SLAP損傷治療失敗的原因、診斷和治療

slap損傷這個名詞骨科醫生可能並不陌生，但到底是怎麼回事估計很多人都不太清楚。且看@evilwind 戰友編譯的JAAOS文章：Etiology, Diagnosis, and Management of Failed SLAP Repair。

概述

1985年Andrews醫生觀察73例過頂運動的運動員，首次提出了肩關節上盂唇從前向後（SLAP）損傷。1990年Snyder醫生觀察140例肩關節上盂唇損傷，根據SLAP損傷的位置和損傷後的穩定性將其分為四型。II型發生率最高為55%，其次為I型21%，IV型和III型分別佔10%和9%，其他歸於「複雜型」，約佔5%。Maffet醫生總結了五年間712名肩關節鏡手術中84例盂唇異常患者，其中有38%無法納入Snyder分型，因此提出了V、VI、VII型SLAP損傷，Morgan醫生將II型損傷又分為累計三組亞型（單純前方、從前向後、單純後方）。之後臨床工作中醫生們均以此系列分型為基礎進行診斷和治療。

目前將SLAP損傷定義為肩關節上盂唇附著處從前向後損傷，SLAP損傷同時可以伴有肱二頭肌長頭肌腱附著處損傷（肱二頭肌長頭肌腱起於關節盂盂上結節，肩關節鏡中12點鐘位置）。該類損傷一般是肩關節牽拉、擠壓或反覆過頂運動誘發。儘管SLAP損傷在文獻報道中很常見，但實際發生率較低，既往文獻報導關節鏡下僅6%患者發現此類損傷。

早期治療首先考慮非手術治療，包括物理治療、力量訓練、抗炎治療和改變運動方式。規範非手術治療效果不佳後可以考慮使用關節鏡明確診斷。關節鏡的指征目前尚沒有統一標準，年齡、受傷機制、是否合併肩關節不穩、患者運動方式（如投擲運動）和運動激烈程度（如接觸性運動）以及SLAP損傷的類型都是術前需要考慮的因素。手術處理方式也沒有統一標準，單純清理術、盂唇修復固定術、肱二頭肌長頭肌腱切除術或固定術均在臨床中廣泛應用，具體在什麼情況下採取哪種手術方式、術後療效如何文獻報道結果大相徑庭。正因如此，如何正確的診斷和治療SLAP損傷仍然為臨床工作中的難點。

2002年至2010年，紐約市內醫院SLAP損傷修復的手術量增加了464%，其增長速度幾乎是其他肩關節手術的3倍。同時ABOS報道目前全美SLPA損傷修復術占肩關節鏡的9.4%，幾乎是既往文獻報道比例的3倍。因此目前很多學者認為SLAP損傷有過度診療的嫌疑，部分上盂唇改變可能並非病理性改變，而是在特定人群（如投擲運動員）中的適應性改變，這類改變並不需要手術干預。無論如何，目前SLAP損傷的發病率和手術率都迅猛增長，與此相關的手術併發症也隨之增多。

爭議

與SLAP損傷分型縱多類似，SLAP損傷的診斷方法也多種多樣。Cook醫生以關節鏡檢查為金標準，前瞻性的評價了目前臨床常用的診斷SLAP損傷目前臨床常用體格檢查的可靠性（O』Brien test、biceps load II、O』Driscoll test、Speed test和labral tension），結果顯示無論對於單純SLAP損傷還是合併傷，體格檢查無法確診也無法排除診斷。儘管其他一些研究認為體格檢查價值頗高，但該項研究認為體格檢查可靠性不高。

