《乳腺病學共識與爭議》第17期：前哨淋巴結活檢術共識

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前哨淋巴結活檢術共識

王永勝 山東大學附屬山東省腫瘤醫院乳腺病中心

本文發表於《精準醫學時代的乳腺腫瘤學》，主編：邵志敏余科達，經作者授權微信傳播，特此感謝！

腋淋巴結清掃術

腋窩淋巴結狀況目前仍是乳腺癌患者最重要的預後指標，ALND的主要目的是腋窩分期以指導全身治療，次要目的是腋窩局部控制以及較小的生存率獲益。ALND在20世紀一直作為腋窩處理的標準術式，隨著乳腺癌SLNB的廣泛開展，SLNB在很大程度上已經取代ALND成為臨床淋巴結陰性患者的腋窩分期技術，對於所有SLN陰性及部分陽性患者，SLNB已經可以安全地替代傳統的ALND。儘管ALND在臨床早期乳腺癌外科處理中的地位不斷降低，但其仍為多數腋窩淋巴結陽性患者的標準治療。

（一）腋淋巴結清掃術的適應證

1. 臨床腋淋巴結陽性

大多數腋淋巴結證實有轉移的患者需要接受ALND。因為腋窩的臨床檢查存在假陰性和假陽性，臨床淋巴結陽性不是ALND的絕對適應證。有25%高度可疑陽性淋巴結的患者，SLNB證實為腋窩陰性。術前超聲引導或觸診下的腋窩淋巴結細針穿刺或空芯針活檢可以直接證實腋窩陽性淋巴結的存在，從而避免SLNB，直接行ALND。

2. 先前不充分的腋窩淋巴結切除

ALND是否充分受很多因素的影響，屬於以下情況時應該充分考慮行補充ALND或者腋窩放療：①ALND手術範圍未記載；②清除淋巴結數目很少；③大部分清除淋巴結為陽性、擔心殘留。

3. 前哨淋巴結陽性

不符合ACOSOG Z0011及AMAROS試驗入組入組條件的SLN陽性患者需要接受ALND，例如T3期、臨床腋淋巴結陽性且活檢證實腋淋巴結轉移、2個以上陽性SLN或者可疑淋巴結、乳房切除術後SLN陽性不同意腋窩放療等。

4. 前哨淋巴結活檢驗證試驗

儘管SLNB已成為臨床腋淋巴結陰性患者的標準腋窩分期技術，但對於新開展SLNB的單位仍需要獲得SLNB的學習曲線，即無論SLN陽性還是陰性均需要進行ALND。

5. 前哨淋巴結活檢失敗

隨著經驗的積累，SLNB的成功率越來越高，但不能達到100%。在SLNB失敗或者SLNB其他過程中有技術上的缺陷時，ALND仍是合理的選擇。

6. 炎性乳腺癌新輔助化療後

新輔助化療後SLNB對T2和T3的患者來說可能是合理的腋窩處理，但對T4d（炎性）乳腺癌ALND仍應該是標準的治療。

7. 不能施行SLNB

並不是所有醫院都能施行SLNB，特別是在一些發展中國家。SLNB增加的後續工作以及增加的醫療費用可能是難以接受的。由於SLNB在全球的影響力越來越大，我們面臨的挑戰是在保持SLNB準確性的同時盡量降低費用。不能施行SLNB時，ALND仍是腋窩的標準處理方式。

8. 單獨的局部區域複發

SLND術後的腋窩局部複發低於1%，與ALND相當。SLND術後的腋窩腫塊大部分屬良性，但當證實其為惡性時，需行ALND。當患者出現對側腋窩的複發，而沒有其他部位的病變時，也需要行ALND。

（二）腋淋巴結清掃術技術與併發症

ALND的範圍分為I水平、I和II水平、I到III水平（全腋淋巴結清掃術），沒有證據表明不同範圍的ALND併發症有所不同。I水平和II水平的ALND通常已經足夠，高危（T3-T4）患者或者腋淋巴結大體轉移時才需進行I到III水平的全腋窩ALND。

