致殘率53%的疾病，不可不防！

臨床常見的關節炎主要包括骨關節炎、類風濕性關節炎、銀屑性關節炎、強制性脊椎炎等。今天主要講一下發病率居高不下的骨關節炎( osteoarthritis, OA)。

據世界衛生組織統計，50歲以上人群中，骨關節炎的發病率為50%，60歲以上人群中，發病率為80%，致殘率高達53%，是成年人致殘的第一大慢性疾病，也是全球範圍內最常見的疾病之一。

該病以中老年患者多見, 女性多於男性，好發於負重大、活動多的關節, 如膝、脊柱( 頸椎和腰椎) 、髖、踝、手等關節。骨關節炎可分為原發性和繼發性兩類。原發性多發生於中老年, 無明確的全身或局部誘因, 與遺傳和體質因素有一定的關係。繼發性可發生於青壯年, 可繼發於創傷、炎症、關節不穩定、慢性反覆的積累性勞損或先天性疾病等。

主要癥狀及體征

1.關節疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛, 休息時好轉, 活動後加重, 疼痛常與天氣變化有關。晚期可出現持續性疼痛或夜間痛。關節局部有壓痛, 在伴有關節腫脹時尤為明顯。

2.關節僵硬：在早晨起床時關節僵硬及發緊感, 也稱為晨僵, 活動後可緩解。關節僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時加重, 持續時間一般較短, 常為幾分鐘至十幾分鐘, 很少超過30 min。

3.關節腫大: 手部關節腫大變形明顯, 可出現Heberden結節和Bouchard 結節。部分膝關節因骨贅形成或關節積液也會造成關節腫大。

4.骨摩擦音( 感) : 由於關節軟骨破壞、關節面不平, 關節活動時出現骨摩擦音( 感) , 多見於膝關節。

5.關節無力、活動障礙：關節疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關節無力, 行走時腿軟或關節絞鎖, 不能完全伸直或活動障礙。

所需檢查

實驗室檢查: 血常規、蛋白電泳、免疫複合物及血清補體等指標一般在正常範圍。伴有滑膜炎的患者可出現C 反應蛋白(CRP) 和血細胞沉降率( ESR) 輕度升高。繼發性OA患者可出現原發病的實驗室檢查異常。

X 線檢查: 非對稱性關節間隙變窄, 軟骨下骨硬化和( 或) 囊性變, 關節邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關節積液, 部分關節內可見遊離體或關節變形。

關節間隙不對稱

該如何治療？

治療目的：是減輕或消除疼痛, 矯正畸形, 改善或恢復關節功能, 改善生活質量。

( 一) 非藥物治療：是藥物治療及手術治療等的基礎。對初次就診且癥狀不重的患者非藥物治療是首選的治療方式。

1.患者教育：自我行為療法( 減少不合理的運動, 適量活動, 避免不良姿勢, 避免長時間跑、跳、蹲, 減少或避免爬樓梯) , 減肥, 有氧鍛煉( 如游泳、自行車等) , 關節功能訓練( 如膝關節在非負重位下屈伸活動, 以保持關節最大活動度) , 肌力訓練( 如髖關節OA 應注意外展肌群的訓練) 等。

避免爬樓梯

2.物理治療：主要增加局部血液循環、減輕炎症反應, 包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經皮神經電刺激( TENS) 等。

針灸緩解癥狀

3. 行動支持: 主要減少受累關節負重, 可採用手杖、拐杖、助行器等。

4.改變負重力線：根據OA 所伴發的內翻或外翻畸形情況, 採用相應的矯形支具或矯形鞋, 以平衡各關節面的負荷。

膝外翻與膝內翻

( 二) 藥物治療：如非藥物治療無效, 可根據關節疼痛情況選擇藥物治療。

1.局部藥物治療：可使用各種非甾體抗炎葯(NSAIDs) 的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs 擦劑( 辣椒鹼等) 。局部外用藥可以有效緩解關節輕中度疼痛, 且不良反應輕微。對於中重度疼痛可聯合使用局部藥物與口服NSAIDs。

2.全身鎮痛藥物：依據給葯途徑, 分為口服藥物、針劑以及栓劑。

( 1) 用藥原則: ① 用藥前進行風險評估, 關注潛在內科疾病風險。② 根據患者個體情況, 劑量個體化。③ 盡量使用最低有效劑量, 避免過量用藥及同類藥物重複或疊加使用。④ 用藥3 個月後, 根據病情選擇檢查血、大便常規、大便潛血及肝腎功能。

( 2) 用藥方法: ① OA 患者一般選用對乙醯氨基酚, 每日最大劑量不超過4000 mg。②對乙醯氨基酚治療效果不佳的OA 患者, 在權衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險後, 可根據具體情況使用NSAIDs。③其他鎮痛藥物。NSAIDs 治療無效或不耐受的OA 患者, 可使用曲馬多、阿片類鎮痛劑, 或對乙醯氨基酚與阿片類的復方製劑。

3. 關節腔注射: ① 透明質酸鈉, 如口服藥物治療效果不顯著, 可聯合關節腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑, 注射前應抽吸關節液。②糖皮質激素, 對NSAIDs 藥物治療4～6 周無效的嚴重OA 或不能耐受NSAIDs 藥物治療、持續疼痛、炎症明顯者, 可行關節腔內注射糖皮質激素。但若長期使用, 可加劇關節軟骨損害, 加重癥狀。因此, 不主張隨意選用關節腔內注射糖皮質激素, 更反對多次反覆使用, 一般每年最多不超過3～4 次。

4.改善病情類藥物及軟骨保護劑: 包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物( avocado soybean unsaponifiables,ASU) 、多西環素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結構調節作用。

( 三) 外科治療

OA 外科治療的目的: ( 1) 進一步協助診斷, ( 2) 減輕或消除疼痛, ( 3) 防止或矯正畸形, ( 4) 防止關節破壞進一步加重,( 5) 改善關節功能, ( 6) 綜合治療的一部分。

OA 外科治療的方法: ( 1) 遊離體摘除術, ( 2) 關節清理術, ( 3) 截骨術, ( 4) 關節融合術, ( 5) 關節成形術( 人工關節置換術等) 。

外科治療的途徑主要通過關節鏡( 窺鏡) 和開放手術。

參考資料：骨關節炎診治指南（2007年版）

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