住院期間病曆書寫規範（1）

06-13

住院期間病案書寫的內容與要求

一、入院病歷

一般項目　姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業及工程、地址、入院日期（急症或重症應註明時刻）、病史採取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。

主訴　患者感受最主要的癥狀或體征及其持續時間（時間短者應記明小時數）。如「持續發熱6天，全身紅色斑丘診3天」。同時患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。

不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多於一項時，應按發生時間先後次序分別列出，如「發熱、流涕、咽痛、咳嗽2天」；「多飲、多食、多尿、消瘦5月」；「瘀點、瘀斑、頭暈1月」；「勞累後心悸、氣急、浮腫反覆發作5年余」；「尿頻、尿急3小時」。

現病史

1．將癥狀按時間先後，準確記載其發病日期、起病緩急、發病誘因，每一癥狀發生的時日及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。

3．按系統詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫結合病史時，按中醫要求詢問有關病史（參考中醫科病歷要求）。

7．同時患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。

過去史應記述過去曾患而現已痊癒或無表現的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現病史中記述。

1．一般健康狀況健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史按時間先後順序記載疾病發生時間、治療結果，有無併發症。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節）、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

個人史

1．出生地及經歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷徙年月）。

2．生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。

4．月經史自月經初潮至現在的情況，月經周期和經期天數、閉經年齡，可依下式記錄：

初潮年齡

每次行經日數

閉經年齡

經期相隔日數

例如：16

3～4

30～32

並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。

5．婚煙史結婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史妊娠及生育次數，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對於重要的遺傳性疾病，應於充分調查後畫出家系圖。醫.學.全.在.線www.med126.com

體格檢查體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統、循序進行（兒童應依兒科常規執行）；對重危患者則根據病情重點進行，靈活掌握。男醫師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節。並明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱大小，外形正常或有何異常；眉發分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節反應），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟齶運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態、大小、硬度，有無結節、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟視診：心尖搏動的位置、範圍、強度，心前區有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性衝動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數記載或繪圖表示。須註明鎖骨中線至前正中線的距離。

右cm	肋間	左cm
2．0	Ⅱ	3．0
3．0	Ⅲ	4．0
3．0	Ⅳ	6．0
	Ⅴ	8．0

聽診：心率及心律，如節律不齊，應同時計數心率及脈率。各瓣音區心音的性質和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節。

膽囊可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟可否觸及，如能觸及，應註明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰卧及側卧時脾移動度。

腎能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區有無叩擊痛。腹部有無過度迴響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質與頻率，有無胃區振水聲，肝、脾區有無摩擦音。有無血管雜音，並記錄其部位及性質等。

外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發育，有無包莖、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睾有無結節及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓

痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經系四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

專科情況如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫該專科有關體征。參見各專科病曆書寫要求。

檢驗及其它檢查入院後24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄於病史中。

小結用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。

初步診斷入院時主要傷病已確診者可寫：「診斷」。根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在後；本科病在先，他科病在後。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較複雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記於病歷紙右半側。

當書寫中西醫結合病歷時，西醫診斷與中醫診斷並列。

簽名上述入院病歷由實習醫師、初到進修醫師記載完畢簽名後，再由住院醫師複閱，用紅筆修正後簽署全名在其左方，並以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最後診斷主要疾病確診後，及時寫出最後診斷（記於病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，並簽名。最後診斷與初步診斷完全相同時，可在最後診斷項目下寫：「同右」。最後診斷由住院醫師記錄，主治醫師審後加簽名。

一、傳染病科病曆書寫要求

入院病歷與入院記錄參考一般病歷寫法，但對下列各項應特別注意：

現病史　　所有癥狀均宜記明開始時間、程度、性質及演變經過。

1．詳詢起病誘因及發病日期，急性病從本次發病算起，慢性病從首次發病算起，並註明複發時日。

2．起病急緩，有何種前驅癥狀，如不適、倦怠、食慾減退等。

3．發病初期的癥狀、體征如何，有無畏寒、寒戰、高熱、頭痛、腰背四肢酸痛、出汗軟弱、肌痛。

4．有發熱者，其開始時刻、高低、熱型變化如何；發熱時其他癥狀有否加重，有無其他癥狀相伴出現；退熱急緩，是否伴隨出汗其他癥狀減輕或消失。

5．有無鼻出血、羞明、聽力障礙、知覺或運動障礙、噁心、嘔吐（性質及吐物性狀）、抽搐、驚厥、嗜睡、昏迷、譫妄、狂躁不安。有無厭食、吞咽困難、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、膿血便、粘液便。有無咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難、發紺。有無皮疹或出血點，其出現日期、數量、性狀、順序及部位如何。

6．入院前曾行何種檢查，其檢查日期及結果如何；接受過何種治療，尤須注意各種病因特效治療，如化學合成藥物及抗生素等，其藥名、劑量、用法、療程、反應等，均宜扼要記錄。

接觸史及預防接種史病前有何種傳染病接觸史，具體接觸方式、時間及程度。對肝炎患者還應詢問針刺注射史、輸血史、不潔飲食史、毒物及藥物接觸史。

曾預防接種者應詢明接種名稱、年月、次數及反應。

體格檢查

1．應詳細全面系統檢查，特別注意體溫、神志、皮膚、淋巴結、眼結膜、咽部、心、肺、肝、脾、神經反射。陽性發現應詳細描寫，與診斷或鑒別有關的陰性結果亦應記錄。

2．對於口咽主要病變（如粘膜疹、潰瘍、分泌物、腫大的扁桃體），皮疹，瘀斑，血管蛛，腫大的肝、脾、淋巴結或異常腫塊，應詳細加記述，必要時用圖表示。

一、心血管內科病歷內容及書寫要求

心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點：

（一）病史先天性心臟病者當詢明首次出現的癥狀及年齡，如發紺見於出生時或出生後數天者提示為大血管錯位，如到青、中年才出現者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應細緻詢明發作的時間、部位、性質、放射部位、誘因（常在活動量大或情緒激動等情況下發生）、持續時間、發作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當詢明病前數周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發現日期、誘因、何時出現血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥物療效及病情進展情況，尤其要注意最近應用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況，並應注意探詢其毒性反應及注意有無低鉀傾向。慢性病史要詢問其發展規律。有的病人往往有某些體征而習慣於心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環系統的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實則與心功能不全有關，均應記載。這些都對病情的判斷、分期或心功能的分級有重要價值。凡過去作過的檢查，也應儘可能將確切的結果擇要在病史中介紹。

（二）體格檢查要有全局觀點進行系統檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關表現。高脂血症、冠心病者可出現早發角膜環、瞼黃斑耳垂紋。重症慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。長期卧床的心力衰竭者的水腫，可僅見於骶部及大腿的低位處。入院時有高血壓者，應一日多次測血壓連測三天，必要時要停用降壓藥後觀察基礎血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動強弱、範圍、異常搏動或感覺。聽診有雜音者當確定其部位、性質、放射傳導情況，與呼吸及體位的關係，並按6級制註明其強度。某些先天性心臟病者，要注意全身發育、骨骼生長異常等表現，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長等體征。

（三）檢驗及其他檢查心血管病例除作常規檢驗外，一般均應作心電圖，X線胸部正、側位片，超聲心動圖等檢查。視病情作有關特殊檢查，包括心電圖運動試驗（二級梯、平板）、心電圖監測、動態心電圖、心功能測定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時間進行按規定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查，並定期進行複查。各次檢查應註明作圖或采血的年、月、日、時、分。各次檢查要講究及時及實效。疑為感染性心內膜炎者，應在入院前或入院初給予抗生素前采血作細菌、厭氧菌培養或真菌培養，並隔數小時或在高熱時連續送血培養數次，以利獲得陽性結果，並取得藥物敏感試驗報告。已用抗生素者，應在血培養送檢單上註明。

一、呼吸內科病歷內容及書寫要求

呼吸內科病曆書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史

1．一般項目中職業應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現病史對呼吸系統癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續時間、伴發癥狀；呼吸困難則應

詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應詳詢呼吸系統疾患及其治療史，並應注意該病與目前疾患的關係，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現病史中記述，如已痊癒或有相當一段時間無癥狀休徵，則應放在過去史中。