ALND術後的護理需要包括肩部功能的鍛煉來保持肩部活動範圍。目前沒有證據ALND術後避免損傷、感染、使用壓脈帶、提重物、或者運動過度等可以有效預防淋巴水腫的發生，也沒有證據表明避免ALND術後術側靜脈穿刺或注射可以預防感染或淋巴水腫的發生。

三、前哨淋巴結活檢術

（一）前哨淋巴結活檢的適應證和禁忌證

隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多的SLNB相對禁忌證已逐漸轉化為適應證^[11-15]，2009年St. Gallen專家共識支持除炎性乳腺癌以外的所有臨床腋淋巴結陰性乳腺癌作為SLNB的適應證。

1. 常規SLNB的適應證

(1) 臨床浸潤性乳腺癌（乳腺原發腫瘤大小不受限制）、臨床腋淋巴結陰性，無論是否接受新輔助治療；

(2) 乳腺單病灶或多灶性、多中心性乳腺癌均可準確進行SLNB；

(3) 患者年齡、性別及肥胖不受限制；

(4) 此前乳腺原發腫瘤的活檢類型不受限制，包括針吸細胞學、空芯針活檢或切除活檢；

(5) 導管內癌：導管內癌患者接受乳房切除術或保乳手術範圍可能影響到隨後的SLNB時推薦進行SLNB；

(6) 腋淋巴結可疑陽性：臨床查體和影像學檢查可疑的腋淋巴結可以通過超聲引導下的細針穿刺或空芯針活檢進行評估，細胞學或病理組織學陰性患者仍可進入SLNB流程^[16,17]。

2. SLNB禁忌證

（1）炎性乳腺癌；

（2）經病理或細胞學證實的腋淋巴結轉移、未接受新輔助治療的患者。

3. 有爭議的SLNB適應證

（1）預防性乳腺切除術：高危患者在行預防性乳腺切除時，可以考慮接受SLNB。

（2）同側腋窩手術史：部分研究在先前進行過保乳和腋窩手術後同側乳房複發的患者中進行SLNB取得了成功，目前部分國家已將其列入乳腺癌SLNB的適應證，但在其作為常規應用前還需要更多循證證據的支持。

（3）新輔助化療：cN1患者新輔助化療後腋窩的標準處理方法是ALND，對部分降期為cN0的患者，與患者充分溝通後，可以依據SLNB結果避免ALND；cN2-3患者無論新輔助化療後腋窩淋巴結是否降期，目前均應行ALND。

（二）前哨淋巴結活檢操作方法

1. 多學科協作

乳腺癌SLNB的流程包括適應證的選擇、示蹤劑的注射和術前淋巴顯像、術中SLN的檢出、SLN的術中和術後病理和分子生物學診斷等，因此需要外科、影像科、核醫學科、病理科和分子生物學科的多學科的團隊協作，必須通過資料收集和結果分析以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術。

2. 示蹤劑

乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍染料和核素標記物，推薦聯合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高1.3%、假陰性率降低2.5%。2001年美國外科醫生協會學會的調查結果顯示90%的醫生使用聯合法進行SLNB；選擇何種示蹤劑更多地反映醫生接受的培訓及經驗，而不是各種示蹤劑本身的成功率；每個研究者應該固定使用一種方法，並收集數據和分析結果；質量控制和合理培訓的重要性已經越來越被關注。

（1）藍染料

國外較多使用專利藍和異硫藍，因其與蛋白結合力很弱，當注射到皮下或乳腺組織之後，會很快的進入淋巴管，而很少擴散到周圍的組織。因國內市場無進口淋巴藍染料供給，目前國內較多使用亞甲藍。與專利藍相比，兩者在SLNB成功率、敏感度和假陰性率等指標無顯著差異，美藍是其有效、可靠的替代品；但亞甲藍注射後彌散的範圍較廣、保乳手術患者注射部位術後可觸及硬結是其缺點，對於保乳手術患者可適當減量並避免乳暈區注射。

