腸內營養臨床藥學共識（第二版）

06-13

近日，《今日藥學》發布了「腸內營養臨床藥學共識（第二版）」一文，現整理如下，供大家參考學習。

臨床營養支持治療有腸內和腸外兩大途徑，其中腸內營養（enteral nutrition， EN）是指經口服或管飼途徑，通過胃腸道提供營養物質的一種營養支持治療方式。為推動我國臨床藥師在營養支持團隊中的作用，本共識專家組於 2012 年組織編寫了國內第一部《腸內營養臨床藥學共識》，詳細介紹了腸內營養的歷史、發展及腸內營養製劑的臨床應用。

時隔 5 年，隨著營養支持治療領域新理念的不斷完善與更新，我們有必要針對最新的國內外研究進展，結合臨床藥學實踐經驗，實時更新營養支持藥師的職能與工作要求。

腸內營養概述

腸內營養是指通過胃腸道途徑提供營養物質的一種營養支持治療方式。其中，當患者在非自然飲食條件下口服腸內營養製劑稱為口服營養補充；當患者存在上消化道通過障礙時，經鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口或空腸造口等方式給予腸內營養製劑則稱為腸內管道餵養。

1. 腸內營養製劑的分類及特點

臨床常用的腸內營養製劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑加水後形成溶液；含多聚體糊精或可溶性澱粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑加水後形成穩定的混懸液。

腸內營養製劑根據其組成又可分為要素型、非要素性、組件型和特殊應用型。其中，臨床常用的商品化製劑主要為要素型和非要素型。要素型腸內營養製劑又分為以氨基酸為氮源的和以多肽為氮源的；非要素型腸內營養製劑則以整蛋白為氮源（部分臨床常用的商品化腸內營養製劑的參數見附錄 1）。

腸內營養製劑的口味取決於製劑的氮源與礦物質等成分, 以氨基酸混合物或水解蛋白為氮源者，口感較以整蛋白為氮源者差。

2. 腸內營養製劑的評價與選擇

腸內營養製劑的主要評價參數：

（1）能量密度。能量密度與營養物質的含量有關，與製劑的液體量成反比，臨床常用的腸內營養製劑的能量密度從 0.9 kcal·mL-1、1 kcal·mL-1、1.3 kcal·mL-1 到 1.5 kcal·mL-1 不等；

（2）蛋白質含量。蛋白質含量以蛋白質能量佔總能量的百分比表示，標準製劑的蛋白質含量 ≤ 標準制，高氮製劑的蛋白質含量＞20%；

（3）蛋白質來源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白；

（4）餵養途徑。

腸內營養製劑的次要評價參數：

（1）滲透壓。腸內營養製劑的滲透壓主要取決於遊離氨基酸和電解質的含量，故非要素型腸內營養製劑的滲透壓較要素型低。

根據滲透壓的高低也可將腸內營養製劑分為等滲（＜350 mOsm/kgH₂O）、中等高滲（350～550 mOsm/kgH₂O）和顯著高滲（＞550 mOsm/kgH₂O），非要素型腸內營養製劑基本均為等滲。製劑的滲透壓與胃腸道耐受性密切相關，高滲製劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應，等滲製劑一般耐受性良好；

（2）脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量佔總能量的百分比表示，分為標準型（＞20%）、低脂肪型（5%～20%）和極低脂肪型（＜5%）。顯著吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血症的患者宜選用極低脂肪型製劑；

（3）脂肪來源。包括長鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物，吸收不良或有長鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物；

（4）膳食纖維含量。部分非要素製劑含膳食纖維，要素製劑均不含膳食纖維，膳食纖維對長期腸內營養支持治療或易便秘者尤為重要；

（5）乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的製劑；

（6）電解質、礦物質及維生素含量。多數腸內營養製劑按每日能量需求全量供給時，其維生素含量可滿足推薦膳食標準；

（7）劑型和價格。

影響腸內營養製劑選擇的因素：

（1）患者年齡。如嬰兒不能耐受高張液體，予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳；

（2）患者的胃腸道狀態。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內營養製劑，而胃腸道功能低下者予要素型腸內營養製劑為佳；

（3）蛋白質的變應性；

（4）患者的脂肪吸收情況；

（5）患者的乳糖耐受情況；

（6）患者的疾病與營養狀況；

（7）餵養途徑。

腸內營養的臨床應用

營養不良（包括營養不足和營養過剩）是一個公共衛生問題，疾病引起的營養不良常表現為營養不足，發生於多種急慢性疾病患者，包括各種年齡與環境。歐洲腸外腸內營養學會共識指出在診斷營養不良前，首先應使用合適的篩查工具（如 NRS-2002，見附錄 2）對存在營養風險的患者進行營養篩查，而確診營養不良需滿足以下兩項之一：

