ERAS實踐之旅-西京醫院站｜優化鎮痛訪談實錄

從左到右依次順序為：祝勝美教授（浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科主任）、董海龍教授（第四軍醫大學西京醫院麻醉與圍術期醫學科主任）、李軍教授（溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科主任）

董海龍教授引導發問：

優化鎮痛是ERAS實施的基石，麻醉學科如何在術前預康復、術中抗應激、術中鎮痛中發揮自身優勢，促進手術患者的快速康復？ 祝勝美教授:「以肝膽外科患者為例，應用LCVP技術減少術中出血時，應注意操作醫生符合資質、保障全身臟器灌注、容量管理等幾點內容。」

為促進ERAS理念的推廣，浙江大學醫學院附屬第一醫院，已經有五個學科成立了快速康復示範病房，包括肝膽外科、普胸外科、骨科、肛腸外科等，旨在更加規範地實施ERAS流程。

第一，基於信息化管理的 ERAS實施流程，患者依從性越好，獲益越高。肝膽外科患者的ERAS實施有其特殊性，即術中出血風險。低中心靜脈壓（LCVP）技術的應用可減少肝臟切除導致的術中出血，但是，其中也存在一些問題，例如其可導致中心靜脈壓（CVP）過低。為避免因LCVP技術操作不當而引起的容量不足、重要臟器灌注減少，導致圍術期併發症，要求操作醫生符合資質。

第二，加強建設，在實施LCVP技術、減少術中出血的同時，一定要保障全身重要臟器的灌注，減少術中併發症。此外，還有術前宣教、術中麻醉管理等，聯合用藥的麻醉方式（比如神經肌肉阻滯、區域阻滯和硬膜外間隙阻滯麻醉等）優化鎮痛；選擇短效麻醉藥物使病人快速清醒、快速拔管，恢復更快。

第三，容量管理，肝臟手術術中容量變化較為明顯，不僅有出血的風險，而且體位特殊（15°左右的頭高位），容量過多可能導致腸道淤血和術後噁心嘔吐的發生率增加，使腸道功能恢復減慢；容量不足造成的臟器灌注減少也會影響患者術後康復。因此，在整個容量管理當中，要求以目標導向為基礎的限制性容量管理。研究發現，目標導向液體治療（GDFT）符合 ERAS的管理理念，能夠使肝臟手術患者獲益。

李軍教授:「患者良好的依從性、術前預鎮痛有助於術前預康復；通過多模式鎮痛方案，減少麻醉藥物用量，有助於減少術中應激，降低術後併發症；在麻醉科醫生主導的鎮痛方案指導下及時反饋信息，調整患者疼痛管理方案。」

從麻醉學走向圍術期醫學，要求麻醉科醫生不僅僅關注患者術後鎮痛，還要介入和促進患者的全面康復，這也是麻醉科從手術室走向手術室外，對患者進行全面服務的一個更好的機遇。

優化鎮痛是ERAS實施的基石，疼痛和術中應激的管理是麻醉科醫生的強項。溫州醫科大學附屬第二醫院，在兒科、骨科和普外科做了一些嘗試，包括以下幾個方面。

術前預康復 對患者建立良好的依從性，使其進入ERAS實施的流程中。對於合併外傷疼痛的骨科患者，通過外周神經阻滯達到預鎮痛效果等。

術中抗應激 麻醉科醫生針對疼痛起源、傳遞、整合和中樞感知等四個過程，選擇不同作用位點、不同給藥方式、不同鎮痛方法的多模式鎮痛給葯的技術或者方法，減少術中麻醉藥物的使用，降低術後相關不良反應和併發症。

術後疼痛管理 由管床醫生和護士組建團隊，在麻醉科醫生主導的鎮痛方案指導下，及時反饋信息，幫助調整患者的鎮痛管理方案。有助於減少患者因鎮痛方式和麻醉用藥不同而導致的不良反應，極大地提高了ERAS患者的鎮痛質量，加快患者康復。

董海龍教授總結髮言：「關於如何真正實現以患者為中心的快速康復理念這一問題，麻醉科醫生需要更新理念。」

ERAS理念提出至今已有十餘年，實施過程困難重重。關於如何真正實現以患者為中心的快速康復理念這一問題，麻醉科醫生需要更新理念，把以手術室為重心轉變為關注患者整個圍術期，要求麻醉科醫生除鎮痛外，還要關注術後病併發症、器官保護等各方面問題。同時，ERAS理念還需要更多麻醉學科的基礎研究、臨床研究和臨床實踐數據來支持。

轉載需經授權並請註明出處！

《麻醉·眼界》雜誌官網：

http://www.anesthesiavision.cn/

推薦閱讀：