目前已應用胰島素，日用量59單位，血糖仍控制不滿意，生活不能自理。遂求中醫診治。診見面色殘黃，肌膚甲錯，遍身抓痕，爪甲色淡，舌質淡暗，苔膩，脈象沉細，化驗血肌酐3.9mg/dl，尿素氮52 mg/dl，血色素7.2g/dl。辨證為腎元虛衰，濁毒內停，胃氣失和，氣血受損，宗氣虛陷，血瘀水停。治法先擬補氣養血、昇陽舉陷、泄濁和胃，兼以活血利水、化濕止癢。處方：生黃芪、知母、升麻、柴胡、陳皮、半夏、丹參、炒葶藶子、土茯苓、石葦、地膚子、苦參，送服尊仁保腎丸。服藥15劑，氣短心悸減輕，大便每日3次，30劑葯盡，心悸、氣短、瘙癢等癥狀明顯好轉，仍述噁心，時有嘔吐，調方當歸補血湯合二陳湯加味，送服尊仁保腎丸，30劑噁心明顯減輕，精神狀態良好，生活已能自理。複查血肌酐1.7 mg/dl，尿素氮28 mg/dl，血色素100g/dl。效不更方。直至1997年2月18日。服藥三十劑，血色素升至11.2g/dl。停中藥湯劑，繼續服用保腎散（大黃粉等），每日12 g，分三次溫水沖服。堅持服用兩年，病情穩定。每日用胰島素32單位，血糖控制良好。其後，停用中藥。停葯3年後隨訪，病情持續穩定。這位患者即糖尿病腎病腎功能不全患者，表現為噁心嘔吐，周身瘙癢，雙下肢浮腫，小便不利，是腎元虛衰，濁毒內停，胃氣失和，氣血受損。心悸、胸悶、氣短癥狀突出，氣短不足以息，動則喘甚，是宗氣虛陷，所以治用升陷湯加味，同時加用和胃、泄濁、活血、利濕、解毒藥。其後雖該方當歸補血湯、二陳湯加減，但基本思路不變，長期堅持服用中藥湯劑和保腎丸等，仍為泄濁解毒、保護腎元之意，所以取得了滿意療效。　　糖尿病腎病患者應該如何進行自我調護？　　糖尿病腎病的調護，包括心理調護、運動和飲食調護三方面，臨床上也應該根據糖尿病腎病分期，常用相應的調護措施。　　早期糖尿病腎病患者的心理教育：應該使病人和家屬了解，本症早期是糖尿病嚴重併發症的開始，將逐漸進展為腎衰尿毒症，以引起重視。同時應使病人和家屬了解，早期病人合理防治，癥狀可以減輕，指標可以降低，甚至可恢復正常，以減輕心理負擔。活動量：糖尿病腎病早期病人可進行輕體力活動或休息，但應避免重度活動。飲食調護：糖尿病腎病早期病人應盡量少吃或禁食豆類食品，並適當減少主食。增加優質蛋白質(牛奶、雞蛋等)。每日蛋白質攝入總量應少於糖尿病飲食蛋白質供給量的20%。具體用量，可據標準體重、體型等計算。　　中期糖尿病腎病患者的心理教育：應該使患者及家屬了解，病到中期病情已進入較嚴重的階段。但也有可能存在可逆因素，如合併感染性疾病，或服用腎毒性藥物、進食高蛋白飲食等。要使病人重視，認真配合醫生治療，努力解除不利因素，減輕腎臟負擔，或可使已受傷害的腎臟恢復。活動量：糖尿病腎病緩慢進展的病人，可進行輕體力活動，但應量力而行，不能勉強行事。生活中坐、卧、立、走，以卧為優。因為卧位有利於肌肉放鬆，有利於改善腎血流量。飲食調護：總熱量按體力活動強度及體型，標準體重計算。蛋白質攝入總量宜控制。忌食豆類食品，嚴格限制主食。優質蛋白應占蛋白質攝入總量50%以上，以牛奶和雞蛋為最好；脂肪一般在25～40g/日，視體型增減。適當多給高碳水化合物食品，若血糖升高則調整胰島素用量。有水腫者，應注意低鹽飲食。　　晚期糖尿病腎病患者的心理教育：糖尿病腎病病至晚期，已發展為腎衰甚至尿毒症，病人和家屬普遍存在悲觀情緒，所以醫生必須綜合分析，除外各種可逆因素，認真做出診斷。