ACOG委員意見三則

作者：戚慶煒，周希亞 來自：來自來自：協和婦產科文獻月報編譯：戚慶煒，博士，副教授，北京協和婦產科周希亞，博士，副教授，北京協和婦產科ACOG第648號委員會意見：臍帶血庫ACOG第154號委員會意見：手術陰道助產ACOG第647號委員會意見：將會陰撕裂作為產科質量評估的局限性ACOG第648號委員會意見：臍帶血庫臍帶血一度被認為是無用的，往往和胎盤一起被廢棄，但現在知道臍帶血中包含有潛在的可用以挽救生命的造血幹細胞，且相對於骨髓或外周血幹細胞而言，這種造血幹細胞的移植有一些突出的優缺點。從生物學上講，與採用其他未經治療的供體骨髓移植相比，採用臍帶血移植時受體更加能夠耐受人類白細胞抗原的不適配性，從而降低急性移植物抗宿主反應的發生率。臍帶血移植最主要的缺點就是每單位的臍帶血中幹細胞產量通常很低。對於一個體重80公斤的接受移植的病人來說，只有8-12%的臍帶血單位能夠提供足夠多的移植細胞。臍帶血的採集並非常規的產科保健，亦無醫療指征。美國婦產科醫師協會就臍血庫的相關問題提出推薦意見：採集臍帶血不應影響對產科和新生兒的治療，也不應該在採集時更改常規臨床處理；如果病人要求知曉有關臍血庫的信息應準確地告知其有關公共臍血庫和私人臍血庫的優缺點；目前對於臍帶血移植的指征僅限於某些遺傳性疾病、血液病和惡性腫瘤；病人應該知曉使用自己的幹細胞是禁忌的。在大多數情況下，病人自己的臍帶血所具備的潛在治療作用已經存在於其自身的細胞中，因此，貯存的臍帶血不能用於治療同一個個體的疾病；諮詢內容應包括告知病人，其孩子或家庭成員罹患那些通過臍帶血同種移植能夠治療的疾病的機會是很罕見的；不推薦將臍帶血作為「生物保險」以應對未來疾病而常規儲存臍帶血；對任何一個其家庭成員罹患了可能通過造血幹細胞移植進行治療的孕婦，可以通過公共或私人臍血庫獲取臍帶血；有些州已經通過立法要求醫生告知其病人有關臍血庫的選擇信息。婦產科醫生以及其他圍產保健人員應諮詢其所在州的醫療機構獲知有關法律的更多信息；由於在分娩過程中可能會發生各種導致不能採集到足夠多的臍帶血，充分的書面知情告知孕婦各種醫療情況都有可能會影響臍帶血收集是非常重要的；招募孕婦及其家庭成員用於盈利性臍血庫的醫生或其他專業人員應聲明其經濟利益或其他利益衝突。文獻引自：Committee Opinion No. 648:Umbilical Cord Blood Banking. Obstet Gynecol. 2015;126(6):e127-9.（戚慶煒）ACOG第154號委員會意見：手術陰道助產手術陰道助產是現代分娩處理中的重要組成部分，2013年美國有3.3%的分娩採用手術陰道助產。採用產鉗或胎頭吸引器的醫生或助產人員應當熟悉器械的正確使用及其風險。Box1 手術陰道助產適應證第二產程延長懷疑胎兒可能或即刻狀況不佳因母體原因需要縮短第二產程Box 手術陰道助產的前提宮頸完全展平、擴張胎膜已破胎頭銜接胎頭方位已確定已對胎兒進行估重骨盆適於陰道分娩適當的麻醉孕婦膀胱已排空孕婦了解操作的風險、收益並同意進行操作失敗時能放棄手術陰道助產並有備用方案引自澳大利亞和紐西蘭皇家婦產科學會：器械陰道分娩具體建議和結論下述結論基於良好的和一致的科學證據（A級證據）：產鉗和胎頭吸引器發生併發症的風險低，對陰道手術助產而言可以接受。產鉗比胎頭吸引器更利於完成陰道分娩，但也更易於發生III度和IV度會陰撕裂。不建議在手術陰道助產時常規進行會陰側切，因為中側切的傷口癒合差且不適感明顯，而正中切增加了肛門括約肌損傷的風險。下述結論基於有限的或不一致的科學證據（B級證據）：不應對所有手術陰道助產常規進行會陰側切。胎頭未銜接、胎頭方位未知、已知或高度懷疑胎兒骨骼脫礦物質、胎兒罹患出血性疾病，是手術陰道助產的禁忌症。如果考慮成功可能性較高，那麼嘗試進行手術陰道助產是恰當的選擇。但是如果胎頭未能下降，就應放棄嘗試。先後使用胎頭吸引器和產鉗會增加新生兒併發症，不應常規使用。頭部血腫的發生率隨著胎頭吸引器使用時間的延長而增加。中位產鉗和旋轉產鉗在某些臨床情況下是恰當的選擇。下述結論主要基於共識和專家意見（C級證據）：孕34周以前不建議使用胎頭吸引器。第二產程中胎兒狀況不佳時，及時熟練地使用手術陰道助產能夠減少分娩因素導致的新生兒腦病和缺血缺氧性腦病。新生兒醫護人員應了解助產的具體方式，以觀察可能出現的併發症文獻引自：Practice Bulletin No. 154:Operative Vaginal Delivery. Obstet Gynecol. 2015;126(5):e56-65.（周希亞）ACOG第647號委員會意見：將會陰撕裂作為產科質量評估的局限性陰道分娩時會陰撕裂常見。將會陰撕裂作為產科質量評估指標存在很多問題。非助產分娩時的會陰側切率是一個可能用於質量評估的指標，但在廣泛使用前仍需證實。建議嚴重會陰撕裂的發生率不應作為產科質量評估的指標，原因如下：1. III度和IV度會陰撕裂的定義可能不一致。2. 嚴重的會陰撕裂與不可改變的危險因素關聯性強。3. 減少手術陰道助產，以降低嚴重會陰撕裂的發生，可能造成剖宮產率的增加。Box1 會陰撕裂的分類I度：損傷局限於會陰皮膚II度：會陰損傷累及肌肉，但未損傷肛門括約肌III度：會陰損傷累及肛門括約肌：IIIa：撕裂小於50%的肛門外括約肌厚度IIIb：撕裂超過50%的肛門外括約肌厚度IIIc：肛門外括約肌和肛門內括約肌均有撕裂IV度：會陰撕裂累及肛門括約肌複合體（肛門內括約肌和肛門外括約肌）及肛門上皮重印自美國婦產科學院：產科數據定義Box2 嚴重會陰撕裂的危險因素母親年齡大初產婦亞裔巨大兒分娩時枕後位正中切手術陰道助產（產鉗比胎頭吸引器風險更大）文獻引自：Committee Opinion No. 647:Limitations of Perineal Lacerations as an Obstetric Quality Measure. ObstetGynecol. 2015;126(5):e108-11.（周希亞）
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