很多研究顯示MRI是診斷SLAP損傷的有效方法，加入關節造影劑後（MRA）能夠進一步提高診斷的敏感度和特異度。但即便如此，如何MRI和MRA的可靠性仍不能達到醫生和患者的要求。Connolly回顧性分析224名未使用造影劑的MRI檢查患者，通過關節鏡確診144例II型SLAP損傷，結果顯示未使用造影劑的MRI靈敏度和特異度分別是38%和94%，因此作者認為未使用造影劑的MRI診斷II型SLAP損傷可靠性不佳。Phillips前瞻性調研了77名患者，發現未使用造影劑的MRI靈敏度尚可接受，但特異度太低，因此作者並不推薦未使用造影劑的MRI診斷SLAP損傷。儘管有研究報道使用造影劑的MRA能夠提高SLAP損傷的準確率，但也有研究報道MRI和MRA的靈敏度低於體格檢查。雖然目前以關節鏡下診斷為金標準，但即使對於高年資專家，診斷SLAP損傷也有很高的觀察者間差異。

總的來說，SLAP損傷修復術效果良好，臨床報道成功率在71-97%之間。Brockmeier關節鏡下治療47例單純SLAP損傷患者，平均2.7年隨訪，ASES和L』Insalata評分均明顯改善。Schr?der發現單純SLAP損傷修復後長期效果良好，5年隨訪時88%（90/102）患者功能優異，但有13.1%（14/102）患者會發生關節僵硬，同時該研究發現臨床結果與年齡獨立相關。Friel則發現臨床結果與患者的職業和從事運動相關。也有研究報道SLAP損傷術後肩關節功能差異較大，尤以活動受限最為常見，Katz回顧性研究39名患者（40例肩關節）SLAP損傷修復術後發生疼痛、僵硬和相關機械癥狀，其中37%患者對療效不滿意，9-55%患者無法恢復到受傷前運動水平。Oh回顧性研究61明明肩袖損傷合併SLAP損傷患者，發現SLAP損傷癒合與否並不影響肩袖修復後的臨床療效。Provencher前瞻性分析積極179名參加體育運動的年輕患者罹患II型SLAP損傷後關節鏡治療效果，發現雖然臨床評分和患者滿意度均明顯改善，但難以恢復到受傷前運動水平。其中37%患者SLAP損傷未癒合，28%再次行修復術。年齡是手術成功與否的高危因素，大於36歲患者失敗率明顯高於小於36歲患者。受傷機制、術前功能評分、是否吸煙均不影響手術成功率。與Provencher研究結果相反，Alpert發現40歲以上患者關節鏡下SLAP損傷修復術後臨床評分、患者滿意度和接受同樣治療的意願度（再次發生SLAP損傷是否還接受關節鏡下修復）與40歲以下人群並沒有差異。

SLAP損傷治療失敗

SLAP損傷治療後再發肩關節疼痛就更加難以診斷了，其病因往往是多因素。標準流程圖見圖2。對於大部分SLAP損傷修復術後仍有疼痛或疼痛複發患者，SLAP損傷不癒合往往並不是疼痛的原因。術後關節僵硬是最常見的併發症，對此物理治療、肩峰下和/或盂肱關節注射一般能夠達到滿意效果。一旦懷疑感染，應儘快行相關實驗室檢查、應用抗生素，必要時採取手術治療。疼痛也可能來源於肱二頭肌長頭肌腱、肩袖損傷、肩鎖關節撞擊、關節炎和軟骨損傷等多種原因

本綜述中的SLAP損傷治療失敗定義為非其他病因的SLAP修復術術後疼痛和/或僵硬，非手術治療無效，無論癥狀是術後持續存在還是參加運動後再發。圖3總結了我們的治療流程。誤診、癒合不良、重返運動後再次損傷是最常見的病因，錨釘位置不佳、過度固定損傷組織等手術技術方面原因相對少見。而既往文獻報道中的SLAP損傷修復療效不佳常常歸因於合併傷、新發傷、技術性因素、生物學因素（包括不癒合和術後僵硬）和植入物因素。