4．個人史應特別注意職業、工種、居住環境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。

（二）體格檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，並應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由於心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由於動脈硬化或高血壓，一般A2＞P2。但肺氣腫、肺心病時由於肺動脈高壓，可表現A2＞P2或P2 =A2，故應注意P2和A2的關係；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈迴流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束後，與腎區叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反覆起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰塗片鏡檢、痰培養；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環甲膜穿刺取分泌物作培養。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養及真菌培養。在有條件的單位，除痰培養外，均應同時作血培養。痰、血培養應反覆多次，尤其是痰培養應3次以上，並應注意挑選膿性部分培養，無痰時可行超聲霧化後取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反覆多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反覆多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部後前位攝片，必要時可拍攝側位片、CT片和體層片等。醫.學.全.在.線.www.med126.com

肺部疾患時可同時影響或並發其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限於胸部疾患。

一、消化內科病曆書寫要求

消化系統疾病病歷除按前列病曆書寫要求進行外，並須注意以下各點：

（一）病史消化系統疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長達數年、數十年，現病史必須包括疾病的全過程。不應只寫急性情況（複發、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反覆發作數十年歸入過去史。本系統疾病部分癥狀的特徵性不強，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食慾減退、消瘦等，在描述這些癥狀時必須將其發生、發展的經過，誘發因素及伴隨癥狀詳細記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對引起疾病的原因，記錄應儘可能詳細，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映在無肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒、應用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對經過X線、超聲、CT、內鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經

皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應將檢查結果主要點列出。

（二）體格檢查檢查應有重點，尤其是觸診結果的描寫，必須先肯定有無異常發現。不要將正常乙狀結腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊，但亦不能遺漏包括兩腎在內的後腹腔的檢查所得陽性結果。肝臟左葉的檢查及記錄不可遺漏，而這一陽性結果有時對部分肝病的診斷很有價值。腹部要全面檢查，聽診不要只注意腸鳴音，而忽略腹部的血管雜音。

（三）檢驗及其他檢查血、尿、糞常規檢驗中要特別注意糞便的眼觀和鏡檢，凡有糞便異常情況，務必囑咐病人留下全部大便，醫師親眼察看，不可只看檢驗單的記錄結果，來自寄生蟲病流行區的病人，必須重視糞檢蟲卵。肝炎病毒抗原抗體檢查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化測定，可視需要採用。X線、超聲、CT、MRI、內鏡、ERCP、PTC、選擇性動脈造影檢查，對很多消化系疾病有重要意義。

一、腎臟病內科病歷內容及書寫要求

可按一般病歷內容及要求書寫，但須注意下列各項：

（一）病史現病史中應著重描述蛋白尿、血尿發生及發展經過，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關係。有無伴隨高血壓、浮腫、關節炎、皮疹、發熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過冷、過熱、劇烈運動等的關係。血尿是眼觀的還是鏡觀的，有無腰痛或排尿痛。血尿是持續性還是發作性。有無膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常。若有少尿或無尿，應追詢可能的原因，如感染、過敏、血容量減少、腎毒性物等。腎臟病可繼發於系統性紅斑狼瘡、糖尿病、乙型病毒性肝炎、澱粉樣變、淋巴瘤及各種實體瘤，應搜尋這些基礎病的線索。腎臟病的病因，常見者如免疫性炎症、創傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖甙類抗生素過量或過敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應注意搜尋。機體喪失80%腎功能時仍能耐受，僅憑癥狀有時難以判定腎臟病變程度，尚須靠實驗室檢查及細緻的臨床觀察。對貧血、營養狀況及一般體質的變化應注意記錄。對少見的腎肺綜合征（Goodpasture syndrome），腎小管性酸中毒等，宜先複習有關基本知識，然後採集病史及體檢。對先天性遺傳缺陷所致的遺傳腎炎（Alport綜合征），應注意採集有關的家族史。慢性腎盂腎炎、腎結核病變常隱匿進行，詢問病史時應注意這些特點，以免遺漏。個人史中應注意有無接觸腎毒性物如放射線，重金屬鉛、汞、鎘，有機化物如四氯化碳等。預防接種疫苗有時可使腎炎複發、加劇，應注意詢問。

（二）體格檢查注意血壓及四肢血管搏動情況，呼吸有無氨味，發育、營養及意識狀態，皮膚有無皮疹、搔痕、尿素霜、色素深淺異常、紫癜及出血。有無浮腫、貧血。淺表淋巴結有無腫大。有無視力障礙。頸靜脈是否怒張。肝、脾腫大否。有無心包積液、心包摩擦音。心界、心律及心雜音情況。肺野有無乾濕羅音，有無胸、腹腔積液。腎區有無紅腫、叩壓痛及腫塊。腹部有無血管雜音。胸胱區有無腫物、壓痛或尿瀦留。骨骼有無壓痛。腱反射減弱否。

（三）檢驗及其他檢查尿常規檢查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小時尿定量。疑尿路感染者作中段尿培養及菌落計數至少三次，疑腎結核時作尿結核菌培養。Wright染色法作尿細胞形態學檢查有助於診斷腎盂、輸尿管及膀胱細胞癌。腎功能應包括內生肌酐清除率。血尿者應作尿紅細胞形態學檢查及三杯試驗。蛋白尿者作24小時尿蛋白定量、尿本周氏蛋白檢查、尿蛋白選擇性指數測定。按需要選作有關SLE、澱粉樣變、乙型病毒性肝炎以至各種實體瘤、淋巴瘤的檢查。X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖，以及必要時作腎穿刺活檢。

一、內分泌內科病歷內容及書寫要求

內分泌內科病曆書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史應注意生長、發育史，重大手術、創傷（含頭顱產傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無性功能減退、陽痿、不育。女性應詢問月經、生育史，有無產後大出血史。

但肥胖、消瘦、陽痿、性功能低下、閉經不育、某些侏儒、身材高大、發育偏早偏晚、高血壓、禿髮、多尿等未必由內分泌病引起，應注意鑒別。

甲亢病人應描述其代謝亢進癥狀，如怕熱，多汗、心悸、消瘦等發生及發展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數甲亢可為絨毛膜癌所致，應警惕。診斷甲亢時，應除外神經官能症及結核、肝炎等。

糖尿病人應具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況，對可能的併發症如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經系統病症、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細心觀察，詳細記錄。另外，對易並發的各種感染、結核、酮症酸中毒、非酮症高滲性昏迷均應注意發現。應記錄糖尿病人的飲食情況，過去用胰島素或口服降糖葯的劑量及其治療反應。

內分泌病可由內分泌系統以外的病變引起，如結核病引起腎上腺皮質功能不全，又如肺癌引起異位ACTH綜合征等。對不常見的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質功能亢進或不足、尿崩症等，應先複習有關的基本知識，然後動手採集病史，作體格檢查。

（二）休格檢查應注意血壓、體溫、發育、營養、身高、體重、體態、頭圍、胸圍、指距是否正常；有無特殊面容；有無肢端肥大；性別、年齡與第二性徵是否相符；毛髮及皮下脂肪分布，必要時測定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑；有無粘液水腫；頭顱形態；有無突眼、眼瞼浸潤、白內障、屈光不正；牙齒有無脫落；甲狀腺大小，有無結節、震顫及血管雜音；心臟大小，有無心律紊亂、心臟雜音；足背動脈搏動是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進；有無手足搐搦。面神經叩擊及束臂加壓試驗情況。

（三）檢驗及其他檢查血、尿、糞常規檢驗及有關的各種內分泌功能測定，激素或其代謝產物的測定，血電解質及鈣、磷水平測定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核索檢查，X線、CT或磁共振等檢查，對許多內分泌腺疾病，特別如腫瘤、增生等病普的確診有重要意義；可能時，須考慮活組織檢查。

（四）診斷內分泌病的診斷應包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態，其次為病理；至於病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床症群非常典型明確。根據癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大症、皮質醇增多症、突眼性甲狀腺功能亢進症等。功能診斷有時須有關激素水平測定及功能試驗後提出。最後爭取作出病理及病因診斷。

一、血液內科病歷內容及書寫要求

　　可按一般病歷內容及要求書寫，但須注意下列各項：

病史注意詢問與血液病有關的各種重要癥狀，如貧血、出血、感染、黃疸、腫塊、骨骼疼痛等。了解發病原因、過程、起病形式。過去有無慢性腎病、肝病、胃腸病、寄生蟲病、出血傾向等，並了解地區、職業、嗜好、家族史（貧血、出血、黃疸）和接觸史（藥物、毒物、放射性物質等）。注意營養狀況、飲食習慣。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況。兒童應注意生長發育情況。