①體重指數（body mass index， BMI）＜18.5 kg·m-2；

②非意願體重丟失（即無法確定時間者體重下降超過日常體重 10% 或 3 個月體重下降超過 5%），且 BMI 偏低（＜70 a 者 BMI＜20 kg·m-2，≥ 70 a 者 BMI＜22 kg·m-2）或低去脂體重指數（fat free mass index， FFMI；男性 FFMI＜17 kg·m-2，女性 FFMI＜15 kg·m-2 即為低 FFMI）。

醫療機構對營養不良（即營養不足）患者採取營養支持療法有助於改善機體的結構和功能，改善臨床療效，降低併發症的發生率和死亡率。當腸道有功能且能安全使用時，腸內營養不僅能為機體提供所需營養物質，還可以維護腸的屏障功能。但當 EN 供給不足（＜總能量需求 60%）時，也常聯合部分腸外營養（partial parenteral nutrition， PPN）支持治療。

1. 腸內營養的適應證和禁忌證

在臨床營養實踐中，營養支持治療的適應證並非一成不變的，需根據患者是否能從營養支持治療中獲益來決定營養支持治療的適應證。營養支持治療的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質量的提高、併發症和死亡率的降低、疾病的加速康復。

此外，還有一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創傷癒合速度、增強機體抗感染相關的免疫功能等）和機體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。大量證據表明，營養不良特別是嚴重營養不良的患者可從合理的營養支持治療中獲益，而邊緣性營養不良或高危人群的營養支持治療指征仍存在爭議。

總的來說，只要患者的胃腸道具有吸收所提供營養物質的能力，且胃腸道能耐受腸內營養製劑，原則上，在患者因原發疾病或因治療需要不能或不願自然飲食、或攝食量不足總能量需求 60% 時均可考慮開始 EN 支持。與腸外營養（parenteral nutrition， PN）相比， EN 是一種較為簡便、安全的營養支持治療方式。

在具體的臨床實踐中，以下情況適合 EN：

（1）意識障礙、昏迷患者和某些神經系統疾病，如神經性厭食等；

（2）吞咽困難和失去咀嚼能力的患者；

（3）上消化道梗阻或術後患者，如食管癌、幽門梗阻等；

（4）高代謝狀態患者，如嚴重創傷、大面積燒傷等；

（5）消化道瘺患者，一般用於低流量瘺或瘺的後期，所提供的營養物質不致從瘺口流出者；

（6）營養不良者的術前準備；

（7）炎症性腸病的緩解期；

（8）短腸綜合征；

（9）胰腺疾病；

（10）慢性營養不良患者，如惡性腫瘤及免疫缺陷疾病者；

（11）臟器功能不全患者；

（12）某些特殊患者，如臟器移植；

（13）腸外營養的補充或過渡。

雖然 EN 在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下並不適宜或應慎用 EN：

（1）完全性機械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴重腹腔感染；

（2）嚴重應激狀態早期、休克狀態；

（3）短腸綜合征早期；

（4）高流量空腸瘺；

（5）持續嚴重嘔吐、頑固性腹瀉，嚴重小腸、結腸炎；

（6）胃腸道功能障礙或某些要求腸道休息的病情；

（7）急性重症胰腺炎的急性期；

（8）無法建立腸內營養餵養通路；

（9）3 個月內的嬰兒、糖尿病或糖代謝異常者、氨基酸代謝異常者不宜應用要素型製劑。

2. 腸內管道餵養途徑

適宜的餵養途徑是保證 EN 安全有效實施的重要前提。除 ONS 外， EN 的管道餵養途徑包括鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。餵養途徑的選擇取決於餵養時間長短、患者疾病情況、精神狀態及胃腸道功能。

鼻胃管途徑適用於胃腸道完整，不能主動經口攝食或經口攝食不足；代謝需要增加，短期應用；口咽、食管疾病而不能進食者；精神障礙或昏迷；早產兒、低體重兒。當存在嚴重胃腸道功能障礙；胃排空障礙；食管炎、食管狹窄或嚴重反覆嘔吐、胃反流者應選擇其他途徑。鼻胃管途徑的常見併發症有鼻、咽及食管損傷；反流、吸入性肺炎。

鼻空腸管途徑適用於需短期營養但有高吸入風險者（如昏迷患者、老年人、嬰幼兒等）；胃動力障礙者；急性胰腺炎的 EN 支持治療。當存在遠端腸道梗阻、小腸吸收不良或運動障礙時應選擇其他途徑。鼻空腸管途徑的常見併發症有導管移位；傾倒綜合征；腹瀉、腹脹、腸痙攣。