Weber觀察了24例SLAP損傷修復術後持續疼痛病例，再次關節鏡診斷中，7例是SLAP損傷修復術失敗，14例為軟骨損傷，10例術後僵硬和9例植入物醫源性因素。Byram也認為軟骨損害與SLAP損傷修復術後療效不佳相關，但他認為這種肱骨頭磨損性的軟骨損害是由於肱二頭肌長頭肌腱過度緊張造成的，而肱二頭肌長頭肌腱張力過大是植入物醫源性因素。Katz回顧性研究39例（40肩）SLAP損傷修復術療效不佳患者，30例為僵硬，儘管非手術治療能夠活動足夠的活動度，但21名患者仍有相關癥狀並最終接受手術。再次關節鏡術中發現5例SLAP損傷未癒合，最終1例行再次修復術，4例行肱二頭肌腱固定術。4例錨釘鬆動，4例縫線節鬆動，2例誤將Buford複合體當做SLAP損傷固定。

SLAP損傷翻修結果目前無大樣本報道，Park和Glousman回顧了12例SLAP損傷翻修的患者，所有患者肱二頭肌腱附著點下盂唇無損傷，僅有一例患者錨釘拔出，其與患者無論是鉚釘還是縫線均完好。Sassmannshausen回顧了6例SLAP損傷修復術後持續疼痛的患者，該6例患者均使用可吸收錨釘，MRI顯示所有6名患者均出現植入錨釘破裂或錨釘移位。Park回顧了348名行SLAP損傷修復的患者，有6.3%的患者需要再次行關節鏡手術，4.3%需要行SLAP損傷翻修術，大部分均使用聚乳酸可吸收錨釘。其他報道也顯示可吸收錨釘無論是治療SLAP損傷還是治療肩關節盂唇損傷，均有很高的異物反應和植入物失敗率。雖然在這類失敗病例中，可吸收錨釘並不是唯一的原因，生物力學結果也未發現可吸收錨釘和不可吸收錨釘的力學差別，但該類現象仍值得引起臨床醫生重視。

術前評估

SLAP損傷修復術後癥狀持續或癥狀再發常常需要考慮再次手術，術前評估是再次治療最重要的環節。術者應儘可能詳細的諮詢患者病史、反覆體格檢查、查詢之前手術記錄，查看手術所使用的植入物以及手術相關影像數據。由於引起癥狀的因素眾多，因此需要仔細評估每一種可能癥狀的病因。有些患者儘管初始診斷為SLAP損傷，但那並不是引起癥狀的原因，因此需要手術醫生去發現引起患者癥狀的真正原因。

儘管前文報道Cook認為體格檢查可靠性不高，但大部分研究顯示體格檢查在診斷SLAP損傷上仍具有極高價值。Meserve對SLAP損傷的體格檢查進行了薈萃分析，結果顯示O』Brien試驗、crank試驗和speed試驗較anterior slide可靠性更高。Pandya發現O』Brien, Mayo shear和Jobe relocation在診斷SLAP敏感度上比MRI和MRA更高。因此SLAP損傷的診斷還是經典的病史、體查和影像三結合最為可靠。

部分患者初次手術後癥狀持續或再發，這時想再找到原因就難上加難了，單純靠體格檢查來明確病因可能難以如人所願，一旦考慮SLAP損傷修復術失敗，體格檢查應注意排除其他可能引起癥狀的疾病。由於僵硬是最常見的原因，仔細評估患者的主動和被動活動度至關重要。

對於SLAP損傷修復失敗的診斷，局部注射往往能起到診斷和治療的雙重作用。對於該類患者首次就診時行肩峰下注射，複診時行盂肱關節腔內注射，根據疼痛的緩解情況能夠幫助明確癥狀所在。我們一般採用利多卡因5-8毫升和皮質醇1ml混合液，如果肩鎖關節處存在疼痛應行肩鎖關節注射以免影響臨床判斷。如果患者能夠準確定位疼痛部位並具體描述癥狀，這對局部注射和診斷均大有裨益，遺憾的是這類患者往往癥狀並非來自於SLAP損傷。