體格檢查在全面體檢的基礎上，特別注意血液病的主要體征，如面容、皮膚與粘膜的色澤與出血情況。有無黃疸、舌炎、齒齦腫脹等，指甲有無異常，骨骼有無壓痛與隆起，肝、脾、淋巴結腫大程度，心臟有無增大與雜音，神經系統與眼底有無異常改變。

實驗室檢查檢驗對血液病的診斷特別重要，檢驗項目也特別多，應選擇最需要、最恰當的一些檢驗項目，有步驟地進行檢查，常用的有下列檢查：

1.血常規、血小板計數和網織紅細胞檢查是血液病最基本的檢查，能反映造血器官活動的一般變化。

2.出血性疾病的診斷可檢查血小板計數、出血時間、血凝時間、血塊凝縮、束臂試驗、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間等。

3.骨髓檢查可了解骨髓造血細胞增殖、分化和成熟過程，以及有無異常病理成分，對診斷白血病、貧血、粒細胞缺乏症，惡性組織細胞病，多發性骨髓瘤等有重要價值。

4.組織化學染色檢查如過氧化物酶、鹼性磷酸酶、非特異性脂酶、糖原染色等，對某些白血病、貧血、淋巴瘤等協助診斷或觀察病情。細胞外鐵與鐵粒幼細胞染色可區分缺鐵性與非缺鐵性貧血。

5.溶血試驗有黃疸者應測定血清直應及間應膽紅素、尿血紅蛋白、尿膽紅素、尿膽原和尿膽素試驗。家族中有黃疸史者，應作紅細胞鹽水脆性試驗，必要時作抗人球蛋白直接與間接試驗、免疫球蛋白測定、冷凝集試驗、冷溶血試驗、抗鹼血紅蛋白測定、變性珠蛋白小體生成試驗、正鐵血紅蛋白還原試驗、異丙醇試驗、熱變性試驗與血紅蛋白電泳等。有血紅蛋白尿者，作糖水溶血試驗、酸化血清溶血試驗、蛇毒因子（CoF）溶血試驗、尿隱血試驗及尿含鐵血黃素檢查，必要時作梅毒血清學檢查。

6.淋巴結和骨髓活檢前者可用於淋巴結腫大的疾病如淋巴瘤（有些也可作淋巴結穿刺塗片檢查），後者可用於多次骨髓干抽而又疑有骨髓病變者如骨髓纖維化等症，有確診意義。

7.其他檢查血沉、胃液分析，大便隱血及寄生蟲檢查，肝、腎功能試驗，超聲檢查，心電圖檢查，胸部X線檢查、骨骼攝片、膽囊造影等，根據具體情況斟酌採用。

一、科病曆書寫要求

病史按一般病歷的內容與要求書寫，但對病史採集應注意以下幾點：

1．對主要癥狀的性質必須明確無誤，避免籠統，如患者訴述頭痛，應仔細詢問究系頭脹、發木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系「頭重足輕」、「頭昏眼花」，還是自身或外界旋轉感的眩暈。

2．對主要癥狀有關的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應詢問當時有無意識喪失及其程度發作急緩、發作時體位、前後情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、噁心、出汗等）；又如抽搐發作，要弄清抽搐的部位、形式、持續時間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀況、發作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。

3．必須詳細了解起病時情況的輕重緩急，癥狀出現的先後次序，以及整個病情的演變過程。有的患者難以詳細回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反覆詢問。

4．記錄時，對主訴與現病史，宜盡量保留原來語氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。

5．採取病史時，應注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸出或凹陷，面部對稱否、說話語氣及音調、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。

病史的價值還在於對體格檢查起指導作用。根據病史及初步觀察，可以合理地安排檢查計劃，著重檢查的內容，如運動、感覺、顱神經或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變，則應詳查會陰「馬鞍」部位，以確定有無骶部感覺缺失；懷疑腦部病變，應著重查失認症、失語、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時要求特別注意。如起立頭暈，應查是否直立低血壓；發作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過度換氣3分鐘，觀察有無癥狀及體征出現，上樓無力者應觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過度疲勞尤其影響顱神經支配的肌肉，可囑患者作100次重複動作和作重症肌無力藥物試驗。

（二）神經系統檢查

1．精神狀態 ①意識：是否清晰，有無模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。②言語：是否清楚，有無不清或失語。③情感：有無欣快、激動、淡漠、憂鬱、不穩等。④智力：記憶力、計算力、理解力、判斷力及一般常識等有否欠缺。

2．一般檢查

頭顱大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。

頸部有無斜頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜音

等情況。

四肢形態，姿勢，有無畸形，活動是否受限，動脈搏動的強弱，周圍神經是否增精粗，肌肉有無壓痛等。

脊柱有無畸形、壓痛、叩痛、活動受限等情況。

3 顱神經

嗅神經用揮發性芳香物（樟腦、松節油）分別測試左、右鼻嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異常或過敏，是一側還是兩側。

視神經 ①視力：通常用近視力表，近視、遠視、減退等。②視野：用指測法。患者背光與檢查者對面坐，查左眼時，遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動，囑患者看見手指時即說出，必要時用視野計檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經盤、血管、視網膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。

動眼神經、滑車神經及展神經 ①瞼裂：大小，是否雙側對稱，有無上瞼下垂。②眼球位置及運動：有無斜視、同向偏斜、復視及眼球震顫等。③瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側是否對稱，對光反應（直接、間接）、調節反射如何。

三叉神經 ①感覺：測定面部痛覺、觸覺、冷熱覺的程度及其分布範圍，注意兩側對比，有無壓痛點。②運動：顳頰部有無肌萎縮，張口時下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動作，以手按觸顳肌、咬肌、測肌力。③反射：角膜反射、下頜反射。

面神經 ①運動：觀察兩側面部形態是否對稱，有無顏面偏側萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺：測定舌前2/3味覺。

前庭蝸神經（位聽神經）①耳蝸神經：氣導骨導比較（林內Rinne）試驗，正常氣導大於骨導；雙耳骨導比較（韋勃Weber）試驗，正常感到聲音在正中；骨導敏度（許瓦巴赫Schwabach）試驗；聽力計檢查（必要時）。②前庭神經：錯定物位征、旋轉試驗、冷熱試驗。

舌咽神經、迷走神經發音、吞咽、軟齶與懸雍垂位置及運動、咽部感覺、咽反射、聲帶運動（必要時）

副神經囑轉頭、聳肩，觀察運動情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。

舌下神經張口時舌在口腔中的位置，伸舌時舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮及肌纖維性顫動

肌體積有無肌萎縮、肥大，測量兩側肌體的周脛。

不自主運動注意幅度、速度、部位、程度，隨意運動、情緒緊張、睡眠對不自主運動的影響。看中舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉痙攣、震顫（靜止性、姿勢性、意向性）肌束顫動、肌陣攣、抽搐等。

肌張力捫觸肌的彈性及硬度，作被動運動，體會肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關節過度屈伸。

肌力觀察肢體活動及幅度、是否有力；囑依次作各關節的各個方向的主動運動，測定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計測定。

肌力的記錄採用六級記分制：0級，為完全癱瘓；Ⅰ級，可見肌肉收縮，而無肢體移動；Ⅱ肢體能在床上移動，但不能抬起；Ⅲ級肢體能抬離床面；Ⅳ級，能抵抗阻力的運動；Ⅴ級，為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。

共濟運動觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動作，是否穩准、協調，注意說話是否流利。進行指鼻試驗，快復輪替動作、跟膝脛試驗。檢查閉目難立（郎堡Romberg）征：囑並足站立，睜眼、閉眼，觀察有無站不穩、傾倒。起坐試驗：仰卧，兩手置胸前，試坐起，

當軀幹前屈時，兩下肢翹起為陽性，稱臀部軀幹聯合屈曲癥狀（小腦病變）

聯帶運動觀察行走時兩臂擺動自然、適度、是否減少。仰卧，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現不自主的抬高。仰卧，檢查者將手置患者足跟下，腦性偏癱患者試抬癱側下肢時，對側下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛(Hoover)征。

步態睜眼、閉眼，前行、後退，快走、慢走突然起步、立停或轉彎，觀察行走時無異常，描述步態（如：慌張步態、垂足步態、剪刀步態、酒醉步態、痙攣性偏癱步態、鴨步）。

5．感覺閉眼，囑受到感覺刺激時，立即回答。先全面粗查一遍，再從感覺減退或消失區直至正常區，兩側上下、左右對比，注意感覺障礙的程度、性質、範圍。

淺感覺檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。

深感覺檢查關節覺(被動運動覺、位置覺)、震動覺、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睾丸）。

