敗血症的診斷和治療

[臨床表現]敗血症無特異的臨床表現。大多無明確的潛伏期。（一）主要臨床表現1．原發炎症各種病原菌所引起的原發炎症與其在人體的分布部位有關。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎症、咽峽炎及肺炎，而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎症。原發炎症的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。2．毒血症癥狀 起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱，後者多系革蘭陰性桿菌敗血症所致。發熱同時伴有不同程度的毒血症癥狀，如頭痛、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產鹼桿菌等所致的血症可出現與傷寒類似的相對緩脈。嚴重者可出現中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。3．皮疹 見於部分患者，以瘀點最為多見，多分布於軀幹、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處，為數不多。金葡萄敗血症可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血症可出現壞死性皮疹。4．關節癥狀 可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至並發關節腔積液、積膿，多見於革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產鹼桿菌等敗血症的病程中。5．感染性休克 約見於1/5～1/3敗血症患者，表現為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血症所致。6．肝脾腫大 一般僅輕度腫大。當發生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，並可出現黃疸。7．遷徙性病灶 隨病原菌而不同。多表現為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關節炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。（二）各種敗血症的特點1．金葡萄菌敗血症原發病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎症。如癤、癰或呼吸道感染，起病急，常在原發病灶出現後一周內發生；皮疹形態多樣化，以瘀點最為常見，膿胞疹雖少見，但其存在有利於診斷；少數患者（＜20%）發生感染性休克；關節癥狀明顯；易發生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心包炎等。2．革蘭陰性桿菌敗血症 女性和老年患者常見；多繼發於慢性疾病基礎上，病前健康狀況差；原發炎症主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；熱型以間歇熱或弛張熱多見，伴寒戰、大汗雙峰熱亦較為常見，系致病菌多次由病灶侵入血循環所致；約1/3患者於病情早期（1～5日）出現感染性休克；關節痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽性敗血症少見；部分患者可出現相對緩脈。3．