（2）核素示蹤劑

核素示蹤劑的優點是術前即可在腋窩探測到「熱點」，可以更為準確的發現SLN，術前淋巴顯像更可發現內乳區及其他部位的SLN。在術中探測切除SLN以後的腋窩核素計數可以進一步確認SLN切除的完全性，降低SLNB的假陰性率。核素示蹤劑的放射安全性已得到認可，2015年St. Gallen專家共識支持孕婦使用核素示蹤劑進行SLNB。

核素示蹤劑包括^99mTc標記的硫膠體和人血清白蛋白微膠粒。目前國內較多採用的是^99mTc標記的硫膠體，要求煮沸5~10分鐘，標記率>90%，標記核素強度0.5~1.0mCi/0.5~2.0ml。是否採用220nm濾網過濾標記的硫膠體並不影響SLNB的成功率和假陰性率。核素示蹤劑的注射時間一般要求術前3~18小時，採用皮內注射可以縮短到術前30分鐘。

（3）示蹤劑注射部位

乳腺淋巴系統的解剖學研究及乳腺癌淋巴通道研究均證實乳腺癌腋窩SLN不僅是引流乳腺原發腫瘤的第一站淋巴結，也是引流整個乳腺器官的第一站淋巴結。藍染料和核素示蹤劑注射於原發腫瘤周圍的乳腺實質內、腫瘤表面的皮內或皮下、乳暈區皮內或皮下均有相似的成功率和假陰性率，但各有特點。皮內注射示蹤劑彌散更迅速，可以縮短示蹤劑注射至手術開始的時間。乳暈下注射可用於臨床不可觸及的腫瘤；當腫瘤位於乳房外上象限時，可使注射點遠離腋窩，減少藍染料彌散和核素散射的干擾；可應用於多中心或多灶性乳腺癌患者。腫瘤周圍乳腺實質內注射可用於乳腺癌內乳區SLN的研究。臨床實踐中可以個體化設計SLNB示蹤劑的注射部位。

3. 術前淋巴顯像

國內外的研究結果推薦在SLNB的臨床研究中進行術前淋巴顯像，因其可預測術中成功確定SLN、有助於確定腋窩以外的SLN。臨床實踐中，乳腺癌SLNB術前淋巴顯像並非必須。考慮到術前淋巴顯像所需的條件與耗費的時間和費用，聯合術中γ探測儀和藍染料同樣可以準確進行SLNB。2009年召開的第三屆影像發現的乳腺癌國際共識會也認為術前淋巴顯像對於腋窩SLN的完全檢出並非必須。上述研究結果和專家共識有助於SLNB在我國經濟不發達地區和二級醫院的推廣和普及。

4. 手術技巧

無論是乳房切除手術還是保乳手術，SLNB均應先於乳房手術。術中SLN的確定依示蹤劑不同而異。染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結，仔細檢出所有藍染的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關鍵。核素法SLN的閾值是超過淋巴結最高計數10%以上的所有淋巴結，術中γ探測儀探頭要緩慢移動、有序檢測、貼近計數。隨著SLNB研究的深入，觸診法作為示蹤劑檢出SLN有效補充的價值已經得到肯定，應用藍染料和/或核素法檢出SLN後應對腋窩區進行觸診，觸診發現的腫大質硬淋巴結也應作為SLNB單獨送檢。其原理是SLN及其輸入淋巴管完全為腫瘤佔據時，示蹤劑無法到達該SLN，採用觸診法可避免該陽性SLN的遺漏、有效降低假陰性率^[15]。

5. 學習曲線

完整的學習曲線對於提高SLNB成功率、降低SLNB 假陰性率非常重要。美國乳腺外科醫生協會共識指出，SLNB替代ALND前，應完成20例以上SLNB→ALND，成功率應達到85%，假陰性率應該低於5%。目前SLNB已經是美國外科住院醫生的培訓課程；對於住院醫生階段未接受培訓的醫生，該共識要求其接受正規培訓、採用聯合法完成20例以上的SLNB→ALND、同時要保證足夠的手術量。依據CBCSG-001試驗，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會乳腺癌SLNB臨床指南推薦我國乳腺癌SLNB替代ALND前，應完成40例以上SLNB→ALND，使SLNB的成功率達到90%、假陰性率低於5%^[15]。