複合感覺（大腦皮層感覺）皮膚定位覺，兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、對點單感（骨針或指尖觸身體兩側對稱部位，頂葉病變者對側軀肢無感覺）等。

6．反射要求被檢查者合作、放鬆，肢體位置適當、對稱。叩擊力量要均勻、恰當，兩側對比。

深反射檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號：「0」無反應，「+」減弱、「++」正常，「+++」亢進，「++++」陣攣。

淺反射檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛門反射等。

病理反射

巴彬斯奇（Babinski）征以骨針足底外緣，由後向前，發現拇趾背屈，其餘各趾呈扇形分開並跖屈為陽性，見於錐體束徑路障礙。劃足底開始時力量宜輕，如無反應，方可加重刺激。正常人刺感過強或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽性反應。也可採用其他方法試驗，反應相同。如奧本漢（Oppenheim）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨針劃足背外側緣，由後向前；戈登（Gordon）征：用手擠壓腓腸肌。以上反射亦可見於二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發育完善。

何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者為陽性（本反射並非病理反射，但一側陽性或較強，有臨床意義，多見於皮質脊髓束病變）。

羅索里摩（Poccoлимо）征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽性（雖見於錐體束損害，但也見於反射亢進者）。

7．腦膜刺激征頸強直。克尼征（Kernig）征：仰卧，髖關節屈曲成直角，然後伸直其膝關節，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基（Brudzinski）頸部征：仰卧，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽性。

8．植物神經檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛髮、指甲有無異常，關節有無營養障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗，立毛反射，發汗試驗等。

附一昏迷患者的神經檢查

昏迷患者病史應向陪送者了解，除一般檢查外，神經檢查著重以下幾點：

（一）意識包括「覺醒狀態」和「意識內容」（知覺、思維、記憶、情感、意志等），確定有無意識；通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無反應；注意區別反射性反應（如屈曲性脊髓反射、去腦強直等）或隨意性反應。

1．意識模糊覺醒程度降低，對周圍環境判斷錯誤，注意力不持久，對時間、地點人物的定向力有障礙，可有譫語、錯覺及幻覺。

2．昏睡只能用強刺激才能喚醒，但意識仍模糊、反應遲鈍，並又迅速入睡。

3．昏迷意識完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運動消失。

4．去皮質狀態（無動性緘默、醒狀昏迷）雖有醒睡周期，但無任何意識活動與反應，除眼球無意識遊動外，無自主活動，對疼痛反應存在，角膜反射、瞳孔對光反應等皆正常，四肢肌張力增高，可出現自發性或反射性去皮質強直或腦強直。

5．「閉鎖」綜合征（locked-in syndrome）四肢癱，緘默，只能用霎眼來表示意識存在。

（二）呼吸注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸的深淺、頻率、節律。

1．潮式呼吸過度呼吸與呼吸停頓相交替。見於間腦受損，亦見於腦幹受損。

2．中樞性神經原性過度換氣呼吸深、均勻、持久，可達40～70/min。見於中腦受損。

3．嘆息樣呼吸深吸氣後暫停（2～3s）與呼氣相互交替，一種延長的吸氣痙攣，見於中腦、橋腦受損，亦見於周圍性呼吸障礙。

4．共濟失調性呼吸呼吸深淺、節律完全不規則，見於延腦受損。

（三）瞳孔注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側對稱，及其對疼痛刺激的反應。要用強光檢查瞳孔對光的應，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為3～4mm。

1．瞳孔縮小 ①針尖樣瞳孔，直徑＜2mm，對光反應存在，可見於嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達1mm）。②單側瞳孔縮小（2～3mm），對光反應正常，伴輕度上瞼下垂和同側面部無汗，為霍納（Horner）綜合征，見於丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見於延髓和頸髓外側部損害。

2．孔擴大直徑＞5mm。①雙側散大，對光反應存在，見於阿托品、一氧化碳中毒等。②單側瞳孔散大，對光反應消失，見於小腦幕裂孔疝、動眼神經受損。③雙側瞳孔中度擴大（＞5mm），光反應消失，見於中腦病變。

（四）眼球位置及運動注意觀察昏迷患者，在靜止時和被動轉動頭位時，眼球的位置及其運動功能。

1.自發性眼球浮動多為水平運動，提示腦幹功能未受損。腦幹功能被抑制時，眼球浮動消失，固定於中央位置。

2.靜止時眼球位置 ①眼球固定：位於中央，表明腦幹功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側（「注視病灶」），表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側（「注視偏癱」）表示腦幹毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側偏斜（Skew deviation）：病灶側眼球向內向下，對側眼向上向外，為腦幹或小腦病變。

3.反射性眼球運動將昏迷患者的頭水平地向一側轉動，可見兩眼很快協同轉向對側（稱眼腦反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一側耳的鼓膜，結果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質）損害，而腦幹功能完整。若無反射眼球運動，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦幹病變。

（五）運動功能注意患者體位，肢體姿勢及位置（如足外旋），有無自發動作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運動；觀察對疼痛刺激的反應；檢查肌張力的改變，將肢體提起後放手，有無肢體下落沉重。

1.去腦強直四肢強直性伸展，牙關緊閉，頭後仰，上臂內收，前臂伸直，髖部內收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發性全身抽搐及呼吸不規則，提示中腦、橋腦病變，也見於中毒、缺氧、低血糖等。

2.去皮質強直上肢屈直內收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強直性伸直內收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。

3.反射改變檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見於大腦播散性病變），掌頦反射、強握反射（提示對側大腦半球額葉損害）。

附二失語、失語及失認症的檢查

（一）語言的理解

1.要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重複同一動作（固定現象）。

2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫生隨便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。3.把一些簡單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。4.把一些簡單的問話（「你多大年紀」，「請把你的舌伸出來」）寫在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。

（二）言語的表達

1.讓患者隨便說話，注意發音是否清楚，說話是否流利，辭彙是否豐富，醫生能否聽懂。2.醫生說一句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。3.把放在患者面前的日常用物，醫生指出其中一件，囑患者說出其名稱。4.書寫能力　發給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫生的話（語句簡要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫寫好的字句（如「醫院」、「母親」）。5.閱讀能力　給簡短文章，令其逐句閱讀，詢問其是否理解。6.計算力　提出簡單數字，囑患者分別進行加減計算、口算、筆算，檢查其計算是否正確。

（三）運用功能的檢查把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置於患者手中，詢問其應如何使用，注意有無反覆把玩或不知所措（運動性失用），或錯用（知覺性失用，如誤將牙刷銜在口邊當香煙吸等現象）。

（四）失認症的檢查無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及乾濕羅音症。此外可查：

1.左右定向能力　囑患者做醫生所要求的運用，如「請把左手舉起來」，「請把左手示指放在右耳上」。2.體像障礙（即對身體各部分的失認）問患者肢體是否是他自己的，有無自體部位覺缺失（autotopagnosia）。頂葉病變，問患者左側癱瘓肢體是否能力，有無病覺缺失（anosognosia）。

一、腫瘤科病曆書要求

（一）病史一般記錄與一般內科及普通外科相同。對某些進行性癥狀，如腫塊、疼痛、潰瘍、出血、發熱、消瘦、胃納差、貧血、黃疸等應詳細詢問，尤以中年以上患者更應警惕。詢問有無接觸化學物質、射線、病毒感染等情況；有無內分泌、遺傳、免疫等方面的內在因素；了解患者職業、生活環境、飲食習慣以及煙酒嗜好等。

（二）體格檢查

1．腫瘤的部位、大小、數量、形狀、表面光滑度、質地、壓痛、活動度及與周圍組織器官的關係等。

2．腫瘤所在部位；對鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤等、

3．區域淋巴結檢查，尤其是頸部，腋下、腹股溝部。

4．常見遠處轉移部位的檢查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直腸等。

（三）檢驗與特殊檢查除常用的實驗室檢查、X線檢查和病理檢查外，根據病情需要，可採用X線各種造影術（腔道、血管、淋巴、充氣等造影）以及超聲波、內鏡、放射性核素、CT、磁共振、液晶圖像、免疫學等檢查。