厭氧菌敗血症 約佔敗血總數7～10%，常因厭氧培養不普及而漏診；致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%），常與需氧菌摻雜一起，引起複數菌敗血症；患者多為新生兒及慢性病病人；原發炎症主要為腹腔內感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染；臨床表現與需氧菌敗血症基本相似，也易發生感染性休克與DIC，其特徵為：①部分病人出現黃疸（10～40%），②其膿性分泌物呈腐敗性臭味，③感染部位可有氣體形成，④易引起血栓性靜脈炎，⑤可引起較嚴重的溶血性貧血。4．真菌敗血症多見於老年及小兒；一般發生在嚴重原發疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程後期；誘因多長期應用抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑製劑及留置導管等，絕大多數為院內感染；病情發展緩慢，臨床表現無特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發病的表現所掩蓋；病理解剖發現全身各臟器、組織有多發性小膿腫。（三）特殊類型敗血症1．新生兒敗血症 常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未癒合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由於免疫系統發育不完善，臨床表現可非常隱匿，僅半數患者出現發熱，常表現為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大；易出現肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。2．老年人敗血症常發生在肺心病、膽石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見；臨床癥狀多不典型，熱型不規則；易發生休克及多臟器功能損害，預後嚴重。3．燒傷後敗血症由於皮膚大面積創面，血漿外滲，隨後又出現回吸收，細菌極易入侵至血循環發生敗血症，發生敗血症的幾率和程度與燒傷創面大小及嚴重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見，易發生複數菌混合感染；臨床表現常很嚴重，毒血症癥狀明顯，常出現過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。4．醫院內感染敗血症 近年來發病率明顯增加，可達敗血症總數的30～50%，其中絕大多數患有嚴重的基礎疾病，部分為醫源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差，病情嚴重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療效果差。[診斷]（一）臨床表現凡有有明原因的急性高熱、寒戰、白細胞總數有中性粒細胞顯著增高而無局限於單一系統的癥狀與體征時，應考慮敗血症的可能。凡新近有皮膚局部炎症，或劑壓癤瘡史，或有尿路、膽道、呼吸道等處感染，治療後仍不能控制體溫者應高度懷疑敗血症的可能。若病程中出現瘀點、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克等，則敗血症診斷基本確立。仔細詢問病史、認真查體既有助於確立診斷，又可發現原發病灶，並由原發病灶的部伴及性質推測出病原菌的種類，利於治療。（二）實驗室檢查1．血象 白細胞總數大多顯著增高，達10～30×109/L，中性粒細胞百分比增高，多在80%以上，可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血症及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。2．中性粒細胞四唑氮藍（NBT）試驗此試驗僅在細菌感染時呈陽性，可高達20%以上（正常在8%以下），有助於病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑒別。