14個護理核心制度（下篇）

14個護理核心制度（下篇）

編輯|醫管通

沒有規範制度的力量，就形不成高質量的制度體系；沒有高質量的制度體系，醫療機構的規範化建設就難有雄厚的制度基礎。

護理查房制度

一

護理行政查房

1、由護理部主任主持，分部主任、護理部幹事參加，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理目標管理落實及護理教學等情況。

2、護理部分部主任定期到病區檢查護士長崗位職責落實情況。

3、護理查房：由護理部分部主任主持，病區護士長參加，內外科每月各一次，有重點的檢查各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

二

護士長查房

1.護士長隨時巡視病房，查各班護士職責、勞動紀律、無菌操作規程以及護理核心制度等執行情況。

2.每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3.定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4.組織教學查房，根據教學要求，有目的、有計劃查典型病例，事先通知護生熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可以進行提問，護士長進行總結。

三

參加醫生查房

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

四

護理教學查房

1、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示範、規範基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示範和傳、幫、帶的作用。

2、臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識，發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規範護理流程，了解新理論，掌握新進展。

3、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

患者健康教育制度

1、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

2、健康教育方式

（1）個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

（2）集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。採取集中講解、示範、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

（3）文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行，宣傳的內容和形式應定時更換。

3、對患者的健康教育要貫穿患者就醫的全過程。

（1）門診患者在挂號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

（2）住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，並及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

1

專科護理會診

（1）高級責任護士、專科護士或高年資主管護師以上人員具備會診資質。

（2）遇有本專科不能解決的護理問題時，護士長填寫會診申請單，提交護理部或專科小組。由護理部或專科小組通知相關人員會診，並書寫會診記錄。

（3）護理會診由邀請科室的專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

（4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，儘可能做出書面摘要，並事先發給參加會診的人員，預做發言準備。

（5）討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，並提出會診意見和建議。

（6）會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄並組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2

疑難病例護理會診

（1）病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科部主任組織護理會診。內容主要是正確評估患者，發現存在的護理問題，對病情轉歸進行判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，並在護理會診單中按要求記錄。

（2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

4

消毒隔離制度

1、醫護人員上班時衣帽整潔，嚴禁著工作服外出上街、出入餐廳等。

2、各種診療護理處置前後要洗手，必要時使用消毒液浸泡。無菌操作時，要嚴格執行無菌操作規範。

3、病室每天通風換氣二次，每次30分鐘，地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。治療室、換藥室每日空氣消毒2次。手術室、消毒供應中心、產房、重症監護室、新生兒病房、內鏡中心、血透中心等每月空氣細菌培養和監測1-2次。

4、醫務人員及患者換下的臟被服應分別放入污物車並分開清洗消毒；更換的臟被服，放於指定地點，禁止隨意堆放在地上及在病區內清點。

5、晨間護理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、常規器械消毒滅菌合格率100％，無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期。

7、輸血、輸液及各種注射必須使用一次性物品，一人一針一管一帶，換藥一人一份一用一滅菌，體溫表使用後浸泡消毒處理。

8、治療室、換藥室區分清潔區和非清潔區，無菌物品與非無菌物品分開放置，使用後的一次性物品，統一處理。嚴格區分醫療廢物和生活垃圾。

9、碘伏等消毒液瓶應加蓋，並註明開啟及到期時間。所有無菌溶液使用時註明開啟時間及用法。

10、冰箱每周消毒、保養、除霜1次，物品放置有序，無過期物品。

11、侵入性醫療器械、不能採用高壓滅菌的貴重、銳利器械等應採用環氧乙烷或等離子滅菌。

12、如遇厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。

13、凡出院、轉院、死亡患者床單元應進行終末處理。

病區管理制度

1、在護理部領導下，病區護士長負責病房管理，全體醫護人員參與。

2、保持病區整潔、舒適、安全、布局有序、注意通風、避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求，並由專人保管，不得隨意變動。