一、兒科病曆書寫要求

（一）病史

病史詢問內容已詳見一般病歷，但須注意下列兒科特殊要求：

個人史新生兒、嬰兒應詳細記錄。除與現病史有關情況外，其他年齡小兒可酌簡。

1．胎兒、圍產期情況胎次、產次、足月否；生產情況；出生年、月、日及出生時體重。有無窒息、發紺、癱瘓及畸形。哭聲響亮或微弱。出生後有無出血及皮疹，吸吮力如何。兒母妊娠期健康情況，有無感染用藥及外傷史。對新生兒或有相關疾病者應著重詢問。

2．餵養史人乳或人工餵養（乳類、乳方內容）；是否定時喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質及時間。增加輸食情況。何時斷乳，現在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內患兒應重點

詢問。

3．發育史何時頭能豎直、會笑、獨坐、站立及行走；出牙時間；何時會叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及學校生活能否適應；學習成績如何。3歲以內患兒或有發育落後者應重點問明。

4．生活習慣起卧時間，活動、睡眠及大小便情況。

過去史

1.傳染病史是否患過或接觸過下列急、慢性傳染病：麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結核及血吸蟲病等，記錄發病年齡、經過、併發症及其結果。注意腸寄生蟲病史及驅蟲治療效果。

2．過敏史藥物（青黴素、鏈黴素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史其主要表現。

3．預防接種史卡介苗、脊髓灰質炎、百日咳、破傷風、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預防接種年月及其反應。

家族史

1．父母年齡、職業及健康情況，是否近親婚配，兒母生育次數，有無流產、早產、多胎及新生兒溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無肝炎、結核、變態反應性疾病或有關遺傳性病史。

3．家庭環境家庭衛生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。

（二）體格檢查

詳見內科入院病歷體格檢查要求。檢查時須設法取得患兒合作。檢查順序應靈活掌握，原則是先查易受哭鬧影響的部位如胸部、腹部、後查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉後進行。檢查中須注意下列各點：

1．一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓（3歲以下酌情免測），必要時測量身長、頭圍、胸圍、腹圍、坐高、上下部量。

2．一般情況包括發育、營養、體位、表情、精神、意識、對周圍環境反應能力、語言及智力發育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。

3．頭部毛髮色澤、有無禿髮、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化。囟門關閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動。頭皮有無皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色澤、有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情況，牙齒數目，有無齲病，牙齦和扁桃體情況。

4．胸部胸廓大小，有無畸形、肋骨串珠、哈里遜溝、肋間隙寬狹、膨隆或凹陷，有無三凹征及心前區膨隆。可利用幼兒啼哭時檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導，嬰兒正常呼吸音響亮，類似成人支氣管呼吸音。心臟檢查注意心尖搏動部位、範圍，心率、心律、雜音。醫.學.全.在線www.med126.com

5．腹部有無蠕動波及腸型，臍部有無分泌物或臍疝，有無包塊，肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法須輕巧，宜爭取在患兒不啼哭進行。3歲以內正常乳幼兒的肝臟下緣常可在鎖骨中線右肋緣下1～2cm處觸及，1歲以內正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。

6．神經系統已詳神經科病歷。

7．疑為遺傳、先天或後天性疾病影響智力的，應作智能測定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。

附新生兒反射

小兒生後即出現一些原始反射，隨著大腦皮層的發育成熟而逐漸消失。這些反射如出現和消失的時期失常，均屬病理現象。

驚跳反射（Mororeflex）又稱擁抱反射。用力敲擊小兒頭部兩側的床墊，可引起此反射，最好用手托住小兒頭、背部，使呈斜坡卧位，軀幹與床而呈30°角，然後迅速使其頭部向後傾10°～15°，引起上、下肢外展，同時軀幹及手指伸直，然後上肢屈曲呈現擁抱狀。此反射生

後頭3個月表現明顯。6個月後完全消失。新生兒期無此反射，說明有腦損傷，若一側上肢缺乏驚跳反射，提示臂叢神經因產傷或其他原因所致的麻痹或鎖骨骨折。腦部有損傷或急性病變時，驚跳反射可延遲或消失。如4個月後仍能引起，應引起注意；9個月以後仍出現，是大腦慢性病變的特徵。

吸吮反射（Sucking reflex）又稱口反射或唇反射。輕觸小兒唇或頰，則嬰兒張口並出現口唇及舌的吸吮動作。此反射出生數個月後即減弱，漸代以自主運動。1歲大左右消失。若此反射減弱，可由於反射弧神經損傷，亦可由於缺氧，外傷或感染引起的腦幹損傷所致。有錐體束病變時，此反射持續不退或重新出現。

頸肢反射（Tonic neck reflex）即四肢緊張性頸反射。仰卧時使頭轉向一側，則面向側的上下肢伸直，對側上、下肢屈曲。本反射在生後5～6個月消退，如持續存在，則為錐體束病變。

握持反射（Palmar grasp）刺激嬰兒手掌面，引起強握。此反射生後3～4月消失。出生後數月如無此反射，可為周圍神經功能障礙或大腦損害。如6個月後仍有此反射，提示大腦皮質功能障礙，特別在額葉病變時可重新出現。

伸直性跖反射（拇背曲）新生兒期至1歲或1歲半前，由於錐體束尚未發育成熟，跖反射射呈拇趾背曲，會走路前即變為拇趾跖曲。

抬軀反射（Landau reflex）小兒取俯卧位，檢查者兩手分別托於嬰兒的胸腹前後面，將小兒輕輕抬起，可見嬰兒頭向後仰抬起，軀幹伸直（脊柱凸向下），下肢伸展；當輕按其頭使頸前屈，則兩髖關節也屈曲，此為陽性反射。正常小兒10月出現，2歲半消失。小兒若托起時垂足，提示腦發育不全。

（一）普通外科病曆書寫要求

1．病史詳見一般病歷內容及書寫要求，但在體格檢查後部應加「外科情況」一項。如外科情況在腹部，則在腹部檢查後面註明「見外科情況」。外科情況的記錄，要求詳細、準確、實在。如描記創口應記明部位、範圍、大小、深淺、色澤、分泌物性狀、肉芽組織、上皮及周圍皮膚情形；描記腫塊應記明部位、大小、形狀、硬度、移動度與周圍組織的關係；如為腫瘤，注意有無轉移及引流淋巴結腫大等；描記腹膜炎時應記明視、觸、叩、聽、直腸指診等各種物理檢查所見，必要時繪圖說明。須行緊急手術者，術前應詳細病程記錄，術後補寫病歷。

2．檢驗血、尿常規檢查須在入院後24小時內完成，急症應及時完成，手術前的發熱或病程中有特殊變化者，應隨進檢查。並按需要術前作出血時間、血凝時間及血型鑒定等。如有可疑，應作梅毒、艾滋病血清學檢查。糞便於入院後檢查1次，需要時間再複查。

臟器功能的測定及特殊檢查等按需要進行。

創口分泌物、膿腫及囊腫穿刺液等，需要時送細菌塗片與培養（包括普通培養與厭氧培養）、抗菌藥物敏感測定和塗片細胞學檢查。

外科專科情況

視診:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未見腹壁淺靜脈曲張.未見腸型及蠕動波。

觸診:全腹柔軟,肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛，無肌緊張及反跳痛。莫非征陰性。

叩診：肝濁音上界右第5肋間，肝區叩擊痛+，無移動性濁音。

聽診：腸鳴音正常。未聞及血管雜音。

一、神經外科病曆書寫要求

參照普通外科及神經科病歷要求書寫，應特別注意下列各項。

（一）病史及體格檢查

1．在頭顱部外傷傷員中，應重點記載受傷當時的意識狀態，有無近事遺忘，頭顱著力部位

及運動方向，傷後有無頭痛、嘔吐和抽搐等。

2．有可疑顱內壓增高的患者，應詢問頭痛的性質，發作時間、部位及與休息的關係，發作時有無噁心嘔吐、視力障礙和昏睡等。病史中有無高血壓，屈光不正、慢性鼻竇炎、耳流膿及外傷史等。

3．對有抽搐的患者，應重點記載起病時的年齡，發作開始部位，每次抽搐發作的持續時間，是全身性還是局限性，是強直性還是陣攣性；有無意識喪失、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁。過去史中有無產傷、顱腦外傷、顱內炎症及家庭中有無類似發作等。

