高風險病人治不治？放棄搶救的度在哪？醫生面臨的那些倫理困惑

　　臨床醫生常常面臨很多倫理問題，儘管各科醫生面臨的情況不盡相同，但困惑是一樣的。筆者從胚胎髮育開始一直到死亡的整個生命歷程中的倫理學問題予以簡述，列一列醫生的倫理困惑。

　　按理說，醫學倫理主要針對的是人的生命的問題，胎兒在中國的法律上還不能算作生命，但是，作為臨床醫生仍然會遇到一些倫理問題。一是針對不孕不育症的輔助生殖技術，包括人工授精、體外授精、代理母親等。二是針對胚胎髮育異常或滿足自身意願選擇性別的人工終止妊娠和人為控制生育時機的問題，包括人工流產、絕育、避孕、剖宮產等。特別是晚期人工流產，胎兒、母親、家庭、社會、醫務人員的價值或利益發生衝突時如何處理，是一個至今使醫務人員感到為難的問題。

　　出生後，臨床醫生可能面臨的倫理困惑，就是畸形兒的處理。誰都知道，一個家庭若出生一個嚴重的畸形兒，必然會給家庭帶來沉重的負擔，不單純是經濟上的。特別是近幾年取消強制婚檢後，在環境污染加劇的當下，畸形兒的出生率大大提高，留給醫生的就是對這種情況如何處理，是救還是不救；在家屬明確要求之下，是幫助還是拒絕。

　　醫療告知是臨床醫生的義務，法律法規有明確的要求。《侵權責任法》 第55條規定， 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。醫務人員未盡到前款義務，給患者造成損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。同時第62條規定， 醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，給患者造成損害的，應當承擔侵權責任。面對癌症患者，醫生到底怎麼做才算做得最好？《執業醫師法》第26條「醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利後果」，更是把這種兩難表述得清清楚楚。

　　臨床中，「三無」病人（指無身份、無責任機構或人員、無支付能力的病人）怎麼辦？是積極救治還是消極應對甚或主動放棄？目前，疾病應急救助體系已經建立，但解決的只是醫療費用問題，而誰為醫療風險和倫理問題擔責，比費用問題更複雜。

　　另一個常見的倫理問題就是癌症病人治療方案的選擇。對於某一位具體病人是手術治療還是保守治療？是積極主動治病還是消極延續生命？如乳腺癌病人，是全部切除乳房實施根治術，還是僅僅切除癌組織保留女性之美？對於宮頸癌病人，是保留宮頸還是不保留？

　　臨床中醫生會遇到一些高風險病人，如病情危重、疾病複雜屬於疑難雜症，或者年齡過大、體質很差，或者治療費用高而患者經濟非常困難，或者患者有嚴重的傳染病，如HIV陽性需要手術的病人，對醫務人員的健康構成潛在威脅。如果收治，醫療風險太大極易引發醫患糾紛，在療效不滿意的情況下，病人常常人財兩空，存在醫鬧或暴力傷醫的潛在風險；如果拒收，可能會受道義譴責。

　　臨床上還有很多如癌症晚期患者，到了生命終末期，有沒有自主選擇死的權利？可以做主的，能不能選擇？已經昏迷，甚至出現不可逆昏迷的腦死亡病人和持續性植物狀態的人，按照現在的醫學科學技術水平，完全能夠繼續維持其生物學生命，但他們肯定已經永遠失去了意識和運動能力，是繼續生命的延續還是可以實行安樂死？

陝西省山陽縣衛生局 徐毓才

重患該不該有移植權

　　無錫市人民醫院 江蘇省肺移植中心主任 陳靜瑜

　　最近一位肺移植病人術後發生意外，讓我再次沉浸在生離死別的痛苦中，陷入揮之不去的倫理陰影中無法自拔。

　　病人是一位62歲男性，肺纖維化繼發感染，生命垂危，因為有腦死亡病人捐肺，家屬決定冒險從外地來無錫做肺移植。當地救護車看病人病情太重拒絕轉運，家屬臨時租了一輛麵包車改裝了一下，用上呼吸機，帶上7桶氧氣上路了。術前一天下午5時從當地出發，第二天凌晨6時才到醫院，奔波了整整13個小時。

　　我們啟動了緊急方案，以最快的速度完成了必要的術前準備，8時直接進手術室麻醉。當時患者雙肺通氣氧飽和度才70，雙肺幾乎實變，直接右股動靜脈AV轉ECMO也無法完成移植手術，又改成上腔V插管轉成V-A-V-ECMO，幾乎在全體外循環下完成了雙肺移植。術後因病人的心功能差，仍然以ECMO維持了24小時才完全撤離。呼吸機支持3天，第四天上午患者完全清醒，順利拔除氣管插管，脫離呼吸機，中午安排病人的兒子進ICU探視，鼓勵咳嗽排痰。病人還和兒子說話，並且緊緊握住我的手表示感謝。團隊醫護人員也非常高興，覺得這幾天的辛苦沒有白費。