3．病原學檢查（1）細菌培養血培養及骨髓培養陽性是確診的主要依據，後者陽性率更高。為獲得較高的陽性率，應儘可能在抗生素使用之前及塞戰、高熱時採集標本，反覆多次送檢，每次采血5～10ml。有條件宜同時做厭氧菌、真菌培養。對已使用抗生素治療的患者，采血時間應避免血中抗生素高峰時間，或在培養基中加入適當的破壞抗生素的藥物如青黴素酶、硫酸鎂等或做血塊培養，以免影響血培養的陽性率。膿液或分泌物的培養有助於判斷敗血症的病原菌。細菌培養陽性時宜進行有關的抗生素敏感試驗，以供治療時選用適宜的抗菌藥物。（2）細菌塗片 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等直接塗片檢查，也可檢出病原菌，對敗血症的快速診斷有一定的參考價值。4．其他檢查 鱟試驗（limulus lysate test，LLT）是利用鱟細胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內毒素存在時可形成凝膠的原理，測定各體液中的內毒素，陽性時有助於革蘭陰性桿菌敗血症的診斷。氣相色譜法可用於厭氧菌的鑒定與診斷。[鑒別診斷]（一）粟粒性結核 多有結核史或陽性家族史；起病較緩，持續高熱，毒血症癥狀較敗血症為輕；可有氣急、紫紺及盜汗；血培養陰性；起病2周後胸部X線拍片可見均勻分布的粟粒型病灶。（二）瘧疾 雖有寒戰、高熱，但有明顯的間歇緩解期，惡性瘧發熱、寒戰多不規則，但白細胞總數及中性粒細胞分類不高；血培養陰性；血液及骨髓塗片可找到瘧原蟲。（三）大葉肺炎 病前常有受寒史；除寒戰、高熱外，尚有咳嗽、胸痛、咳鐵色痰等呼吸道癥狀；體檢肺部有實變徵；胸片示大片炎性陰影；血培養陰性。某些敗血症常繼發於肺炎病變基礎上，此時血培養可發現陽性致病菌。（四）傷寒與副傷寒 某些革蘭陰性敗血症的臨床表現類似傷寒、副傷寒，也有發熱、相對緩脈、肝脾腫大、白細胞總數不高等改變，但傷寒、副傷寒發熱多呈梯形上升，一周後呈稽留熱，有特殊的中毒癥狀如表情淡漠、聽力下降等，起病後第6日可出現玫瑰疹。白細胞總數下降明顯，中性粒細膩減少，肥達氏反應陽性，血及骨髓培養可發現致病菌。（五）惡性組織細胞增多症多見於青壯年，持續不規則發熱伴惡寒，常出現消瘦、衰竭、貧血，肝脾及淋巴結腫大，出血傾向較明顯。白細胞總數明顯減少。血培養陰性。抗生素治療無效。血液和骨髓塗片、淋巴結活檢可發現惡性組織細胞。（六）變應性亞敗血症 屬變態反應性疾病，青少年多見。具有發熱、皮疹、關節痛和白細胞增多四大特點，臨床表現酷似敗血症。患者發熱雖高，熱程雖長，但中毒癥狀不明顯，且可有緩解期。皮疹呈多形性可反覆多次出現。血象白細胞及中性分類增高，但嗜酸粒細胞多不減少。多次血培養陰性。抗生素治療無效。腎上腺皮質激素及消炎痛治療有效。（七）其他尚需與深部淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、布氏桿菌病、風濕病、病毒性感染及立克次體病等相鑒別。[治療]敗血症是一種複雜的、可累及各組織、臟器的全身性感染。治療上除應積極抗感染、治療原發病和調節免疫狀況外，尚須治療由敗血症所致的感染性休克、DIC、心腎功能不全等併發症。（一）一般和對症治療 卧床休息，加強營養，補充適量維生素。加強護理，尤其是口腔的護理，以免發生真菌性口腔炎。維持水、電解質及酸鹼平衡。必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮靜劑等。中毒癥狀嚴重、出現感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時可給予短期（3～5天）腎上腺皮質激素治療。（二）病原治療1．抗菌藥物應用原則和方法 及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。