4．癱瘓患者，應詢問起病緩急、部位、肢體癱瘓先後順序，有無肌肉萎縮、肌肉震顫和運動不協調等情況。

5．患者有無感覺異常。對感覺異常者，檢查其部位、範圍、性質及發展情況等。

6．患者有無內分泌功能障礙，例如有無過度肥胖、性功能障礙、月經不正常、第二性徵異常及尿崩等情況。

（二）檢驗及其他檢查

1．檢驗除常規進行血、尿、糞常規外，對重大手術病人應作出血，血凝時間測定，血小板計數，肝腎功能和血液化學檢查以及血氣分析等。對懷疑有顱內感染病人，如無腰穿禁忌證，可行腰穿及腦脊液常規檢查，包括糖、蛋白、氯化物定量及細菌學檢查。顱內及椎管內佔位病變病人，行腦脊液檢查時，要注意蛋白定時和腫瘤細胞的檢查。

2．對有內分泌障礙的病人，應重視有關垂體或其他器官的內分泌功能檢查，如血清催乳素、生長激素、皮質醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。

3．影像學檢查

（1）對顱腦外傷、顱內腫瘤、血管性及感染性疾病病人，應常規進行頭顱X線平片檢查，必要時加照特殊位置。椎管內病變需攝脊柱正、側位及基些特殊位置的X線片。

（2）根據病情選擇腦血管造影、CT、磁共振檢查或腦室造影等。

4．其他檢查對顱腦外傷或顱內佔位病變者可酌行頭顱超聲波、腦電圖、腦幹誘發電位檢查等。對疑有腦供血不足病人，可行腦血流圖、轉頸試驗及頸動脈多普勒檢查等。

對手術切除標本，應描述眼觀所見，並送病理學檢查。囊腫、膿腫液體，應注意鏡檢原蟲（阿米巴、弓形蟲等）、包蟲（棘球蚴）、豬囊尾蚴、腦型肺吸血蟲等，細胞學檢查、蛋白定量。為排除顱咽管瘤，需行膽固醇定量。

神經系統專科檢查

精神狀況意識清楚，語言確切，理解力正常，記憶力減退，尤以遠記憶為差，定向力、計算機無障礙。無幻覺、妄想、猜疑、欣快，易激動。表情憂鬱。無強迫觀念及情感、思想、行為分裂表現。

顱神經

1．嗅神經雙側嗅覺正常，無減退、消失、異常或過敏現象。

2．視神經右眼失明，左眼遠視力0.8。視野：右眼因失明無法測定，左眼在正常範圍。眼底：右眼視盤邊緣模糊；左側視盤邊界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，動靜脈比例1：4。

3.動眼、滑車、展神經右上瞼下垂，眼球明顯外突、固定，處於外展位，露白0.2cm，上、下、內運動受限。左眼眼球活動不受限。右側瞳孔0.45cm。圓形，對光反應直接、間接均消失；左側瞳孔0.2cm ，對光反應直接靈敏，間接消失。

4.三叉神經感覺：面部痛覺、觸覺、冷熱覺兩側對稱存在。運動：顳肌及嚼肌無萎縮，咀嚼有力，張力時下頜無偏斜。角膜反射：右眼遲鈍，左眼正常。醫學全在線www.med126.net

5.面神經兩側面部肌肉對稱，無面偏側萎縮及面肌痙攣，無口角下垂，鼻唇溝相稱，提眉、皺眉、閉眼有力、對稱，露齒、鼓頰、吹哨時嘴無歪斜、漏氣。舌前2/3味覺存在。

6.聽神經耳蝸神經Rinne試驗雙側氣導＞骨導，Weber試驗居中，前庭功能正常。

7 .舌咽、迷走神經發音無嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。懸雍垂居中，齶弓兩則對稱，咽反射存在，發「啊」音時雙側抬齶運動好。

8.副神經胸鎖乳突肌及斜方肌上部無萎縮，轉頭、聳肩有力。

9.舌下神經伸舌居中，舌肌無萎縮及肌纖維性顫動。

運動全身肌肉無萎縮、肥大，兩側肢體周圍徑相等，無不自主動脈。肌張力正常，無增高、弛緩及關節過度屈伸；四肢肌力均為V級。共濟運動：指鼻試驗，輪替試驗均正常，閉目難立征無傾倒。步態平穩，無異常。

感覺全身淺感覺：痛、觸、溫度覺存在。深感覺：關節運動覺、位置覺、震動覺、深部覺、壓痛覺均存在。皮膚定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺均無異常。

反射淺反射：腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛門反射++。深反射：肱二頭肌、三頭肌腱反射左、右++，無髖陣攣、踝陣攣。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均陰性。

腦膜刺激征頸軟，Kernig征、Brudzinski征均陰性。

植物神經皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤，汗腺分泌、毛髮分布，指趾甲均無異常，發汗試驗、立毛反射均正常。

一、胸部外科病曆書寫要求

（一）病史一般記錄要求與普通外科相同，但應注意以下各項：

1．肺、胸膜及縱隔疾病，注意有無咳嗽、咯血、咯痰（性質、量、時間和次數）、發熱、盜汗、胸痛、呼吸困難及其治療經過。

2．食管疾病，注意有無進行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史。

3．心臟疾病，注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無浮腫、發紺、蹲踞姿態、胸痛（部位、程度、有無牽涉性）。兒童患者有無反覆呼吸道感染、缺氧發作和發育障礙，有無風濕病或高血壓史。

4．胸部外傷，注意損傷部位、時間、當時情況及救治經過。

5．詢問以往治療經過，藥物劑量及效果，有無副作用，或手術及放射治療情況。有無特殊傳染源接觸史（結核、包蟲病等）。索取X線平片、心電圖、內鏡等參考資料。

（二）體格檢查在一般體檢的基礎上，著重注意發育、營養狀況，有無發紺、頸靜脈怒張、氣管移位、杵狀指、趾，並注意胸廓形態及心臟搏動情況，有無震顫及其部位，心臟雜音的部位，性質、強度時期和傳導方向。腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結、胸壁淺靜脈曲張，以及有無神經受壓和骨、腦、肝轉移等體征。

（三）檢驗及其他檢查

1．手術病例除作一般血常規、尿常規、血型、出血時間、血凝時間、肝、腎功能檢查外，根據手術類型及患者情況，酌情增加血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、尿素氮、二氧化碳結合力、血小板、凝血酶原時間、酚磺酞試驗及血氣分析等項檢查；肺部疾病作痰細胞學或細菌學檢查（塗片、培養及葯敏試驗）。有肺結核可疑者，至少用濃縮法查結核桿菌3次，必要時作培養和動物接種。疑肺腫瘤者，選送深部咯出的新鮮痰液查瘤細胞，陰性者至少檢查6次。必要時作纖維支氣管鏡檢查。

2．X線檢查胸部疾病應行常規透視或攝片，心臟病患者遠距離心臟正、側（或斜）位於吞鋇攝片。

手術前應攝近期一月內胸片，通常攝後前位和側位片，必要時加體層、計波、CT、支氣管造影或心血管造影。對胸腔積液、異物或縱隔腫瘤、有無搏動等，胸科醫師應親自或與放射科醫師共同給患者作多方位胸部透視。

其他檢查按病情需要作心音圖、心電向量圖、超聲心動圖、心導管、靜脈壓、肺功能等檢

查。

對胸內包塊，疑有胸腔或心包積液者，可作超聲檢查。對肺內或縱隔腫塊不能決定診斷者，可作纖維支氣管鏡及經皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查。食管癌應作食管鋇餐檢查，必要時作食管拉網脫落細胞檢查或食管鏡檢查。

一、泌尿外科病曆書寫要求

（一）病史一般記錄要求與普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表現有下述幾類癥狀，應在病史中詳細記錄各自特點，為正確診斷提供重要依據。

1．排尿異常 ①尿次增加：注意發病時間，應分別記錄日夜排尿次數，以分數式記錄；日間排尿次數記為分子，夜間排尿次數記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現為開始排尿遲延，無力，尿線變細，尿流中斷，尿瀦留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時間，與排尿的關係。④尿急、尿失禁：注意發生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關係，尿失禁者有無正常排尿。

2．尿量異常詳細記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關係及對各種治療的反應。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分數式分別記錄日、夜尿量。

3．尿成分異常

（1）血尿注意誘發因素及持續時間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現的時間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應詢問其形態，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關係，如出血傾向、過敏反應、長期服用鎮痛葯、心血管疾病及高血壓等病史。

（2）尿混濁注意混濁出現時機及持續時間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置後其混濁有何變化，分層否，有無沉澱物及絮狀物。曾否發現膿尿、結晶尿、乳糜尿。

（3）尿石注意結石排出的時間、次數，結石的形態、大小。

4、疼痛注意部位、程度、性質，發作次數及持續時間，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區域，追詢疼痛誘發因素與其他癥狀之間的關係。

