口腔臨床妊娠期和哺乳期用藥指南

一 妊娠期抗生素的應用 抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物，根據美國FDA頒布的藥物對妊娠的危險分為5個等級標準(A類，對胎兒未見不良影響，危險性極小；B類，動物實驗未見對胎仔有危害，但在人類的安全性缺乏臨床對照研究，多種臨床用藥屬於此類；C類，動物實驗中對胎仔有不良影響，但在人類的安全性缺乏臨床對照研究；D類， 對胎兒有危害，但臨床非常需要，又無替代藥物時，應充分權衡利弊後使用；X類，已證實人類有致畸作用，危害極大，禁止使用)，娠期婦女可以有消化道、泌尿道、呼吸道等處感染，選用抗生素常常是一個面臨的重要問題。這就要求臨床醫師既要掌握抗生素的作用原理，用量，毒副作用；也要掌握這些抗生素對胎兒的影響。既要達到治癒的目的，又要安全，減少對胎兒的影響。下面分別妊娠期可選用的，妊娠期慎用的，妊娠期禁用的三類分述於下。　　1妊娠期選用的抗生素 　　此類抗生素比較安全，對母體和胎兒基本無危害。　　1.1 青黴素類　　青黴素類殺菌的原理是阻礙細菌細胞壁的合成，哺乳類動物無細胞壁。故對人體毒性最小，不致胎兒畸形，其缺點是；抗菌譜較窄，對β-內醯胺酶不穩定，易產生耐藥性，又對酸不穩定，不能口服；易出現過敏反應。而現在投入使用的半合成複合青黴素類製劑已從多方面彌補了這些缺點，既耐酸，又耐酶，而且抗菌譜也增廣；還不易產生過敏反應，這類青黴素葯又不引起胎兒畸形，所以在妊娠期全過程均可使用，如氨卞青黴素，氧哌嗪青黴素等，口服阿莫西林等。　　1.2 頭孢菌素類　　此類抗生素與青黴素類極為相似，對母體及胎兒影響比較小，它比青黴素優在抗菌譜廣，對酸及各種細菌產生的β-內醯胺酶穩定，過敏反應發生率低，第一代頭孢菌素有一定的腎毒性，第二代腎毒性較低，第三代基本無毒性，孕婦全過程可使用。如頭孢派酮鈉。頭孢克洛等。　　1.3 大環內脂類　　大環內脂類抗生素系抑菌劑，抗菌譜與青黴素相似，對一般細菌引起的呼吸道感染很有效，尤其對衣原體，支原體，弓形體等細菌感染亦有效。組織分布，細胞內移行良好，毒性低，變態反應也少，是孕期全過程可安全使用的抗生素，對呼吸道感染，而青黴素過敏的孕婦可首選。如阿奇黴素。　　2妊娠期慎用的抗菌葯 　　這類葯在孕婦使用時需要權衡利弊，確認利大於弊時方可使用。　　2.1 哇諾酮類　　該類葯毒性低，可致畸形突變作用，可引起年幼兒關節病變。影響軟骨發育。　　對神經、精神方面亦有影響，故妊娠期避免使用。　　2.2 磺胺類葯　　該葯可通過胎盤進入胎體，與胎兒血中膽紅素競爭血漿蛋白的結合部位，使血漿遊離型膽紅素增高，血漿遊離膽紅素為脂溶性膽紅素可滲入血腦屏障；致胎兒腦損傷或出生後新生兒黃疽。故妊娠期避免使用。　　2.3 抗菌的中藥 　　大青葉直接興奮子宮平滑肌的作用，故量大可早產，孕婦慎用，白藍根亦有類似作用也慎用。　　3妊娠期禁用的抗菌葯 　　該類葯對胎兒的危害確實，除非孕婦用藥後有絕對效果，否則不考慮使用。　　3.1 氨基糖試類 　　對耳、腎毒性大，是因為腎對該類葯清除能力差，藥物的濃度個體差異大；易使內耳淋巴液中藥物濃度高。嬰兒出現聽力障礙，主要與用藥量有關，發生率為3-11%，該葯在妊娠全過程避免使用。如鏈黴素、卡那黴素等。　　3.2 四環素 　　該葯有典型的致胎兒畸形作用，孕早期可致胎兒四肢發育不良和短肢畸形，孕中期可致牙蕾發育不良；可發生先天性白內障，孕後期可引起孕婦肝功能衰竭，如四環素、土霉素等。　　3.3 紅霉素脂化物　　該類葯可導致孕婦肝內膽汁淤積症和肝實質損害，引起轉氨酶升高，肝腫大及阻塞性黃疽，其發生率高達40%，該葯在孕婦全過程應避免使用。如無味紅霉素、唬乙紅霉素。　　3.4 抗菌中成藥　　穿心蓮可對抗孕酮，抑制絨毛滋養細胞生成，可導致流產，早孕都禁用。