應注意早期、足量並以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯合應用，多自靜脈給葯；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給葯；療程不宜過短，一般三周以上，或熱退後7～10天方可酌情停葯；有遷徙病灶時，療程應延長；觀察治療效果除可根據臨床反應外，也可進行殺菌試驗，凡血清殺菌效價（血清具殺菌效果的最高稀釋倍數）＞1：8提示用藥恰當，＜1：4則應調整用藥。2．抗菌藥物的選擇（1）初步考慮為敗血症，病原菌不能確定時，可先選用兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗菌譜較廣的藥物，或針對常見的金葡萄和大腸桿菌感染採用氨基甙類抗生素和青黴素族抗生素聯合治療。（2）診斷已基本明確，病原菌無法在短期內查明，而病情又較危重需迅速加以控制者，可根據患者年齡、原發性質、機體免疫狀況、細菌可能入侵的途徑及流行病學資料初步估計病原菌種類，選用適當的抗菌藥物。如有皮膚感染或癤腫擠壓史，或出現膿皰疹時，推測病原菌可能為金葡萄，可選用苯唑青黴素或頭孢菌素類加慶大黴素或丁胺卡那等；有皮膚創面出現中心壞疽性皮疹而疑為綠膿桿菌敗血症時，可選用氨基甙類或氧哌嗪青黴素加頭孢菌素等抗菌藥物；中性粒細胞減少者宜選用氨基甙類，與羧苄青黴素或頭孢菌素類聯用。（3）細菌培養已陽性，病原菌明確時，可按葯敏試驗選用適當的抗菌藥物或根據表（2）選擇用藥。（三）局部病灶的處理 化膿性病灶不論原發性或遷徙性，均應在使用適當、足量抗生素的基礎上及時行穿刺或切開引流。化膿性胸膜炎、關節膿腫等可在穿刺引流後局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應考慮手術治療。[預防]（一）加強勞動保護，避免外傷及傷口感染，保護皮膚及粘膜的完整與清潔。皮膚癤、瘡處切忌針挑或劑壓。（二）做好醫院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及條件致病菌在醫院內的交叉感染。慢性帶菌的醫護人員應暫調離病房並給予治療。（三）合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質激素，注意防止菌群失調。出現真菌和其它耐葯菌株的感染時，應及時調整治療。（四）在進行各種手術、器械檢查、靜脈穿刺、留置導管等技術操作時，應嚴密消毒，注意無菌操作。（五）及早發現原發或遷徙病灶，必要時進行外科治療。積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導致感染的慢性病。敗血症醫藥資料庫中心中醫論壇疾病名稱（英文)septicemia拚音BAIXUEZHENG別名中醫:疔瘡走黃，疽毒內陷,毒邪內攻,膿毒流注。西醫疾病分類代碼感染性疾病中醫疾病分類代碼西醫病名定義敗血症是致病菌或條件致病菌侵入血循環，並在血中生長繁殖、產生毒素和其他代謝產物而引起的嚴重全身性感染，一般在人體免疫力減退時發生。臨床上主要表現為寒戰、高熱、毒血症癥狀、感染性休克、遷徙性病灶等。中醫釋名西醫病因1． 常見致病菌 （1)革蘭陽性菌： ①葡萄球菌：包括金黃色葡萄球菌（金葡菌)、表皮葡萄球菌（表葡菌)及腐生葡萄球菌三種，其中金葡菌為敗血症最常見的致病菌，腐生葡萄球菌僅偶爾引起膀胱炎。既往認為血培養出表葡菌多為污染，近年發現該菌可引起免疫缺陷病人院內感染，並已成為敗血症的常見致病菌之一。 ②鏈球菌：按菌落溶血現象可分為甲型、乙型溶血性鏈球菌和非溶血性鏈球菌三類。臨床上所見的鏈球菌感染大多由乙型引起，按細胞壁中碳水化合物抗原性的不同，可將其分為A～H、K～T18個族，A、B兩族為鏈球菌敗血症的主要致病菌。腸球菌的毒力強，對抗生素敏感性差，近年所致感染有所增加。 ③肺炎球菌：其致病力主要與莢膜中所含的多糖類抗原有關。，肺炎球菌敗血症多見於免疫缺陷者、老年人和嬰幼兒，常繼發於該菌所致的局部感染，主要為肺炎。 ④其他：炭疽桿菌、單核細胞增多性李司忒菌、梭狀產氣莢膜桿菌等也可引起敗血症。 （2)革蘭陰性菌： ①大腸桿菌：為革蘭陰性桿菌敗血症中最常見致病菌。大腸桿菌是人類腸道常居菌之一，一般情況下不致病，但在人體正常屏障受損，抵抗力下降等情況下，可致嚴重感染。 ②綠膿桿菌：為院內感染的革蘭陰性桿菌敗血症常見的致病菌。多發生於全身免疫力下降或局部損傷病人，如任何原因引起的白細胞減少症，化療的腫瘤病人及大面積燒傷病人。 ③克雷白菌屬：以肺炎桿菌最為重要，常引起呼吸，泌尿系統感染和敗血症。肺炎桿菌敗血症多發生於免疫功能障礙的病人及老年人，入侵途徑主要為膽道和呼吸道。 ④腸桿菌屬：引起全身感染者為產氣桿菌。 ⑤其他：一些常屬於腸道內的通常不致病的革蘭陰性桿菌，如產鹼桿菌、不動桿菌、沙雷桿菌屬等在某些特定情況下，亦可引起敗血症。 （3)厭氧菌：占敗血症病原的5％～10％，包括革蘭陰性脆弱類桿菌、革蘭陽性消化球菌和鏈球菌等。 （4)真菌：最常見者為白色念珠菌、毛黴菌及麴菌等。發生真菌敗血症的病人大多數有嚴重的基礎疾病，因長期或大量使用廣譜抗生素、皮質激素或抗代謝藥物等，使正常菌群失調或抵抗力下降所致。 2.致病菌的變遷 抗生素間世以前敗血症以肺炎球菌及其他鏈球菌為主，其次是葡萄球菌，革蘭陰性桿菌僅佔少數。抗生素應用後50多年來，特別是隨著新型抗生素的不斷問世和廣泛應用於臨床，致使革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌及耐葯菌株逐年上升。革蘭陽性球菌中，金葡菌已取代肺炎球菌而佔主導地位，革蘭陰性菌中肺炎桿菌、假單胞菌屬、陰溝桿菌、不動桿菌、產鹼桿菌等大幅度增加，厭氧菌、真菌及複數菌敗血症的發生率也逐漸增多。近20年來，由於醫學科學的發展、腎上腺皮質激素等免疫抑製劑及抗腫瘤藥物的廣泛應用，使許多慢性病患者延長了生命，但機體防禦機能降低加之各種導管檢查、器官移植、心瓣膜及關節等人工裝置、透析療法和高能量輸液等逐漸增多，致使一些既往認為不致病或致病力弱的條件致病菌引起敗血症亦有所增加。中醫病因主要為正氣內虛和外邪入侵所致。正虛是外邪入侵的重要條件。正虛可由飲食不節、起居失常、素體不足，或因病致虛，或治療失當，峻瀉傷正，或過汗耗氣傷陰，或嚴重燒傷，皮垮肉灼，或瘡毒膿血、氣血津液損傷，或瘡癤擠傷、局部氣血功能障礙，或摔傷後造成氣血瘀滯、榮氣不行、癰癤失治等，正不勝邪，導致邪毒內陷。季節地區人群強度與傳播發病率發病機理侵入人體的細菌是否會引起敗血症，與入侵菌的毒力、數量和人體防禦免疫功能有密切聯繫。皮膚、粘膜發生破損和發炎如創傷和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎等，細菌易從破損、炎症處進入淋巴或血循環而引起敗血症。尿路和膽道出現感染時，如同時有機械性梗阻（結石嵌頓、通道狹窄等)，則可因內容物和排泄物積滯、壓力增高、管壁緊張等而使細菌容易進入淋巴徑路和血液循環。新生兒易發生敗血症，可發生在出生前、產程中或出生後，這是由於皮膚粘膜屏障功能差、胃酸少、腸道通透性高、單核吞噬細胞作用弱、抗體（IgM、血清型和分泌型IgA)及補體濃度低等因素所致。各種慢性病如營養不良、血液病（特別伴白細胞缺乏者)、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等，容易誘發細菌感染和敗血症。擠壓皮膚瘡癤，尤其是在血供豐富的面部時，細菌可大量進入血循環。大面積燒傷患者的廣大創面為細菌入侵敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出、焦痂形成又為細菌繁殖創造良好環境，故敗血症的發生率較高。各種免疫抑製藥物如腎上腺皮質激素、抗代謝葯、抗腫瘤葯以及放射治療等可削弱細胞或體液免疫，某些更可使白細胞減少或抑制炎症反應而有利於細菌蔓延、擴散。長期應用抗菌藥物易導致耐葯菌株繁殖而增加感染機會。