楊雨潔 朱毅：腦梗死恢復期康復臨床路徑實施細則（下）

3.常見併發症的處理（1）感染的治療（2）深靜脈血栓的治療①所有腦卒中的患者均應評價深靜脈血栓的風險。患者運動功能障礙，並發充血性心衰、肥胖，既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史、肢體外傷或長骨骨折，其發生深靜脈血栓的風險較大，早期運動是預防深靜脈血栓的有效方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。②對有高度深靜脈血栓或肺栓塞危險的特定患者，可權衡利弊後使用預防劑量的肝素或低分子肝素。應注意由於使用肝素引起的血小板減少症，在使用7~10 天后要進行血小板計數檢查(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。腦梗死患者在急性和康復住院期間或活動能力恢復前應使用預防劑量肝素皮下注射(普通肝素或低分子肝素)(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；A 級證據)。腦梗死患者使用預防劑量低分子肝素預防深靜脈血栓是合理的，其效果優於預防劑量普通肝素(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；A 級證據)。③可考慮應用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。腦梗死在急性住院期間使用間歇充氣加壓裝置是合理的，其效果優於不使用預防措施(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。腦梗死患者使用加壓彈力襪沒有益處(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B 級證據)。④對有肺栓塞風險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。⑤推薦使用抗血小板藥物以預防腦梗死患者深靜脈血栓或肺栓塞的發生(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。（3）壓瘡的治療①建議通過擺放適當的體位，定時翻身，應用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養狀況來預防壓瘡，應避免使用圓形氣圈(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。推薦盡量減少或避免皮膚摩擦、減小皮膚壓力、提供適當的支撐面、避免過度潮濕以及保持充足的營養和水合以預防皮膚破損。推薦定時翻身、良好的皮膚衛生、使用專門的床墊、輪椅座墊和座椅直到活動能力恢復(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C 級證據)。②患者、工作人員和看護者應接受有關預防皮膚破損的教育(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C 級證據)。（4）異位骨化的治療（5）骨質疏鬆①腦卒中後減少卧床時間，早期進行康復干預，預防和治療腦卒中後骨質疏鬆(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。②很可能有必要增加體力活動例如步行和抗阻訓練，來降低卒中後骨質疏鬆症的風險和嚴重程度(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦，B 級證據)。③建議採取環境調整或環境改造的方式，預防跌倒以及由此造成的骨折(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。④可考慮應用減少骨質流失的藥物改善骨質疏鬆，對維生素D水平降低的患者進行藥物補充(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。（6）跌倒預防①患者、家屬及看護者均應接受預防跌倒的宣教(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。為卒中患者及其看護者提供旨在減少跌倒的家庭和生活環境改進方面的信息是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦;B 級證據)。②推薦在住院期間為卒中患者提供正式的跌倒預防方案(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦;A 級證據)。③跌倒預防干預可以包括步行、力量和平衡訓練，打太極拳對於預防跌倒可能有效(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦;B 級證據)。（7）關節攣縮①對於可能發生攣縮的患者，採用能夠使肌肉持續保持拉長狀態的姿勢來維持關節活動度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。偏癱患者很可能需要在坐位或卧位下將偏癱側肩關節置於最大外旋姿勢每天30 min(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；B 級證據)。②建議對已發生關節攣縮的患者採用支具擴大關節活動度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。手部缺乏主動活動能力的患者可考慮使用手/腕夾板,並輔以定期拉伸和痙攣狀態治療(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。可考慮採用連續矯正石膏或靜態可調節夾板來緩解輕到中度肘部或腕部攣縮(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。可考慮在夜間和輔助站立期間使用擱踝夾板來預防偏癱肢體的踝部攣縮(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。③存在明顯肘部攣縮和疼痛的患者,可考慮進行肱肌、肱橈肌和肱二頭肌松解術(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。（8）卒中後中樞性疼痛①卒中後中樞性疼痛的診斷應基於已有的診斷標準且應排除其他原因引起的疼痛(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C 級證據)。②標準化檢測可能有助於監測治療反應(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)；推薦使用0~10 分量表評價疼痛(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦， C 級證據)。③多學科疼痛管理聯合藥物治療很可能有效(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)；推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質、量、持續時間和強度，以及疼痛加重或緩解的因素(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。④應根據患者需要、治療反應和不良反應來個體化選擇卒中後中樞性疼痛的治療藥物(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C 級證據)。推薦使用小劑量的中樞性鎮痛葯如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪及抗痙攣葯，可能對神經性疼痛有幫助，使用時要權衡藥物治療的利弊(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。阿米替林和拉莫三嗪是合理的一線治療藥物(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；B 級證據)。普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平或苯妥英鈉被認為是二線治療藥物(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。⑤TENS 的治療效果尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B 級證據)。⑥對於其他方法治療無效的難治性卒中後中樞性疼痛患者，在經過仔細選擇後進行運動皮質刺激治療可能是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。⑦深部腦刺激的治療效果尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B 級證據)。（9）肩痛①臨床評估是有用的，包括肌肉骨骼評估(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)、痙攣狀態評估(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)、肩關節半脫位識別(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)以及局部感覺障礙檢查(Ⅱa 級推薦；C 級證據)。②超聲可考慮作為肩部軟組織損傷的診斷工具(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。③腦卒中早期避免用力牽拉肩關節，局部經皮電刺激、持續肩關節活動度訓練、保護肩關節等措施可以預防和治療肩痛(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。