應科學地向病人及家屬交待病情，簡單明確地告知治療方案，爭取醫患合作，穩定病人情緒，使其了解保持樂觀情緒對提高生存質量、延長生存時間的重要意義。活動量：一般說來，應該量力而行，平卧最好。靜可做「內養功」，動可做「氣功八段錦」。因為「氣功八段錦」姿勢多變，鍛煉過程中可快可慢，可多可少，可急可緩，可輕可重，再加上「內養功」的調息運氣，容易放鬆入靜，使全身的經絡疏通，氣血流暢，所以非常適宜於該期患者。飲食調護：飲食攝入總熱量的計算同中期糖尿病腎病患者。蛋白質以牛奶和雞蛋蛋白為主，植物蛋白應盡量減少。蛋白質供給量：蛋白質分配：根據內生肌酐清除率確定。Ccr40--50ml/min:45～40g/日；Ccr>30--40ml/min:40～35g/日；Ccr15--30ml/min: 35～30g/日；Ccr15ml/min以下，20-30g/日。飲食治療原則：優質低蛋白飲食、適當碳水化合物低脂飲食、高鈣低磷飲食、高纖維素飲食。（作者：趙進喜）

從消渴病古方看糖尿病清熱治法的臨床意義

　　當代中醫治療糖尿病，普遍重視益氣養陰治法。何以然？因為觀察發現糖尿病患者最常表現為氣陰兩虛證候。根據中醫辨證論治的精神，給予益氣養陰治療理所當然。但是在實際工作中，應用益氣養陰治法治療糖尿病，除了能改善癥狀外，降低血糖指標的作用並不明顯。因此有人認定中醫藥治療糖尿病只能改善癥狀，不能降低血糖。中醫藥治療糖尿病果真如此無能嗎？古代中醫究竟又是作如何治療呢？眾所周知，糖尿病概屬於中醫「消渴病」之類。雖然古代中醫治療消渴病的方劑，未必都適合於今天糖尿病臨床。但總結古人有關消渴病中藥方劑，還是可以看到古人的基本治療思路，當可以為我們今天臨床治療糖尿病，提供一些有益的啟示。正是基於這一思路，我們對包括唐代《千金》、《外台》，宋代《太平聖惠方》、《聖濟總錄》，明代《普濟方》以及日本醫家編纂的《醫方類聚》等方書所載消渴病相關方劑，系統進行了文獻總結整理，結果發現古人治療消渴病實際上更重視清熱治法。對消渴病相關中醫古方進行總結歸類，則可以歸納為清熱方、清熱養陰方、益氣養陰清熱方、益氣補腎滋陰壯陽方、益氣健脾方等五類。　　1 清熱方　　清熱治法，包括苦寒清熱、甘寒清熱生津、清臟腑熱、清虛熱、清熱解毒治法等，藥物包括黃連、黃芩、黃柏、山梔、大黃、芒硝、苦參、龍膽草、夏枯草、天花粉、石膏、知母、滑石、寒水石、晚蠶砂、海蛤殼、海浮石、青黛、生地、玄參、地骨皮、桑白皮、竹葉、升麻、犀角、板藍根等。苦寒葯、甘寒葯、咸寒葯可單獨應用，也常配伍應用。常用藥物配伍包括黃連、天花粉葯對，石膏、知母葯對，知母、黃芩葯對等。如《千金方》枸杞湯，由枸杞枝葉、黃連、栝蔞根、甘草、生石膏組成，其中黃連苦寒，能清心肝胃腸之熱，清熱解毒，可以堅陰，栝蔞根苦甘寒，可以清肺胃之熱，育陰生津，所以黃連、天花粉配伍頗適合於消渴病內熱傷陰病機。《千金要方》巴郡太守三黃丸，更是藥用苦寒清熱之黃連、黃芩和清熱泄下之大黃，乃消渴病清熱解毒治法之代表方。現代藥理研究發現：黃連所含小檗鹼，黃芩所含黃芩甙以及大黃所含大黃醇等有效成分，都有很好的調節血糖血脂的作用。所以治療糖尿病可以期望取得療效。可見，古人治療糖尿病還是非常重視清熱治法。因為內熱作為消渴病發生髮展的始動原因，進一步可以傷陰耗氣，導致氣虛、陰虛不過是內熱致病的結果而已。