胃造口途徑適用於需長期腸內營養者；食管閉鎖、狹窄、癌腫；意識障礙、昏迷患者；肺部併發症危險性大而不能耐受經鼻置管者。當存在原發性胃病；胃、十二指腸排空障礙；咽反射障礙，嚴重反流時應選擇其他途徑。胃造口途徑的常見併發症有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁皮膚感染；導管堵塞、導管脫落；胃內容物漏出。

空腸造口途徑適用於需長期腸內營養者；高吸入風險者；胃動力障礙者；急性胰腺炎；多發性創傷、重大複雜手術後；發生胰瘺、膽瘺或胃腸吻合口瘺者。存在機械性或麻痹性腸梗阻；廣泛腸粘連；消化道出血；放射性腸炎急性期；嚴重炎性腸道疾病；大量腹水時應選擇其他途徑。空腸造口途徑的常見併發症有導管堵塞、導管脫落、導管拔除困難；造口出血、造口旁皮膚感染；腸液外漏；傾倒綜合征；腹瀉、腹脹、腸痙攣。

3. 腸內營養的輸注

腸內營養的輸注方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續性經泵輸注 3 種。具體輸注方式的選擇取決於營養液的性質、餵養管的類型與大小、管端的位置及營養物質需要量。一次性投給是將配好的 EN 製劑借注射器緩慢注入餵養管內，每次約 200 mL，每日 6～8 次。該輸注方式常引起腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐等，故目前臨床多用於胃造瘺需長期家庭 EN 的患者。

間歇性重力滴注指將配好的營養液置於輸液瓶或塑料袋中，經輸液管與餵養管連接，借重力將營養液緩慢滴入胃腸道內，每次約 250～400 mL，每日 4～6 次，是臨床常用的輸注方式，如果患者出現腹脹、噁心等胃腸道排空延遲癥狀，可減慢輸注速率。連續性經泵輸注與間歇性重力輸注的裝置相同，將一段輸液管嵌入輸液泵槽內，應用輸液泵連續 12～24 h 均勻持續輸注。這種方法適用於十二指腸或空腸近端餵養患者，患者耐受性好。

一般情況下， EN 輸注以連續滴注為佳，在 EN 剛開始的 1～3 d，需要讓腸道逐步適應，採用低濃度、低劑量、低速度，隨後再逐漸增加營養液濃度、滴注速度和投給劑量。一般第 1 日用 1/4 總需要量，營養液濃度可稀釋 1 倍，如患者耐受良好，第 2 日可增加至 1/2 總需要量，第 3、4 日增加至全量。 EN 的輸注速度開始宜慢，一般為 25～50 mL·h-1，隨後每 12～24 h 增加 25 mL·h-1，最大速率為 125～150 mL·h-1，如患者不耐受應及時減慢輸注速度或停止輸注。

此外，在輸注過程中應注意保持營養液的溫度。

4. 腸內營養的併發症及防治原則

腸內營養是一種簡便、安全、有效的營養支持方式，但如果使用不當，也會發生一些併發症，影響患者的生活質量及營養支持治療的效果。臨床上常見的 EN 併發症主要有機械性併發症、胃腸道併發症、代謝併發症和感染併發症。

此外，長期飢餓或嚴重營養不良者在重新攝入營養物質時可能出現以嚴重低磷血症為主要病理生理學特徵的電解質紊亂及由此產生的一系列癥狀，即「再餵養綜合征（refeeding syndrome， RFS）」，其防治原則與腸外營養 RFS 的防治原則基本一致。

（1）機械性併發症腸內營養的機械性併發症與餵養管的質地、粗細以及置管方法及部位有關，主要包括鼻、咽及食管損傷，餵養管堵塞，餵養管拔除困難，造口併發症等。其原因與防治原則見表 1

表 1 腸內營養機械性併發症的原因與防治原則

（2）胃腸道併發症胃腸道併發症是 EN 支持治療中最常見的併發症，也是影響 EN 實施的主要因素，主要表現為腹脹、腹瀉、腸痙攣、噁心、嘔吐、便秘等。其原因與防治原則見表 2。當患者出現腸痙攣時，應首先鑒別是否存在機械性或麻痹性腸梗塞，如果存在應及時停止 EN，否則按腹脹處理。

表 2 腸內營養胃腸道併發症的原因與防治原則

（3）代謝併發症腸內營養的代謝併發症常與營養製劑的質量、管理、監護等相關。主要包括水、電解質及酸鹼代謝異常、糖代謝異常、微量元素異常、維生素及必需脂肪酸缺乏、肝功能異常。其原因與防治原則見表 3 。

表 3 腸內營養代謝併發症的原因與防治原則

（4）感染併發症腸內營養相關的感染併發症主要包括營養液的誤吸和污染兩方面。

營養液誤吸主要表現為吸入性肺炎，原因包括：

(1)床頭未抬高；

(2)餵養管位置不當；

(3)餵養管太粗；

(4)胃排空延遲或胃瀦留；

(5)患者高危因素（如體弱、昏迷、神經肌肉疾患等），可通過：a. 輸注中床頭抬高 30°～45°；b. 調整餵養管位置；c. 選擇較細較軟的餵養管；d. 減慢輸注速度；e. 改用胃造口或空腸造口等方式有效的避免或緩解其發生。