影像學診斷

標準的影像學評估應包括肩關節正位片、腋位片和出口位片。閱片時應仔細評估不透光植入物的位置，植入物周邊透光帶可能提示植入物發生鬆動、植入物周邊骨折、存在遊離體、合併關節炎以及其他問題，這些都可能是疼痛癥狀的來源。手術前必須行進一步的影像學檢查同時小心確切的確認影像學異常的原因。即使影像學結果提示SLAP再發損傷，也必須仔細排除其他可能引起癥狀的原因。除非患者已經植入金屬內固定物，應行MRI或MRA檢察進一步評估肩關節周圍軟組織情況（圖4）。Probyn對40名癥狀複發的盂唇修復患者行MRA檢察，以關節鏡再次探查為金標準，結果發現對於SLAP再損傷的診斷,MRA準確性、靈敏度、特異度分別為89.2%, 93.8%和85.7%。如果患者裝有起搏器、金屬瓣膜或眼內假體鬆動導致無法完成MRI，可以考慮CT檢查（圖5）。Filippo回顧性研究45例初次SLAP損傷採用金屬鉚釘患者，CT檢查敏感度達到95%（35/37），特異度達到88%（7/8），遺憾的是CT檢查檢查者間誤差偏高。

其他診斷方法

一旦病史和體格檢查提示感染德爾可能，必須完善血常規、血沉、C反應蛋白等實驗室檢查，一旦實驗室檢查也有異常，必須行關節穿刺術以明確感染。肩胛上神經卡壓也可能是SLAP損傷修復術後慢性疼痛的原因之一，必要時行肌電圖明確診斷。同時應排除非肩源性疼痛，如一旦有放射痛和神經癥狀，可能需要行頸椎相關X片和MRI，肌電圖也有利於明確頸叢神經相關問題。

治療

非手術治療

SLAP損傷修復術後頑固性疼痛首選非手術治療。因為很多患者術後疼痛同時伴隨活動受限，早期非手術治療應通過藥物和局部注射（肩峰下或C臂引導下盂肱關節注射）著重解決疼痛癥狀，同時配合恰當的物理治療，以期恢復患者的正常肩關節活動度。Edwards通過非手術治療39例SLAP損傷患者，19例患者疼痛、功能和生活質量均得到明顯改善，20例患者需要再次手術干預。儘管目前沒有文獻報道非手術治療對於SLAP損傷修復術失敗療效，但原則上還是應該先行非手術治療，但非手術治療無效再考慮手術治療。

特別對於過頂運動的運動員來說，我們更加強調先行非手術治療。對於該類患者，最後性肱二頭肌長頭肌腱固定術療效並不確切，因此考慮再次手術之前，進行姿勢糾正、肩袖力量鍛煉、物理治療以及針對盂肱關節內旋受限的功能鍛煉就顯得更為重要啊。

手術治療

當正規非手術治療療效不佳時，應考慮手術治療，手術方式包括SLAP清創、再次修復、肱二頭肌長頭肌腱切斷術，肱二頭肌長頭肌腱固定術伴或不伴SLAP修復。目前對此並無統一指南，術者可以根據具體問題、患者要求和自身經驗決定治療方式。

清創術主要針對於I型SLAP損傷，使用刨消器對退變磨損的盂唇邊緣進行清創。根據術者喜好可以選擇沙灘椅位或側卧位，我們一般採用沙灘椅位，手術入路與初次手術相同。

既往文獻已經詳細描述關節鏡下SLAP損傷修復的關鍵點，大部分手術原則在翻修術中同樣有效。無論是否對SLAP損傷進行再修復，一旦進行肱二頭肌長頭肌腱切斷術或肱二頭肌長頭肌腱固定術，進仔細檢查新發或者是殘留的合併損傷，條件允許的話應祛除上次手術所有縫線和不可吸收錨釘（往往需要特殊器械）。如果僅僅行再次修復術，應為盂唇癒合創造良好的局部環境。

SLAP再次修復術

對於年輕（小於35歲）、活躍、肱二頭肌長頭肌腱沒有過多病理改變的患者，不遠進行肌腱切斷/固定術能夠承擔手術風險的患者，我們會考慮行SLAP再次修復術。對這部分患者採取再次修復術的主要原因是目前對於該人群肱二頭肌長頭肌腱固定術的療效尚不確切。術中注意不能僅僅觀察肱二頭肌腱的改變來選擇手術方式，部分患者肱二頭肌腱的病理改變表現為肱骨頭軟骨的磨損。