至於清熱藥物的具體應用，或用苦寒，或用甘寒、咸寒，或以清利，或以清泄，或側重清實熱，或側重清虛熱，或側重清心火、肝火、胃火，或側重清肺熱，或清脾胃積熱，或清腎經妄動之相火。臨床上應根據具體情況針對性選用清熱藥物。　　2 滋陰清熱方　　滋陰清熱方劑，常為清熱葯與滋陰葯同用。清熱藥包括苦寒、甘寒及其他寒涼藥物。而滋陰葯又包括滋腎陰、養肺陰、養心陰、養胃陰、養肝陰藥物等。常用藥物配伍如麥冬、天花粉葯對，黃連、生地葯對，黃連、麥冬葯對等。如《千金要方》豬肚丸治消渴方，藥用黃連與天花粉、麥冬、知母基本配伍，更加茯神益陰寧神，豬肚、粱米補虛，黃連丸治渴方，主要是黃連、生地基本配伍，可望用治內熱傷陰之消渴病。《千金要方》枸杞湯，由地骨皮可以清虛熱，麥門冬養陰增液，所以可用於糖尿病陰虛挾熱之證。《外台秘要方》崔氏消渴方，用黃連、栝蔞、生地配伍，體現著養陰清熱的治療思路，也是消渴病治療基本用藥。《太平聖惠方》治消渴，口舌焦干，精神恍惚，煩躁不安，地骨皮散方，在黃連、天花粉基本配伍基礎上，用地骨皮可以清虛熱、滋腎陰，加麥冬養陰生津，黃芩苦寒清熱，石膏辛甘寒涼清熱，茯神、遠志寧神，甘草和中，所以適用於消渴病內熱傷陰，陰虛熱盛，心神不寧表現為口舌焦干，精神恍惚，煩躁不安者。《直指方》天花散，在天花粉、麥冬基本配伍的基礎上，加用生地、葛根養陰生津，五味子收斂固腎，甘草益氣和中，所以非常適合於糖尿病患者。《朱氏集驗方》麥門冬丸，以養陰生津之麥冬為主葯，配合黃連、天花粉消渴病清熱對葯，適合於糖尿病內熱傷陰之病機。《玉機微義》丹溪方，也是由黃連末、天花粉末、生地黃汁、生藕汁組成，所含黃連、天花粉、生地基本配伍，可以理解為清熱養陰的基本配伍。可見古代中醫治療消渴病很重視清熱養陰。為什麼？因為內熱最易傷陰，欲養其陰，必清其熱。觀察發現：陰虛熱盛證，尤多見於糖尿病重症患者，清熱養陰理所應當。但由於內熱有實熱、虛熱之別，內熱與陰虛又存在具體臟腑定位之不同。如陰虛有腎陰虛、胃陰虛、心陰虛和肺胃陰虛、肺腎陰虛、肝腎陰虛、心腎陰虛之異，臨床當分別具體情況具體用藥。　　3 益氣養陰清熱方　　益氣養陰清熱方劑，是益氣葯、養陰葯和清熱葯同用。因熱傷氣陰是貫穿消渴病始終的基本病機，氣陰兩虛挾熱證最為常見，所以這類方劑在古代文獻中收方最多。常用配伍如人蔘、麥冬葯對，人蔘、知母葯對，黃芪、生地葯對，黃芪、知母葯對等。如《千金要方》治消渴除腸胃熱實方，藥用麥冬、茯苓、黃連、石膏、葳蕤、人蔘、龍膽、黃芩、升麻、枳實、枸杞子、栝蔞根等，內含麥冬、人蔘、黃連、栝蔞根基本配伍，適合於氣陰兩虛熱盛者。《外台秘要方》黃連苦參丸，內含人蔘、黃芪、生地、黃連、麥冬基本配伍，益氣養陰、清熱生津的同時，更有牡蠣固攝精微。《太平聖惠方》治消中渴不止，小便赤黃，腳膝少力，縱食不生肌膚，黃芪丸方，藥用黃芪、牡蠣、栝蔞根、甘草、麥門冬、地骨皮、白石脂、澤瀉、知母、黃連、薯蕷、熟乾地黃，內含黃芪、生地、麥冬、天花粉、黃連、知母配伍，也體現了益氣養陰，清熱生津、補腎固腎治法。而《太平聖惠方》治消腎，兩腿漸細，腰腳無力，白茯苓丸方，藥用白茯苓、覆盆子、黃連、人蔘、栝蔞根、熟乾地黃、雞肶胵、萆薢、玄參、石斛、蛇床子，磁石湯下，益氣養陰清熱葯與補腎固攝、清利葯同用，所以適用於消渴病日久傷腎者。