營養液污染的可能原因包括：

(1)配置過程污染；

(2)輸液器械不清潔；

(3)儲存溫度過高；

(4)儲存時間過長；

(5)患者口腔不清潔等。

因此，在腸內營養製劑的使用過程中應嚴格遵守無菌配製原則，已打開的製劑室溫下 12 h 內一般不會有細菌生長，冰箱（4 ℃下）可保存 24 h，建議輸注時間＜8 h。

腸內營養的臨床藥學工作

營養支持藥師是營養支持團隊中的重要成員，國內營養支持臨床藥學專業人員的需求量逐年增加，2011 年國家衛計委臨床藥師培訓新增了「腸外腸內營養專業」的培訓指南。

本共識專家組已在2015 年的《腸外營養臨床藥學共識》中對腸外營養臨床藥師的工作範疇和工作流程進行規範，然而，在實際的臨床工作中腸外營養與腸內營養密不可分，為促進 NSP 職能與工作要求的不斷完善與更新，本共識擬探討腸內營養臨床藥師的工作範疇。非常重要的是，臨床藥師在工作過程中，應同時建立臨床思維與科研思維，與其他 NST 成員合作，共同促進臨床營養學的發展。

腸內營養製劑的使用指征和餵養途徑常需要臨床醫師或營養師評估，其輸注過程主要依賴護師的管理，因此， NSP 的工作範疇主要包括：

(1)為其他 NST 成員和患者提供不同腸內營養製劑的參數及使用特點，包括根據患者耐受性調整使用方法；

(2)評估腸內營養製劑與藥物間的相互作用（尤其是經餵養管道給予藥物時），給出個體化用藥建議（包括用藥前後沖管、間隔一定時間等）；

(3)監護腸內營養製劑的療效與併發症，並進行宣教。

具體工作流程見圖 1

圖 1 腸內營養臨床藥師工作流程

臨床藥師需每日評估所在病區患者的胃腸道功能及攝入情況，選擇重點病人藥學問診與查房，問診前應詳細了解患者的一般情況（包括病史、伴發疾病、相關實驗室檢查指標和輔助檢查結果、用藥情況及其他治療措施等），問診內容主要是對患者目前病情的相關補充（包括營養狀況、用藥情況、過敏史與生活飲食習慣等），當患者存在營養風險（ NRS 評分≥3 分）、有胃腸道消化吸收功能且具備腸內營養支持指征時，臨床藥師可向主管醫師提出或協助制定腸內營養方案（包括餵養途徑、製劑選擇、用量、輸注方式和輸注速度等）。

臨床藥師應每日監護患者病情變化（尤其是胃腸道癥狀，有胃腸道瘺的需同時關注瘺口情況），監護患者胃腸道的耐受情況（胃內餵養時，患者不能耐受的表現主要為上腹脹痛、飽脹感、噁心，嚴重者可出現嘔吐、腹瀉；空腸餵養時，患者不能耐受的表現主要為腹脹、腹痛、噁心，嚴重者可有嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進）和營養物質攝入量、胃腸道瀦留情況等，必要時聯合使用腸外營養。

密切監護患者的生命體征、出入量、相關營養指標（包括定期的營養狀況評定、體重及肌肉係數變化和營養指標，如白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、前白蛋白等的測定）和其他生化指標（主要包括肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規等）的動態變化；監護患者是否發生機械性併發症、胃腸道併發症、代謝併發症或感染併發症；監護腸內營養與藥物間的相互作用，尤其是經餵養管道給予藥物時，指導調整營養支持治療方案及其他藥物治療。

常規每 3～4 日藥學查房，重點監護患者的耐受情況和體重變化，檢查腸內營養製劑的使用情況，針對依從性較差的患者重複用藥宣教並解答患者的其他用藥問題。根據患者的個體情況，擬定出院後的營養支持計劃，同時仔細交代相關的藥物服用建議。

患者病情變化或代謝狀態改變時，臨床藥師需與主管醫師積極溝通，根據國內外指南、基礎營養代謝原理和腸內營養製劑特點等調整腸內營養方案，必要時聯合腸外營養。目前，腸內營養的相關研究仍處於早期階段，大樣本多中心的隨機對照研究較少。

臨床藥師有責任在標準的工作流程指導下，通過日常臨床工作探索建立科研思維，詳細記錄患者的腸內營養使用情況與疾病轉歸（可參考附錄 3），積極開展相關研究。

附錄 1 部分商品化腸內營養製劑參數