　　誰知下午患者病情突變，發生室顫，團隊全力搶救，電除顫數次才搶救過來，但患者缺氧時間太長，心臟需用較多藥物維持，腦復甦估計困難。家屬權衡再三，最終決定放棄治療，帶病人回家。真心痛，願病人一路走好，天堂中沒有肺纖維化。

　　唉！自從開展肺移植以來，我們團隊見了太多的生離死別。儘管肺移植技術我們已日趨成熟，目前圍術期死亡率在5%~8%，一年生存率在80%~90%了，但面對供不應求的肺源，今後是否要考慮把供體優先給身體狀況稍好、成功率較高的受者呢？這樣我們的成功率會高。但取消重症病人的移植權是否太殘酷？這個病人是死了，但也有許多類似病例成功了。是否一定要將有限供肺給年輕成功率高的受者？而有時這類病人又沒有經濟能力移植。這實在是一個令人糾結的倫理問題。

放棄搶救的度在哪裡

　　黑龍江省鶴崗市人民醫院主任醫師 班甡生

　　面對瀕臨死亡和搶救可能無望的成年重患，家屬提出終止搶救，醫生能否接受？在何種情況下才能放棄搶救呢？如何把握好度讓我們很糾結。

　　如果不放棄搶救，重患只能靠人工呼吸機、心臟起搏器等維持呼吸、心跳功能，即使家屬認為沒有意義，向法院申請撤除維持生命的系統，法院也不會做出放棄治療、任其自然死亡的判決。國內對生命終末期患者的處置沒有明確的規定，倫理學也沒有要求我們不惜一切代價挽救生命。

　　腦死亡不同於「植物人」。腦死亡是永久、不可逆的；而「植物人」腦幹功能是正常的，昏迷只是由於大腦皮層受到嚴重損害或處於抑制狀態，病人可以有自主呼吸、心跳和腦幹反應。腦死亡也不同於植物狀態，即由心臟驟停所致大腦缺血缺氧性新皮層壞死引發的神志清醒，但無意識，有自發眼動，存在睡眠覺醒周期及腦幹、脊髓反射，無理解能力，無言語，無目的活動，對疼痛無反應，腦幹的全部或部分仍有功能。據說有的患者雖不能言，但心知肚明，逆轉不是沒有可能，故對這些病人放棄治療應慎重。

　　被動安樂死與腦死亡也有別。國外有的醫院在癌症患者的要求下放棄治療，有人認為不給或撤除生命支持措施屬於被動安樂死，人們一般能接受。但對於主動安樂死，社會輿論則有很大分歧。主動安樂死是在有意、直接的追求中獲得的，是指醫生採取某種措施加速患者的死亡。這在倫理上難以讓人接受。其實，被動安樂死也是一種非常手段，此時可能患者本人有知覺，被動安樂死是否尊重了患者的意願呢？

1/3醫生未受過倫理學培訓

　　蘇州大學附屬第一醫院、西安交大醫學院第一附屬醫院、西安醫學院等單位的研究人員，近日聯合發表了臨床醫生及科研人員生命倫理學相關認知與需求狀況調查結果。結果顯示，有超過1/3的醫務和科研人員沒有參加過生命倫理學相關知識培訓，7成醫務人員有接受培訓的意願。

　　研究人員以某地區具有藥物臨床試驗、人類輔助生殖技術和人體器官移植技術臨床應用資質的三甲綜合性醫療機構的290名臨床醫務人員及科研人員為研究對象，進行問卷調查和意見徵集，涉及臨床科室37個，醫技科室8個，葯研專業組22個，移植組1個，輔助生殖中心1個。

　　調查顯示，有63.8%的醫務及科研人員參加工作後進行過生命倫理學、行為學等相關理論知識的學習和培訓。57.7%的醫務及科研人員進行過相關醫療法規知識的再學習。

　　當家屬與有完全行為能力的患者意見不統一時，醫務人員或醫療團隊該如何抉擇？調查顯示，對於意識清楚有完全行為能力的患者，有14.7%的醫務人員會尊重患者的選擇，69.2%的醫務人員會選擇尊重家屬與患者協商後的決定。可見，對於尊重患者自主選擇權的倫理要求，在臨床工作中並沒有充分實現。

　　通過此次調查筆者發現，在影響患者或受試者知情同意權實現的原因中，醫患信任度不高佔87.1%，患者及家屬理解受限佔64.9%，醫療保障制度不健全佔51.3%。

　　當患者或受試者在臨床診療、試驗或研究過程中出現病情加重或療效不理想，醫療團隊在積極救治的同時，是否有必要及時告知患者、受試者或受託的家人？調查結果顯示，對於患者或受試者權益受損的處理方法，92.1%的醫務及科研人員認為有必要及時告知患者、受試者或受託的家人，並再次徵求其意見。但是，有6.8%的醫務及科研人員認為按照上級指示辦即可。

　　通過調查數據的比較我們看出，大多數臨床醫務及科研人員在臨床活動過程中能夠合理保護患者或受試者相關權益，少數醫務及科研人員缺乏勇於承擔的職業精神，沒有履行患者或受試者安全第一的診療或科研倫理要求。（作者李紅英系蘇州大學附屬第一醫院副研究員，李恩昌系《中國醫學倫理學》雜誌編審）

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