連補土派代表人物李東垣《東垣試效方》用治高消大渴，飲水無度。舌上赤澀，上下齒皆麻，舌根強硬腫痛，食不下，腹時脹痛，渾身色黃，目白睛黃，甚則四肢痿弱無力，面塵脫色，脅下急痛，善嚏，善怒健忘，臀腰背寒，兩丸冷甚的生津甘露飲子，也在益氣養陰的同時，選用了石膏、山梔、黃柏、黃連、升麻、知母等清熱葯。原注指出：「消之為病，燥熱之氣勝也。……熱則傷氣，氣傷則無潤，折熱補氣，非甘寒之氣不能除，故以石膏、甘草之甘寒為主；啟玄子云：滋水之源，以鎮陽光，故以黃連、黃柏、梔子、知母之苦寒，瀉熱補水為臣；以當歸、杏仁、麥門冬、全蠍、連翹、白芷、白葵、蘭香、甘草甘寒，和血潤燥為佐； 以升麻、柴胡苦平，行陽明少陽二經，白豆蔻、木香、藿香反佐以取之；又為因用桔梗為舟揖，使浮而不下也」。主張益氣養陰清熱，甘寒、苦寒、辛散同用。可見古代中醫非常重視清熱益氣養陰治法。以內熱傷陰耗氣貫穿消渴病病程始終，清熱益氣養陰治法，自然也就非常常用。唯氣陰兩虛證結合臟腑定位也有腎、脾腎、心腎、肺腎、肝脾腎、心脾腎、肺脾腎多種複雜情況，所以臨床應用也不能局限於一方一葯。　　4 滋陰助陽益氣補腎方　　滋陰助陽補腎方劑是以補腎為中心，常常是益氣葯、滋陰葯、壯陽葯同用。而且還常與固腎收攝葯同用。《金匱》腎氣丸是其祖方。而《千金要方》茯神丸方，藥用茯神、黃芪、人蔘、麥冬、甘草、黃連、知母、栝蔞根、菟絲子、蓯蓉、石膏、干生地，益氣養陰清熱葯與菟絲子、肉蓯蓉溫腎葯同用，提示消渴病即使陰陽俱虛者，也不能忘記清熱治法。《外台秘要方》宣補丸，主治腎消渴，小便數，藥用人蔘、黃芪、栝蔞、茯神、炙甘草、麥門冬、黃連、知母、乾地黃、石膏、菟絲子、肉蓯蓉，在益氣養陰溫陽補腎的同時，也用黃連、知母、石膏清熱。《太平聖惠方》治消腎，心神虛煩，小便無度，四肢羸瘦，不思飲食，唇口乾燥，腳膝乏力，有黃芪丸方，藥用黃芪、熟乾地黃、麥門冬、雞肶胵、山茱萸、人蔘、五味子、肉蓯蓉、地骨皮、白茯苓、玄參、牛膝、補骨脂、鹿茸，益氣補腎固攝、滋陰壯陽，類似於後世參芪地黃湯方，功擅補虛，所以適用於消渴病日久腎虛陰陽俱虛、腳膝乏力者。藥用地骨皮、玄參養陰清熱，提示消渴病內熱傷陰耗氣，陰損及陽，而後成才陰陽俱虛之證，應該始終重視清熱治法。《神巧萬全方》治消腎，小便多白濁，或不禁，有黃連丸，藥用黃連、菟絲子、五味子、肉蓯蓉、龍骨、山茱萸、磁石、雞肶胵，滋陰壯陽固腎，更用黃連清熱堅陰，也體現了古人補腎重視清熱的思路。因消渴病久病常見腎虛，而且常見陰陽俱虛，但因為有內熱傷陰耗氣、陰損及陽，才有腎虛，腎氣不固，所以補腎固腎不能忘記清熱治法。　　5 益氣健脾方　　益氣健脾方劑，多以益氣健脾葯為主組成。以消渴病氣虛以脾氣虛最為常見，所以益氣方劑，常以益氣健脾為主，或兼以補肺氣、補心氣。四君子湯、七味白朮散、參苓白朮散等是其祖方。人蔘、黃芪配伍、人蔘、白朮配伍最為多用。如《太平聖惠方》治消渴，飲水過多，心腹脹滿，不能下食，人蔘散方，藥用人蔘、桑白皮、陳皮、半夏、黃芪、木香、赤芍藥、草豆蔻、桂心、檳榔、枇杷葉，以人蔘、黃芪為基本配伍，配以行氣、利濕、和胃之葯，適用於糖尿病性胃輕癱、糖尿病性心臟病表現為氣虛濕停氣滯者。