5．腫物發現的時間、部位、性質，生長速度，形態、大小改變，活動範圍與疼痛、血尿、排尿的關係。

6．腎功能不全徵象如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。

7．生育及性功能異常有關婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽萎與神經系統癥狀的關係，有無性慾亢進、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。

8．高血壓症高血壓發生的時間、進展情況、對藥物治療的反應有無高血壓家庭史、其他並發的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。

9．腎上腺皮質功能亢進症的異常表現包括皮膚、毛髮、體型的異常改變，性徵異常，電解質代謝異常，發展變化的情況。

10．畸形、創傷、手術史、難產史，以及生活地區、職業等，也與各種泌尿外科疾病有密切關係，應詳細詢問與記錄。

（二）體格檢查在作好全身體格檢查的基礎上，應對泌尿生殖系統進行專科檢查：

1．腎區檢查

（1）視診是否膨隆，有無腫物，用圖表明其大小、形態。脊柱是否彎曲，彎向何側，有無腰大肌刺激現象。

（2）觸診有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動情況，表現光滑否，有無結節。如有腫物，應注意其硬度、活動度，有無波動感。

（3）叩診肋脊角有無叩擊痛。

（4）聽診劍突下有無血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導方向。

2．輸尿管區檢查沿輸尿管區有無腫物、壓痛。

3．膀胱區檢查

（1）視診下腹部有無腫物，注意其大小、形態、部位及其與排尿的關係。

（2）觸診恥骨上區有無壓痛。如有腫物，應注意其界限、大小、性質，壓迫時有無尿外溢，必要時於排尿或導尿後重新檢查，或作雙合診檢查。

（3）叩診是否為實音。

4．外生殖器檢查

（1）陰毛分布情況，與實際年齡、性別是否相符合。

（2）陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎症、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時有無彎曲。

（3）女性患者尿道口有無炎症、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。

（4）陰囊內容物檢查注意兩側陰囊的大小、形態是否對稱，皮膚有無炎症、增厚，與睾丸有無粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平卧後是否消失，腫物的大小、硬度及其與睾丸、附睾、精索的關係如何，表面是否光滑，有無弱性，是否透光，可否還納；睾丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常，附睾有無腫大、結節、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結節及壓痛；皮下環是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會陰部感覺有無異常。

5．前列腺及精囊檢查檢查前排空尿液，以膝胸卧位作直腸指診，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或側卧位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結節或腫塊，中央溝是否存在，活動度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發現。繪圖標明其大小及部位。檢查老年患者時，須防發生虛脫。

6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關特殊體征檢查，亦應包括在泌尿外科的檢查項內：

（1）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、痤瘡、脫髮或鬚毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。

（2）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現。

（3）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動幅度，以及各種有關的神經反射。

（4）檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結節或腫塊。

（5）疑為腎血管性高血壓者，須測四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音。

泌尿外科情況

雙側肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未捫及。沿雙側輸尿管走向區域無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側可見環形手術疤痕，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側精索無靜脈曲張。陰囊正常，睾丸在陰囊內，不腫大，質地適中，無觸痛。左側附睾正常，右側附睾尾部捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結，表面不光滑、不活動，與附睾尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。右側輸精管光滑，不增粗。肛門直腸指診：前列腺大約長5×寬5.5cm，中央溝消失，無結節，表面光滑，無壓痛。

一、燒傷外科病曆書寫要求

（一）病史同普通外科病歷，但須注意下列各項：

1．詢問燒傷的時間、原因、經過、受傷時環境、衣著、滅方方法，有無其他外傷及中毒，確定有無休克、吸入性損傷，了解轉送工具與路途、時間等，電燒傷患者注意詢問電壓、電流接觸部位，現場搶救情況及當時有無昏迷等。

2．注意來院前及到達急診室期間的病中我及其處理，包括輸液、用藥、創面處理、全身情

況與尿量等。

3．對意外事件，自殺或被殺經過詳情與病情有關者，應如實記載，不加主觀評論與揣測。

（二）體格檢查

1．一般檢查同普通外科。

2．燒傷外科情況著重描寫燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創面基底的顏色及伴同的表現）。燒傷面積的估計，應依創面所佔全身體表面積的百分率計算，是否有環狀焦痂，肢（指、趾）端循環情況，創面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來院時創面已感染，應記錄創面感染情況。如系電燒傷，應記錄電流出、入口。

（三）檢驗及其他檢查除常規檢查外，應根據燒傷輕重，酌情檢查紅細胞比容、血小板計數、血液生化、尿電解質、尿素氮及創面細菌培養等。對外院轉入的患者，應加血培養。酌情施行心電圖及X線檢查。

鑒於燒傷事故發生時，入院傷員較我，故入院記錄大多採用表格式。

燒傷外科情況

面部皮膚紅腫，上有大小不等水皰，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

頸、胸、上肢（除手掌）多呈黃褐色，小部分呈蒼白色或炭化硬痂，透過焦痂可見粗大血管網，在上臂、前臂形成環狀焦痂。大部分觸、痛覺喪失。

大腿前側、手掌、痛部有水皰，表皮多已破，創面紅白相間，觸、痛覺遲鈍。創面無臭味。

一、骨科（矯形外科）病曆書寫要求

骨科又稱矯形外科，其基本內容與普通外科病歷相同，但須特別注意下列各項：

（一）病史

1.起病起病時日、緩急，有何誘因及其經過情況。

2.外傷史受傷時間、原因、場所及詳細經過，特別注意受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應了解何種車輛及其載重、車速及傷後救治經過。對戰傷應了解當時情況及致傷武器。

3.癥狀如疼痛（包括起因、部位、程度、持續時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關節僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現等。

4.過去史應包括外傷史、結核病史及其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應、過敏、出血傾向等。

5.個人史如職業、經歷、勞力及工作情況等。

6.家族史詢明家族史成員有無結核、腫瘤、血友病、痛風、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。

（二）體格檢查

專科檢查應注意下列各項：

1.視診患肢所呈姿式、步態，有無跛行，是否扶拐等。患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質等。頭、頸、軀幹、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉、成角，各關節有無屈曲、內收、外展、內翻、外翻等畸形。並注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運情況。

2.觸診檢查壓痛部位、程度、範圍，患部有無異常活動或異常感覺，如骨摩擦感、捻發感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，並注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標誌是否正常。

3.叩診有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。

4.聽診關節活動時有無異常響聲、骨傳導音異常。

5.測量

（1）肢體長度測量時將雙側肢體放在對稱位置以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖

突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內踝頂點為下肢真性長度，自臍至脛骨內踝頂點為相對長度。如測大腿長度，則以膝關節內側間隙為起止點。

（2）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，並量健側對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。

（3）肢體軸線測量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋後，測量前側上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側偏斜的角度。②肘內翻：上肢伸直，前臂外旋後，測量肘部向尺側偏斜的角度。③膝內翻：下肢直立時，兩踝併攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時，兩膝併攏，測量兩側脛骨內踝間距離。

（4）關節活動度測量觀測（目測或測量角器測量），並記錄被檢關節向各個方向的主動與被動運動的範圍與程度。每個關節從中立位到各方向運動所達之角度，並與健側對比，同時記錄。如關節在非功能位時，則應測量在該位置的活動幅度。醫.學.全.在線www.med126.com

6.神經系統檢查詳見「周圍神經損傷」。

7.各關節特殊檢查

（1）脊柱檢查

頸椎及腰椎活動的檢查：前後伸屈活動、左右側活動及左右旋轉活動的範圍，有無疼痛（部位）。

拾物試驗：患者拾取地上物件時，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運動障礙）。

床邊試驗（Gaenslen征）：患者仰卧靠床邊，健側髖與膝完全屈曲，並用兩前臂抱緊固定；檢查側下肢懸於床邊外下方，當患側髖關節後伸時，引起該側骶髂關節部疼痛者為陽性（檢查骶髂關節疾病）。

骨盆擠壓分離試驗：患者仰卧，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關節部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關節疾患，嚴重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗）。

直腿抬高試驗（Lasegue征）：患者仰卧，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關節於伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達70°以前引起腰部及坐骨神經徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經痛）。記錄引起疼痛時的角度。

（2）髖關節檢查

Thomas征：患者仰卧，病側下肢放平時腰前凸前增加；將健側髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查台上，患肢上能伸直平放於床面者為陽性（檢查髖關節屈曲畸形）。記錄患肢髖關節屈曲於檢查台所形成的角度。