④應避免肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作，這些活動很難控制肩部外展範圍而導致肩痛(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，B級證據)。⑤推薦對患者和家屬開展卒中後肩痛和肩部護理方面的教育(即關節運動範圍和姿勢)，尤其是在出院或轉入其他護理機構之前(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C 級證據)。⑥功能電刺激可提高肩關節無痛性活動範圍，減輕疼痛程度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B 級證據)。可考慮應用NMES治療肩痛(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；A 級證據)。⑦對痙攣造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。肉毒桿菌毒素注射能有效減輕偏癱肩部肌肉的嚴重過度緊張(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；A 級證據)。⑧對於存在神經性疼痛的臨床體征和癥狀(表現為肩部感覺改變、異常性疼痛或痛覺過度)的偏癱性肩痛患者，嘗試使用神經調節性止痛藥治療是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；A 級證據)。對於肩峰下或肩關節存在炎症的患者，在這些部位注射皮質類固醇的有效性尚不完全確定(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。對於肩關節活動範圍受限的重症偏癱患者，可考慮對胸大肌、背闊肌、大圓肌和肩胛下肌進行肌腱切斷術(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。⑨肩胛上神經阻滯可考慮作為偏癱性肩痛一種輔助治療手段(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。⑩針刺作為偏癱性肩痛的一種輔助治療手段的有效性尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)。（10）肩手綜合征①對肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢並配合被動活動，聯合應用神經肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。②對於手腫脹明顯的患者可採取短期應用類固醇激素治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。③外用加壓裝置有利於減輕肢體末端腫脹(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，B級證據)。（11）肩關節半脫位①對於嚴重肌肉無力、有發生肩關節半脫位危險的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯合傳統運動療法降低肩關節半脫位的發生率，且優於單獨使用傳統治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。②對於肩關節半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。對於肩關節半脫位患者可考慮體位保持以及使用支持性裝置和肩帶(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)。③持續肩關節位置保持訓練可以改善肩關節半脫位(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。（12）癲癇發作的預防①所有出現癲癇發作的卒中患者均應接受標準化管理方案,包括尋找癲癇發作的可逆性原因以及應用抗癲癇葯(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，C 級證據)。②不推薦缺血性或出血性卒中患者常規預防性應用抗癲癇葯(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦，C 級證據)。（五）臨床路徑標準住院日為21-28天。（六）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I63.900腦梗死疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.患者生命體征穩定，神經科臨床處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。（七）住院後檢查的項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、便常規。（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）心電圖檢查。2. 根據具體情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（2）心、肺功能檢查（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準。1.已達到預期康複目標，功能已進入平台期2.無嚴重併發症或併發症已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合併腦梗死後出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結果異常，需要其他相關專業處理，或因此導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現併發症，需要其他相關專業診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合併有其他系統疾病，腦梗死後可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、腦梗死恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日21-28天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□入院康複評定、預後評定□完成病曆書寫□初步確定診斷及治療方案□醫患溝通，交待病情、治療方案及注意事項□上級醫師查房：根據病情及檢查結果調整治療方案□入院病情評定□防治併發症□上級醫師查房：根據病情調整治療方案□初期康複評定□形成個體化二級預防方案重點醫囑長期醫囑：□康復醫學科護理常規□二級護理□基礎疾病用藥□神經營養藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□臨時醫囑：□日常生活能力評定□酌情進行認知功能評定□血常規、尿常規、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能長期醫囑：□康復醫學科護理常規□分級護理□基礎疾病用藥□神經營養藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療臨時醫囑：□依據病情需要下達□其他特殊醫囑長期醫囑：□康復醫學科護理常規□分級護理□基礎疾病用藥□神經營養藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療臨時醫囑：□依據病情需要下達□其他特殊醫囑主要護理工作□入院宣教及護理評定□正確執行醫囑□正確體位擺放□觀察患者病情變化□生活與心理護理□健康宣教□正確執行醫囑□正確體位擺放□觀察患者病情變化□生活與心理護理□健康宣教□正確執行醫囑□正確體位擺放□觀察患者病情變化□生活與心理護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要診療工作□根據病情調整治療方案□康復效果評定□完成上級醫師查房記錄□中期康複評定□形成個體化二級預防方案□通知患者及其家屬明天出院□末期康複評定□向患者交待出院後注意事項□如果患者不能出院，在「病程記錄」中說明原因和繼續治療的方案□再次向患者及家屬介紹出院或轉院注意事項□患者辦理出院手續重點醫囑長期醫囑：□康復醫學科護理常規□分級護理□基礎疾病用藥□神經營養藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療臨時醫囑：□異常檢查複查□依據病情需要下達□其他特殊醫囑長期醫囑：□康復醫學科護理常規□分級護理□基礎疾病用藥□神經營養藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療臨時醫囑：□明日出院、□末期康複評定□出院前康復指導出院醫囑：□通知出院□依據病情給予出院帶葯及建議□給予出院康復指導主要護理工作□正確體位擺放□正確執行醫囑□觀察患者病情變化□心理和生活護理□正確體位擺放□正確執行醫囑□觀察患者病情變化□指導患者辦理出院手續□出院帶葯服用指導□康復護理指導□出院者告知複診時間和地點病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名作者介紹

楊雨潔南京中醫藥大學康復醫學與理療學在讀碩士以第一作者身份發表SCI論文2篇，主持一項江蘇省研究生創新基金，參與國家自然科學基金2項，海南省自然科學基金面上項目1項，國家中醫藥管理局開放課題1項，擔任《燒傷康復治療學》、《中西醫結合康復醫學》編委2016年亞洲物理治療大會13th Asian Confederation of Physical Therapy 2016 (ACPT 2016)口頭彙報2015年世界物理治療聯盟（WCPT）大會壁報交流2015年第五屆全國物理治療論壇和第四屆言語治療學術論壇口頭彙報優秀論文二等獎2015年中華醫學會第十六次全國物理醫學與康復學學術會議青年英文演講口頭彙報三等獎2014年運動康復與老年健康」上海市研究生學術論壇口頭彙報優秀論文、學術之星

推薦閱讀：