4、對患者進行健康教育，定期召開患者座談會，徵求意見，改進病區工作。

5、護理人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。

6、護士長全面負責保管病區財產、設備，並分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。

7、病區內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區，如需離開，必須寫請假條，經主管醫生或值班醫生同意後，方可離開病區。

8、患者被服、用具等按基數配給患者保管，收取一定的押金，出院結清手續後清點回收，如數退回押金。

護理不良事件報告制度

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件。護理不良事件報告範圍：包括院內壓瘡、墜床、跌倒、給葯錯誤、輸血錯誤、輸液反應、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥物外滲、走失、自殺、猝死、吞咽異物、識別患者錯誤、暴力行為、外傷/割傷、嚴重院內感染，咬破體溫表、燙傷/燒傷、失竊、蓄意破壞、醫療器械故障、針刺傷等不良事件。

1、各科建立護理不良事件登記本，發生不良事件後要及時上報並做好登記。

2、上報程序:

（1）一般不良事件：當事人應立即口頭報告護士長，並及時採取措施，將損害降至最低。當事人24小時內填報《護理不良事件上報表》並上報護理部。

（2）嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時採取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時彙報主管院領導、醫務處、護理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部於搶救或緊急處理措施結束後立即組織人員進行調查、核實。

（3）發生護理不良事件後，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品器械等均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀。

（4）各科室應認真填寫「護理不良事件報告表」，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、後果及本人對不良事件的認識和建議。護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析確定根本原因，及時制訂改進措施，護士長將討論結果和改進意見方案呈交護理部。

（5）發生不良事件後，護士長跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防範措施。

（6）不良事件上報後，由護理部組織多科室、多專業護理人員每月對上報的資料進行分析討論，通過討論，制定整改措施，並組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。必要時護理部每月總結反饋，並每年將不良事件編輯成冊作為培訓教材，特別是典型案例的經驗教訓，以降低不良護理事件的發生率，保障患者安全。

（7）免罰及獎勵：

1.對於主動上報不良事件的科室或責任人，根據給患者造成的後果，經護理部討論減輕或免於處罰。

2.對主動發現並及時報告重要護理安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良後果發生的醫護人員，科室給予一定的獎勵。

3.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

（8）造成嚴重後果的不良事件參照《醫療事故處理條例》執行。

護理文件書寫管理標準

護理文書是對傷病員住院期間病情觀察和護理過程的客觀記錄。包括：體溫單、醫囑單、護理記錄、手術清點記錄、交接報告本等。體溫單、醫囑單、護理記錄、手術清點記錄歸入醫療病歷管理。護理文書書寫應當符合客觀、真實、準確、及時、完整的要求。

1、體溫單

體溫單用於記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、性別、科別、床號、入院日期、病案號、日期、手術後天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重等。

2、醫囑單

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑內容包括姓名、科別、病案號、頁碼、醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。

3、護理記錄

護理記錄內容包括患者科別、姓名、床號、病案號、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等情況，以及採取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。手術患者還應記錄回病房時間、麻醉恢復情況、傷口及引流情況等。

病重、病危、監護、搶救、大手術後以及病情變化、接收特殊檢查治療與護理時，應隨時進行記錄，記錄時間具體到分鐘。記錄應當體現專科特點，簡明概要，客觀準確，避免主觀性記錄。

4、手術記錄單

手術清點記錄單內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、病案號、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡迴護士簽名等。手術清點記錄應在手術結束後即時完成，由手術器械護士和巡迴護士。

5、交接班報告本

病情交接班要規範，書寫順序按出院、轉出、死亡、新入、轉入、手術、病危、病重、預手術、特殊病情交班進行書寫：報告內容根據不同患者有所側重的書寫具體內容，包括：患者神志、意識、生命體征、重要病情變化、發生時間、所用治療方法、護理措施及反應等。已書寫護理記錄的患者，可不重複書寫患者病情。交接班報告本使用後由科室保存至少2年。

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