六神丸可引起子宮收縮引起流產或早產，故孕婦禁用。　　4妊娠期用藥原則　　4.1 正確選擇對胎兒無損害又對孕婦疾病治療最有效的藥物。　　4.2 用一種藥物解決問題的，應避免聯合用藥，用小劑量能達到治療目的，不用大劑量。　　4.3 未確定對胎兒有不良影響的葯盡量少用。　　4.4 孕期應盡量避免不必要的用藥，包括保健品，有報導人蔘有對胚胎致畸作用，甘草可使孕婦早產。　　4.5 應先選擇對胎兒影響較小的藥物。　　4.6 防止胎兒畸形，妊娠前3個月不用二、三類葯，妊娠3個月後使用二類葯也應權衡利弊，三類葯禁止使用。　　附表：常用藥物分級（源於美國FDA）。 　　1、 抗組胺葯 　　 氯苯那敏（B）　　　　 賽庚啶（B） 　　異丙嗪（C）　　　　　 苯海拉明（C） 　　西咪替丁（B）　　2．抗感染葯 　　慶大黴素（C）　　　　　卡那黴素（D） 　　鏈黴素（D）　　　　　　妥布黴素（C） 　　兩性黴素乙（B）　　　　制黴菌素（B） 　　青黴素類（B）　　　　　頭孢菌素類（B） 　　四環素類（D）　　　　　氯黴素（C） 　　紅霉素（B）　　　　　　多粘菌素（B） 　　甲氧苄啶（C）　　　　　對氨基水楊酸（C） 　　異煙肼（C）　　　　　　乙胺丁醇（B） 　　利福平（C）　　　　　　氟胞嘧啶（C） 　　金剛烷胺（C）　　　　　碘苷（C） 　　磺胺葯（B/D，長期大劑量服用成為D）　　呋喃妥因（B）　　　　　甲硝唑（C） 　　氯喹（D）　　　　　　　伯氨喹（C） 　　卡巴胂（D）　　　　　　雙碘喹啉（C） 　　哌嗪（B）　　　　　　　噻吩嘧啶（C） 　　3、 抗腫瘤葯 　 氨基蝶呤（E）　　　　　硫唑嘌呤（D） 　　博來黴素（D）　　　　　環磷醯胺（D） 　　阿糖胞苷（D）　　　　　柔紅霉素（D） 　　氟尿嘧啶（D）　　　　　丙卡巴肼（D） 　　塞替哌（D）　　　　　　長春鹼（D） 　　4．自主神經系統藥物 　　氯卡巴膽鹼（C）　　　　新斯的明（C） 　　毒扁豆鹼（C）　　　　　毛果芸香鹼（C） 　　阿托品（C）　　　　　　後馬托品（C） 　　東莨菪鹼（C）　　　　　多巴胺（C） 　　麻黃鹼（C）　　　　　　腎上腺素（C） 　　異丙腎上腺素（C）　　　去甲腎上腺素（D） 　　普萘洛爾（C） 　　5、 抗凝葯/凝血葯　　香豆素類（D）　　　　　　肝素（C） 　　尿激酶（C）　　　　　　　氨甲苯酸（C） 　　6、 心血管系統藥物　　地高辛（B）　　　　　　　雙嘧達莫（C） 　　奎尼丁（C）　　　　　　　維拉帕米（C） 　　可樂定（C）　　　　　　　二氮嗪（D） 　　肼屈嗪（B）　　　　　　　甲基多巴（C） 　　米諾地爾（C）　　　　　　硝酸甘油（C）　　7、 中樞神經系統藥物　　對乙醯氨基酚（B）　　　　　阿司匹林（C/D） 　　可待因（C/D）　　　　　　　哌替啶（B/D） 　　嗎啡（B/D）　　　　　　　　納洛酮（C） 　　吲哚美辛（B/D）　　　　　　保太松（D） 　　地西洋（D）　　　　　　　　乙琥胺（C） 　　苯妥黃鈉（D）　　　　　　　苯巴比妥（Ｂ） 　　氯丙嗪（Ｃ）　　　　　　　 氟哌啶醇（Ｃ） 　　鋰監（D）　　　　　　　　　咖啡因（B） 　　乙醇（D/E） 　　8、 利尿葯 　　乙醯唑胺（C）　　　　　　　氫氯噻嗪（D） 　　依他尼酸（D）　　　　　　　呋塞米（C） 　　螺內酯（D）　　　　　　　　氨苯蝶啶（D） 　　甘露醇（C） 　9．激素類藥物　　可的松（D）　　　　　　　　地塞米松（C） 　　潑尼松（B）　　　　　　　　雌二醇（D） 　　己烯雌酚（E）　　　　　　　口服避孕藥（D） 　　黃體酮類（D）　　　　　　　氯丙磺脲（D） 　　胰島素（B）　　　　　　　　氯米芬（C/E） 　　10．