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王永勝，男，醫學博士，研究員，二級教授，腫瘤學博士生導師，山東省腫瘤醫院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席專家，山東省有突出貢獻的中青年專家,中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常委、中華醫學會腫瘤學分會乳腺癌學組委員、中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會常委、衛計委乳腺癌診療規範專家組成員、NCCN乳腺癌指南中國版修訂專家組成員，山東省臨床重點專科（普外科）、山東省醫藥衛生重點學科（乳腺腫瘤學）、山東省醫藥衛生腫瘤外科重點實驗室、山東省乳腺病防治中心（山東省衛生廳）及山東省乳腺病診斷治療技術研究推廣中心（山東省科技廳）學科帶頭人、山東省優秀創新團隊核心成員。在國內率先開展乳腺癌前哨淋巴結活檢替代腋淋巴結清掃術多中心系列研究、乳腺癌保乳微創治療等研究，為首或為主參與的「功能影像技術引導的腫瘤放射治療」、 「中國乳腺癌前哨淋巴結活檢術替代腋清掃術多中心研究」、「乳腺癌保留乳房治療系列研究」、「乳腺癌前哨淋巴結活檢術替代腋清掃術應用研究」、「腋淋巴結陰性乳腺癌預後指標及治療對策」等課題研究先後獲得國家科技進步二等獎、中華醫學科技三等獎、中國抗癌協會科技二等獎各1項、山東省科技進步一等獎1項、二等獎1項、三等獎2項，主譯《乳腺病學》、主編《乳腺癌保微創治療學》、參編著作20部，第一作者或通訊作者發表論文200餘篇，其中SCI收錄論文30篇。1998.1~1999.1作為高級訪問學者赴英國威爾士大學醫院外科研修1年。中華乳腺病雜誌、中華內分泌外科雜誌、腫瘤研究與臨床、中國普外基礎與臨床、中國腫瘤外科雜誌編委，Breast Cancer Research and Treatment、Ontarget、中華醫學雜誌英文版、中華醫學雜誌、中國腫瘤臨床特約審稿專家。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院乳腺疾病精準診治中心學術亮點簡介

近年開展了多種國內首例手術，國內首先提出「最小的創傷、最美的形態」實現根治的理念，在保乳整形和功能性乳腺外科手術學領域進行了積極開拓：國內首例熒光亞甲藍示蹤前哨淋巴活檢術、國內首例腔鏡輔助肋間血管穿支筋膜瓣保乳整復、國內首例「脫髓鞘」乳腺癌乳頭保留術、國內最早開展腋窩淋巴結清除聯合肋間神經外側支保留術、上海首例腔鏡輔助背闊肌筋膜組織瓣保乳整復術，《乳房重建圖譜》共同主譯。倡導的「微創、精準、精心、精美」的乳腺外科手術學理念和新技術受邀在國內80多個學術會議演講並被廣泛借鑒，已經形成新華「三精模式」的乳腺外科手術學品牌。

1 舉辦國內乳腺外科手術學重要的盛會第一屆、第二屆、第三屆《中國乳腺外科手術學高峰論壇》；

2 與全國多個學術團隊合作共同舉辦「劍在弦上」中國乳腺腫瘤整形外科學高峰論壇第1-22期；

3構建了國內最大的男性乳腺癌臨床資料庫；

4「與美麗同行」·全國乳腺癌臨床資料庫協作組發起單位；

5 「與美麗同行」·乳腺健康科普全國巡講發起單位，目前170餘家醫院加盟，目前已經超過380期；

6 「與美麗同行」·志願者公益行總發起單位，目前已經在7個省市自治區進行了17期；

7 國內乳腺外科學領域覆蓋面最廣泛的微信在線課程《乳腺外科學大講堂》發起人，目截止2016年11月已經進行49期在線課程，共累計培訓國內乳腺專業醫生超過15000人次，並以每周平均200人次的速度遞增；

8 「金蘭」陽光書屋行動發起單位