翻修術中對伴隨損傷正確的診斷和處理是手術成功的關鍵，手術原則與初次SLAP修復術一致，骨面新鮮化、準確牢固的固定以促進癒合。

目前對於SLAP損傷翻修術的文獻報道較少，Park和Glousman回顧了12例患者，平均隨訪50.5月，所有病人疼痛癥狀明顯緩解，平均ASES評分改善到72.5分，患者滿意度評分為6.4（10分為最高分），57.8%患者能夠從事受傷前工作，42.2%患者能夠恢復受傷前運動水平，對於從事過頂運動患者，41.3%能夠恢復至受傷前運動水平。作者認為對於II型SLAP損傷，翻修術效果要劣於初次手術，尤其是對於體力勞動者和拱頂運動的運動員。

肱二頭肌長頭肌腱切斷術或固定術

由於SLAP損傷翻修術效果不佳，目前越來越多學著提倡行肱二頭肌長頭肌腱切斷術或固定術。對於年輕患者或中年女性患者，如果肱二頭肌長頭肌腱本身已經存在病理改變，推薦行肌腱固定術。對於大於65歲患者或不在意術後外觀畸形的患者，可行肌腱切斷術。

McCormick前瞻性研究了46例II型SLAP損傷失敗患者，所有患者行胸大肌下肌腱固定術，平均隨訪3.6年（最短隨訪2年），術後患者所有功能評分均明顯提高（ASES shoulder score, Single Assessment Numeric Evaluation score, Western Ontario Shoulder Instability Index）。作者認為肱二頭肌長頭肌腱固定式安全、有效、重複性高，是一種良好的治療選擇。部分學者提倡對於單純SLAP損傷可以考慮一期行肌腱固定術。Boileau前瞻性研究了25例單純II型SLAP損傷患者，10例行關節鏡下錨釘修復SLAP損傷，15例關節鏡下用可吸收界面螺釘行肌腱固定術。結果發現肌腱固定術患者療效明顯優於SLAP損傷修復患者，SLAP損傷組中，60%（6/10）患者優於無法恢復術前運動水平和持續疼痛對手術效果不滿意，而肌腱固定術組中，僅有1例患者對手術效果不滿意。當然，對於該項研究，我們必須注意到兩組患者的年齡完全不同，SLAP修復術患者平均年齡為37歲，肌腱固定術患者平均年齡為52歲，不同年齡患者對關節功能水平的要求不同可能導致結果偏移。

術後康復

目前沒有關於SLAP損傷翻修術後的文獻報道，一般來說術後康復手段與初次SLAP修復術相同，術後4-6周患肩懸吊固定，術後6周開始主動活動鍛煉，8-10周開始力量訓練。對於過頂運動的運動員，術後3-4月方能開始過頂運動，一般4-6月恢復正常運動水平。

小結

總的來說，關節鏡下初次SLAP損傷修復術效果良好，但仍有一部分患者對療效不滿意而需要進一步治療。癥狀持續的原因往往是多因素的，需要術前仔細的相關檢查來排除其他造成癥狀的原因，比如術後僵硬、肱二頭肌長頭肌腱本身存在病理改變、植入物失敗或形成異物結節、軟骨損傷、肩袖損傷、肩鎖關節撞擊以及骨性關節炎，只有明確這些原因才能考慮癥狀來源於SLAP未癒合或再次損傷。

對於SLAP損傷修復術後癥狀持續首選非手術治療，包括物理治療、力量訓練和局部封閉注射。手術治療包括翻修術、肱二頭肌長頭肌腱切斷術或固定術（伴或不伴SLAP修復術）。目前證據表明對於II型SLAP損傷翻修術效果劣於初次修復術，對於部分患者應優先考慮肌腱固定術。

循證醫學證據等級

本文所有參考文獻系近五年內發表研究，文獻10, 14, 15, 17-20和22為循證醫學II級證據，文獻8, 11, 16, 21, 24, 26和45為循證醫學III級證據，文獻1-7, 9, 23, 27-34和40- 44為循證醫學IV級證據。

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