《宣明論》治胃膈癉熱煩滿，飢不欲食，癉成為消中，善食而瘦，燥熱郁甚而成消渴，多飲而數小便，兼療一切陽實陰虛，風熱燥郁，頭目昏眩，風中偏枯，酒過積，一切腸胃燥澀，倦悶壅塞，瘡疥痿痹的人蔘白朮湯方，藥用人蔘、白朮、當歸、芍藥、大黃、山梔、荊芥、薄荷、桔梗、知母、澤瀉、茯苓、連翹、栝蔞根、干葛、官桂、青木香、藿香、甘草、石膏、寒水石、滑石，益氣健脾的同時，應用清熱、化濕等祛邪葯，有四君子湯、防風通聖散、三石湯之方意。《東垣試效方》治渴飲水極甚，善食而瘦，自汗，大便結燥，小便頻數的蘭香飲子，藥用石膏、知母、生甘草、炙甘草、人蔘、防風、半夏、蘭香、白豆蔻、連翹、桔梗、升麻，益氣健脾、清熱化濕葯同用，則可理解為白虎加參湯變方，加辛潤升提、開泄鬱熱之品和芳香化濕之葯，能清化濕熱，所以適用於消渴病脾虛濕熱證。提示益氣健脾法治療消渴病，也常常需要與清熱治法同用。觀察發現：益氣健脾治法，主要適用於素體脾虛或消渴病日久傷脾，或誤治脾胃受傷所致的脾胃氣虛證。但由於消渴病熱傷氣陰病機貫穿始終，單純表現為脾氣虛相對少見，患者常常兼有不同程度的內熱，尤其是濕熱。所以益氣健脾葯常應與清熱，尤其是清熱化濕葯同用。由於脾居中焦，惡濕，為氣機升降之樞，脾氣不足常常兼有痰濕、氺濕、氣滯諸證，久病者更常兼血瘀，所以應用益氣健脾藥物，又常常需與化濕、利水、行氣葯同用，尤其是對於糖尿病性胃輕癱、糖尿病腎病、心臟病心腎功能不全表現為浮腫、脹滿的患者。（作者：趙進喜）

糖尿病治療十法及其相關中成藥臨床應用

　　中醫治病最大的特色是整體調節和個體化治療，最講究的是辨證論治。所以選用中成藥治療糖尿病，同樣必須強調辨證選葯。具體辨證方法，古今醫家有所謂辨方證、三消辨證、分型辨證、分期分型辨證、臟腑氣血陰陽辨證、本虛標實辨證、三陰三陽辨證方法等，各有優勢。我們在此基於臟腑氣血陰陽辨證和本虛標實辨證的思路，提出糖尿病中醫分型辨證治療十法，基本可涵蓋糖尿病臨床常見證候和常用治法。簡介如下：　　一、陰虛津虧證　　臨床表現為口渴引飲，咽干舌燥，五心煩熱，尿黃便干，或有盜汗，舌紅或瘦，苔少甚至光紅，脈象細數。　　治法：養陰增液，中成藥可以選用六味地黃丸，每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯以滋補腎陰為主，實可以滋補肝脾諸臟之陰，常適用於少陰腎陰不足、陽明胃熱陰虛、厥陰陰虛肝旺體質或其他消渴病陰傷之人。北京尊仁清滋糖寧方療效良好。少陰腎虛體質，肺腎陰虛，咽干，乾咳，氣短者，可用麥味地黃丸；心腎陰虛，心煩失眠者，可用天王補心丹；厥陰陰虛肝旺體質，肝腎陰虛，頭暈眼花者，可用杞菊地黃丸；少陰腎陰虛，兼相火妄動，腰膝酸軟，咽干耳聾，五心煩熱，失眠多夢，夢遺，或女子月經不調，夢交，舌質紅，苔少，或舌苔薄黃，脈象細數，治當清泄相火，可用知柏地黃丸、大補陰丸等。一般說來，這類藥物脾虛、大便溏稀者應該慎用。　　二、氣陰兩虛證　　臨床表現為神疲乏力，口渴喜飲，氣短懶言，口乾咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，大便偏干，小便頻多，舌淡紅，或嫩紅，苔少，脈細數無力。　　治法：益氣養陰，中成藥可以選用玉泉丸，每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯滋陰補腎，兼可益氣清熱，適用於糖尿病氣陰受傷者。也可用尊仁清補糖寧方治療。少陰腎虛體質，辨證側重於陰虛者，咽干口渴，腰膝酸軟，可用六味地黃丸加生脈膠囊；太陰脾虛體質，辨證側重於氣虛者，食少便溏者，可用參苓白朮丸。　　