其他藥物　　氨茶鹼（C）　　　　　　　　青黴胺（D） 　　沙利度胺（E）　　　　　　　氯貝丁酯（C） 妊娠期其他用藥只好等到我的新書出來，大伙兒再詳細瞧吧。二 哺乳期用藥注意事項哺乳期婦女用藥宜選擇正確的用藥方式。如果不得不需要接受藥物治療時，應該選用乳汁排出少，相對比較安全的藥物。服藥時間應該在哺乳後30min至下一次哺乳前3～4h。最安全的辦法，是在服藥期間暫時不哺乳或者少哺乳。 一般來說，哺乳期婦女服用的藥物是以被動擴散的方式從母血通過乳腺轉到乳汁中。大部分藥物可以從乳汁中分泌出來，濃度也比較低，其乳汁中排出的藥量不超過日攝入藥量的1%。只有紅霉素、磺胺甲基異惡唑、卡馬西平、地西泮等分子質量較小或脂溶性較高藥物，從乳汁排出量較大，可使新生兒體內血葯濃度達到或接近母體血液濃度。總的來說，哺乳期用藥特別注意藥物在乳汁中的排泄和用藥對嬰兒的影響。1　　藥物在乳汁中的排泄。　　母親用藥一般都能進入乳汁，但其中的含量很少超過母親攝入量的1%～2%，故一般不至於給嬰兒帶來危害，然而某些藥物在乳汁中的排泄量較大，母親服用量應該考慮對哺乳嬰兒的危害，避免濫用。藥物在乳汁中的排泄受下列因素的影響：（1）藥物的分子量>200的藥物難以通過細胞膜。（2）藥物在脂肪和水中的溶解度。（3）藥物與母體血漿蛋白結合的能力。只有在母親血漿中處於遊離狀態的藥物才能進入乳汁，而與母親血漿蛋白結合牢固的藥物，如：抗血凝的藥物不會在乳汁中出現。（4）藥物的離解度，離解度越低，乳汁中藥物濃度也越低。（5）藥物的酸鹼度，鹼性藥物如紅霉素易於在乳汁中排泄，而酸性藥物如青黴素Ｇ、磺胺噻唑較難排泄。2　　哺乳期婦女用藥對嬰兒的影響2.1　　抗生素及磺胺類　　不同的抗生素自乳汁中排泄差異很大，其中從乳汁中排泄量較大的有紅霉素和林可黴素。紅霉素靜滴時，乳汁中濃度較血清濃度高４～5倍，但青黴素Ｇ肌注或靜滴時，乳汁中濃度僅為血清濃度的2%～20%。儘管有些抗生素在乳汁中濃度很高，可是達到嬰兒體內的藥量有限，不能達到有效濃度，但可引起嬰兒過敏反應和導致耐葯菌株的發生。有些抗生素如卡那黴素和異煙肼給乳母應用後，有可能導致嬰兒中毒，宜禁用。磺胺類通過乳汁的藥量足以使６－磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的嬰兒發生溶血性貧血，或由於它從血漿蛋白中置換膽紅素而致新生兒黃疸。2.2　　中樞神經系統抑製藥　　據報道，癲癇病乳母每日口服苯妥英鈉和苯巴比妥各400mg，嬰兒出現高鐵血紅蛋白血症、全身瘀斑、嗜睡和虛脫；服用安定可使新生兒體重下降和發生高膽紅素血症；服用眠爾通可導致新生兒中毒；服用溴化物和撲癇酮引起嬰兒嗜睡、皮疹等，故哺乳期婦女應避免長期服用這類藥物。2.3　　維生素　　乳母患有維生素Ｂ1缺乏症時，導致某種輔酶減少，碳水化合物代謝障礙，其氧化不全的中間產物如乳酸、乙醯醋酸、甲基乙二醛、丙酮酸在組織和體液包括乳汁中大量聚集，嬰兒吸入這種乳汁可發生中毒。2.4　　其他　　抗甲狀腺藥物、抗凝劑、放射性藥物、麥角製劑、鋰、抗癌藥、汞劑等一般認為在乳汁中濃度較高，哺乳期禁用。類固醇類激素、避孕藥、利尿劑、抗組胺葯、水楊酸鹽等長期應用對嬰兒有害。某些藥物在乳汁中濃度顯然低於血漿，但在乳母用量大時，仍可對嬰兒產生影響，如阿托品、苯海拉明、恩醌類瀉藥、咖啡因、新生黴素、水楊酸、羥基保泰松等。嗎啡等成癮性鎮痛葯，一般認為在乳汁中含量甚微，但乳汁偏酸，嗎啡較易進入乳腺內達到比血漿高數倍的濃度，且嬰兒呼吸中樞對嗎啡非常敏感，應考慮禁用。此外，乳母吸煙過多，可造成嬰兒煙鹼中毒，飲酒過量造成嬰兒嗜睡
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