「4」字試驗（Feber征）：仰卧位，檢查側髖膝關節呈屈曲關，並使髖關節外展外旋，小腿內收狀，將足外踝置於對側膝上部，雙下肢呈「4」字或反「4」字。此時如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關節內側向下加壓，使其放平。如誘發骶髂關節疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關節有疾病。

站立提腿試驗（Trendelenburg試驗）：患者站立，患側下肢負重，另腿提起，髖膝屈曲，觀察分健側臀皺襞，如健側皺襞隨之下垂，軀幹向健側傾斜為陽性（多表示髖關節脫位或臀中肌功能障礙），反之則為陰性。

Nelaton線：患者仰卧，由髂前上棘至坐骨結節劃一線，正常者此一恰通過股骨大粗隆頂點。如大粗隆上移而位於此線之上方，表示股骨頭或頸縮短、上移。記錄大粗隆移位的距離（與健側比較）。

（3）膝關節檢查

浮髕試驗：平卧位患膝伸直，放鬆股四頭肌，檢查者一手放在髕骨上方下壓，另一手的手指

按壓髕骨，感到骨碰擊或壓力放鬆時手指感覺髕骨自然浮起者為陽性（表示膝關節內有積液）。

側方加壓試驗：將膝關節伸直，檢查者一手掌部抵住膝關節外側，另一手握住踝部；並使膝關節被動向外側方向運動，如有內側副韌帶牽拉疼痛或過渡向外側方向運動者為陽性，表示內側副韌帶有損傷或鬆動；反之，一手掌部抵住膝關節內側，另一手握住踝部，使膝關節被動向內側方向運動，如外側副韌帶有牽拉痛或有過度向內側運動者亦為陽性，表示外側副韌帶有損傷或鬆動。

抽屜試驗：患者坐於床邊，兩小腿下垂。檢查者握住小腿上部，由膝關節部將小腿向前抽後推動，有過分向前移動，即表示前十字韌帶斷裂；反之，如有過分向後移動，即表示後十字韌帶斷裂。

麥氏（McMurray）征：患者仰卧，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝屈曲，使小腿外展外旋，然後逐漸將膝關節伸直。如引起內側疼痛或響聲即為陽性，表示內側半月板損傷；如將小腿內收內旋，並將膝關節伸直，引起外側疼痛或響聲者，亦為陽性，表示外側半月板損傷。

（4）肩關節檢查

Dugas征：患者手摸到對側的肩部時，而肘關節不能貼於胸前壁者為陽性，常見於肩關節脫位。

（5）肘關節檢查

Mill征：肘關節伸直，前臂旋前位，將腕關節掌屈，引起肱骨外上髁處疼痛者為陽性。見於肱骨外上髁炎。

肘後三角與Hueter線：肘關節伸直時，正常者肱骨內、外上踝及尺骨鷹嘴突三骨點在一直線上（Hueter線）。當肘關節完全屈曲時，三個骨突形成一等腰三角形。如肘關節後脫位，則三點關係改變；但肱骨踝上骨折時，則三者關係不變。

骨科情況

左小腿外旋30°，左小腿中段腫脹明顯，皮膚髮亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環形壓前及縱向擠壓痛，有異常活動，骨傳導音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側縮短2cm。左足背動脈可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側同，足趾自主活動，且感覺正常。左膝、踝、髖關節外觀無畸形，被動活動可達正常範圍。

脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關節活動及感覺亦正常。

一、眼科病曆書寫要求

病曆書寫同一般病歷內容要求，必要時也可用圖表式病歷，但須特別注意下列各項:

（一）病史

1.主訴應註明眼別。

2.現病史詳細記錄眼病發病過程；如曾在他院治療，應記載其診斷及治療經過；並附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。

3.過去史詳細記錄眼病史和與眼病有關的全身病史。

4.個人史記明可能與眼病有關的特殊嗜好、生活習慣及周圍環境。

5.家庭史記明有無與遺傳有關的眼病及近親結婚史。

（二）體格檢查

眼部檢查部分列入眼科情況項內（必要時繪圖表示）。如用表格病歷，應按表格內容填寫，可將眼部病變繪於有關圖內，加以必要的文字說明。

眼科情況下列各項分右眼、左眼兩欄分別書寫。

1.視力包括遠視力、小孔視力、近視力、戴鏡遠近視力、鏡片度數。

2.眼瞼 ①皮膚:色澤，有無鬆弛、浮腫、瘀斑、紅腫、膿腫、潰瘍、疤痕及腫物等。②形態:瞼裂大小，是否對稱，有無缺損、內翻、外翻、下垂、閉合不全。③瞼緣:有無紅腫、潰瘍、結痂、肥厚、鱗屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有無變色、雙行睫。⑤眉毛:有無脫落、變色。

3.淚器 ①淚腺:有無皮膚紅腫、壓痛、腫塊。②淚點:大小、位置，是否閉塞。③淚小管:有無狹窄、阻塞。④淚囊:有無皮膚紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕，有無擠出物及其性狀。⑤鼻淚管:有無狹窄、阻塞。

4.眼球 ①是否存在，缺失者註明是先天性、手術性或外傷性無眼球。②大小、形狀，位置（突出，內陷或偏斜），搏動。③有無運動障礙或震顫。

5.結膜

瞼結膜 ①貧血或充血（瀰漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，瞼板腺可見否。③乳頭肥大，濾泡及疤痕（顏色、形態、大小、位置、排列）。④出血，潰瘍，壞死，異物，結石，新生物，瞼球粘連。⑤有無分泌物，性狀及量多少。

球結膜 ①充血範圍及程度，注意系睫狀充血、結膜充血或混合充血，出血（顏色、範圍、位置），水腫。②光滑，透明，濕潤，乾燥，比托（Bitot）斑色素沉著。③皰疹，潰瘍，損傷，異物。④瞼裂斑，翼狀胬肉，血管瘤，痣及新生物等。

6.角膜 ①形狀，大小，厚薄，彎曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混濁（疤痕性抑浸潤性）大小、形態、位置、深淺、染色情況。④新生血管（深淺、位置、範圍、形狀），新生物，損傷，角膜後沉著物，有無水腫，後彈力層皺褶等。⑤知覺。

7.鞏膜顏色、色素、充血、隆起、結節、壓痛、新生物、損傷。

8.前房 ①深度:雙眼比較、CT值。②房水:房水閃光，浮游顆粒，滲出物、血、膿（色、形、量、位置）。

9.瞳孔大小、形狀、位置，對稱、閉鎖、膜閉，對光反應（直接及間接），調節反應，輻輳反應。

10.虹膜 ①顏色、色素多少及分布情況。②紋理。③充血、腫脹、萎縮。④缺損、粘連（前、後）、膨隆、震顫、穿孔、斷離、疤痕。⑤新生血管、結節、新生物、異物。⑥睫狀體部壓痛。

11.晶體是否存在，位置，透明或混濁（大小、部位、形狀、顏色、有無虹膜陰影）。有無異物、脫位、色素沉著。

12.玻璃體有無混濁、出血（形狀、顏色、位置、大小、程度、活動度）、纖維增殖、新生血管等。

13.眼底（繪圖）（1）視盤:顏色，邊界，形狀，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盤比），篩板小點，血管狀況。（2）黃斑部:中心凹反射及附近情況，有無水腫、滲出物、出血、裂孔或囊樣變性。（3）視網膜血管:有無屈曲、怒張、閉塞或搏動，動脈壁反光度、管腔大小、是否規則；動脈與靜脈之比例及交叉處情況。（4）一般情況:①顏色、脈絡膜情況。②水腫、滲出物、出血、色素、增殖、萎縮、疤痕（以上各點須寫明形狀、範圍、部位）。（5）新生物、寄生蟲、異物、新生血管。（6）視網膜脫離:部位、範圍、高起屈光度數、裂孔（繪圖）。

14.其他檢查（1）裂隙燈活體顯微鏡檢查（須繪圖）。（2）前房角鏡檢查（須繪圖）。（3）眼壓檢查（註明測量方法、時間、是否用過散瞳、縮瞳及其他降眼壓藥物）。（4）視野檢查（包括平面視野及周邊視野兩種檢查，所用視標至少要有白、紅兩色）。（5）色覺檢查。

眼科常用簡字及符號表

右眼	OD或RE	左眼	OS或LE
雙眼	OU	散光軸	Ax