三、陰陽兩虛證　　臨床表現為口乾多飲，夜尿頻多，五心煩熱，畏寒神疲，腰膝酸冷，四肢無力，汗多易感，性慾淡漠，男子陽痿，大便不調，舌體胖大，舌苔少，或有白苔，脈沉細，或沉細數而無力。　　治法：滋陰助陽，中成藥可以選用金匱腎氣丸或右歸丸，每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯以滋陰助陽補腎為主，常用於糖尿病久病傷腎，陰陽俱虛者。陽虛證突出，畏寒，男子陽痿，婦女帶下清稀，治當補腎壯陽，可用五子衍宗丸；兼脾腎陽虛、寒濕內侵，脘腹脹滿、疼痛，喜溫喜按，泄瀉，甚至完谷不化者，治當溫補脾腎，散寒理中，可用附子理中丸、四神丸；久病入絡，血脈瘀結，出現多種併發症，見胸痛、脅痛，肢體偏癱，手足麻木疼痛，肌膚甲錯，舌質紫暗，脈弦或澀，治當活血化瘀，可用活血通脈膠囊等。此類藥物一般說來陰虛火旺咽干口燥、便干尿黃、舌紅苔黃者，應該慎用。　　四、胃腸熱結證　　臨床表現為口渴多飲，消谷善飢，大便乾結，數日一行，舌燥口乾，心胸煩熱，舌質紅，苔黃干，脈象滑利而數。　　治法：清泄熱結，中成藥可以選用三黃片，每次2片，每日2次，溫開水送服。或功勞去火片，每次3～5片，每日2次，溫開水送服。該二葯以清泄胃腸結熱為主，常用於糖尿病胃腸結熱證候的患者。尊仁清泄糖寧方也有佳效。若熱毒壅盛，瘡癤、癰疽，紅腫熱痛，或身發皮疹，皮膚瘙癢、灼熱，便干尿黃，舌質紅，苔黃，脈數或滑數，治當清熱解毒，可用連翹敗毒丸；少陰腎虛體質，腎陰虛兼胃腸結熱，頭暈咽干，腰膝酸軟者，治當重視補腎，可加用六味地黃丸治療。這類藥物一般說來脾虛大便溏稀者，不宜選用。　　五、濕熱困脾證　　臨床表現為頭暈沉重，納食不香，脘腹脹悶，口乾粘膩，大便不爽，小便黃赤，或尿頻澀痛，小便渾濁，舌質紅，舌苔黃膩，脈象滑數，或弦滑而數。 　　治法：清熱除濕，中成藥可以選用二妙丸或四妙丸，每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯由芳香化濕、苦寒清熱藥物組成，常用於糖尿病有濕熱內蘊或濕熱下注證候者。也可用尊仁清化糖寧方。太陰脾虛體質，濕重於熱，濕邪困脾，脘腹脹滿，食欲不振，口渴不欲飲，大便不爽，小便澀滯，噁心，四肢沉重，頭暈頭沉，舌苔白膩，脈象濡緩者，治當化濕醒脾，可用藿香正氣軟膠囊；兼肝經鬱熱，胸脅滿悶，太息頻頻，口苦咽干，煩躁易怒，大便不調，小便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑者，治當舒肝解郁、清熱化濕，可用加味逍遙丸等。　　六、肝經鬱熱證　　臨床表現為胸脅滿悶，太息頻頻，口苦咽干，頭暈目眩，煩躁易怒，失眠多夢，口渴引飲，小便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。　　治法：解郁清熱，中成藥可以選用小柴胡顆粒，每次3克，每日2次，溫開水送服。該葯功擅清解少陽鬱熱，常用於少陽肝鬱體質或其他糖尿病患者見肝經鬱熱證候者。也可用尊仁清解糖寧方。肝經鬱熱較盛，頭暈頭痛，口苦目赤，煩躁失眠，便干尿黃者，治當重點清泄肝火，可用龍膽泄肝丸；少陰腎陰虧虛體質，兼肝經鬱熱，咽干乏力，腰膝酸軟者，治當重視滋陰補腎，可配合杞菊地黃丸治療。應用龍膽泄肝丸，應注意關木通有腎毒性。處方有關木通者，不能長期或過量服用。　　七、肝陽上亢證　　臨床表現為頭痛眩暈，顏面潮紅，口苦咽干，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟，小便黃赤，舌邊紅，苔黃，脈弦。　　治法:平肝潛陽，中成藥可以選用天麻鉤藤飲顆粒。每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯由養陰與平肝、柔肝、涼肝藥物組成，常適用於厥陰陰虛肝旺體質或糖尿病合併高血壓病患者見肝陽上亢證候者。也可用尊仁清降糖寧方。少陰腎陰虧虛體質，或厥陰體質腎陰虛病機突出，頭暈耳鳴，腰膝酸軟者，治當重視滋陰補腎，可用配合杞菊地黃丸；少陰陰陽俱虛體質，虛陽浮越，症見頭暈目眩，顏面潮熱，顴紅如妝，咽干，心煩，腰膝酸冷，汗出，四末畏寒，舌淡暗，舌體胖大，脈象沉細，或浮大按之無力者，治當滋陰助陽，潛鎮浮陽，可用金匱腎氣丸加磁朱丸。應注意磁朱丸中有硃砂，不能長期應用。　　八、氣機郁滯證　　臨床表現為胸脅苦滿，脘腹脹滿，少腹不舒，情志抑鬱，太息頻頻，或婦女月經不調，舌苔起沫，脈弦。　　治法：疏肝理氣，中成藥可以選用逍遙丸。每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯由舒肝理氣、柔肝養血、健脾益氣藥物組成，功擅疏利氣機，常適用於少陽肝鬱體質或其他糖尿病患者見肝鬱氣滯證候者。氣鬱日久，兼見血瘀，心胸悶痛，肢體麻痛者，治當配合活血化瘀，可用血腑逐瘀顆粒；少陰腎陰虧虛體質，兼肝鬱氣滯，頭暈耳鳴，腰膝酸軟者，治當配合滋陰補腎，可配合六味地黃丸等。　　九、痰濕阻滯證　　臨床表現為體形肥胖，四肢沉重，神疲嗜睡，脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔白膩，脈象滑或濡緩。　　治法：化痰除濕，中成藥可以選用二陳丸。每次6克，每日2次，溫開水送服。二陳丸化痰除濕葯與行氣化滯葯同用，常適用於太陰脾虛體質、少陽肝鬱體質或其他糖尿病肥胖體形屬痰濕阻滯證候者。太陰脾虛體質，氣虛突出，乏力體倦，腹滿者，治當重視健脾益氣，可用六君子丸；痰郁化火，心胸煩悶，頭暈沉重，失眠多夢，四肢沉重，口乾粘膩，舌紅，苔膩而黃，脈象滑數，或弦滑而數者，治當化痰清火，方用礞石滾痰丸等。　　十、血脈瘀滯證　　臨床表現為口渴但欲漱水不欲咽，夜間為甚，肌膚甲錯，婦女月經不調，經血紫暗，口苔色暗，顏面瘀斑，或腹部有壓痛，舌質紫暗，脈弦，或艱澀不暢。　　治法：活血化瘀，中成藥可以選用大黃蜇蟲丸。每次3克，每日2次，溫開水送服。該藥方出漢代醫聖張仲景《金匱要略》，適用於糖尿病及其併發症有血瘀證候者。兼陰虛，咽幹頭暈，腰膝酸軟者，治當重視養陰活血，可配合六味地黃丸；少陽肝鬱體質，或合併冠心病，心胸悶痛，氣滯血瘀者，當行氣活血，方可用血腑逐瘀顆粒；久病入絡，或見肢體麻木、疼痛、偏癱、痿痹者，治當重視搜風通絡和舒筋活絡，可選用活血通脈膠囊等。　　應該指出的是，以上糖尿病辨證治療十法，彼此不是孤立存在的。所列本虛三證、標實七證，實際臨床常是本虛一證與標實一證或數證同時存在，所以治療關鍵在處理好本虛與標實、治本與治標的關係問題。總之，應當根據具體情況具體分析。（作者：趙進喜）