各種檢查或治療措施加內鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導尿管、靜脈高營養療法、各種透析術、臟器移植等均可導致細菌進入血循環，或發生感染性血栓而形成敗血症。中醫病機目前認為，本病的發生，外因溫毒侵襲，內因正氣虧虛不能御外，正不勝邪，邪熱囂張，熱毒充斥表裡，客於營血，入竄經絡，入陷臟腑，表裡三焦俱病。初期犯衛，發熱惡寒。熱毒化火，傳變迅速而致里熱熾盛。邪入營血，則見壯熱、神昏、閉脫、出血等證，熱毒流注則見多發膿腫。此與病菌入血繁殖引起全身嚴重中毒癥狀及遷徙病灶一致。本症複雜多變的險證、危證叢生的臨床表現，即中醫學所謂的「毒入心則昏迷，入於肝則痙厥，入於肺則喘嗽，入於腎則目暗手足冷，入於六腑亦皆各變端，七惡疊見。」病理敗血症的病理變化隨致病菌的種類、病程長短、有無原發病灶和遷徒性病灶等而異。細菌毒素播散至全身引起各臟器的細胞變性，心、肝、腎等可呈混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。毛細血管損傷則皮膚、粘膜、胸膜、心包等處可有出血點。病原菌經血循環集中某些組織臟器形成遷徙性病灶，如肺炎、心內膜炎、心包炎、骨髓炎、肝膿腫、腦膜炎、腦膿腫和軟組織膿腫等。單核吞噬細胞系統增生活躍，肝脾常腫大、骸髓高度增生。伴膽道感染或嚴重肝損害可出現黃疸。骨髓粒系統增生活躍。發生於血液病基礎上的敗血症，由於免疫功能受抑，炎性反應減弱，病變以充血。壞死為主，滲出反應及細胞浸潤明顯減少。病理生理中醫診斷標準中醫診斷（1)熱毒熾盛：證見壯熱煩渴多汗，或神昏抽搐，或斑疹出血，舌紅苔黃，脈洪數。證候分析：邪熱入里，熱盛傷津，則壯熱煩渴多汗；熱入營血，心神被擾，故神昏抽搐；營熱蒸騰，波及血絡則斑疹出血；舌紅苔黃，脈洪數則為熱邪亢盛之象。（2)濕熱蘊結：證見惡寒發熱，頭痛身重，或有黃疸，神疲體倦，噁心嘔吐，胸悶腹脹，腹痛泄瀉，納少口粘，舌紅苔黃膩，脈滑數。證候分析：濕熱蘊蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁不循常道則可見寒戰高熱，寒熱往來，胸悶腹脹，腹痛泄瀉，神疲身黃；舌紅苔黃膩，脈滑數則是濕熱內盛，熱重於濕之象。（3)陰竭陽脫：證見大汗淋漓，口乾微渴，四肢厥冷，氣短懶言，眩暈少神，脈微欲絕。證候分析：熱的真陰，血脈不充則脈微欲絕；熱病經久耗傷元氣，或由陰傷及陽，或汗多亡陽，而致陰竭陽亡，則四肢厥冷。（4)正虛邪戀：證見煩熱盜汗，舌紅脈細數，或形寒肢冷，舌淡脈虛。證候分析：熱邪耗傷氣陰，則煩熱盜汗，舌紅脈細數：氣血虛弱，不能充達四肢，則形寒肢冷，舌淡脈虛。（5)熱毒傷陰：證見發熱不退，口乾唇燥，胃納不振，大便燥結，小便短赤，或神志昏糊，渴喜冷飲，舌絳苔光剝或焦干，脈細數或虛數。西醫診斷標準敗血症診斷標準:1.病灶感染史。2.起病急、寒顫高熱、體溫波動大，出汗較多，一般情況進行性衰竭，可有大關節疼痛。中毒癥狀嚴重者可有譫妄、昏迷及休克。3.肝、脾腫大，皮膚粘膜淤點，可有黃疸、貧血。4.遷徙性病灶（多見於化膿球菌，特別是金葡菌感染)。5.白細胞總數及中性粒細胞增多，酸性粒細胞減少或消失，嚴重感染或某些革蘭氏陰性菌感染者，白細胞總數可減少。6.淤點、淤斑塗片找細菌。7.血或骨髓培養陽性，排除污染者可確診。[附]敗血症常見類型1. 金葡菌敗血症原發病灶多為皮膚及傷口感染。有典型的臨床表現，如起病急，寒戰，高熱，皮疹及大關節腫痛等。白細胞總數及中性粒細胞增多，易發生遷徙性膿腫，以肺部最為常見。2. 大腸桿菌敗血症：原發病灶常為內髒的炎性病灶，如膽囊炎、腎盂腎炎等。患者病前的一般情況較差，女性、老年及嬰兒患者多見，起病較急、寒戰高熱及大汗，易發生感染性休克及DIC。部分患者起病緩慢，類似傷寒。3.產鹼桿菌敗血症：患者多有腹瀉史，呈輕型傷寒表現。多見關節癥狀，及產鹼桿菌心內膜炎的遷徙病灶而見皮膚淤點、血尿、脾梗塞和腦栓塞等動脈栓塞癥狀。4.厭氧菌敗血症：原發病灶常為女性生殖道及腹腔內感染，其次為褥瘡潰瘍或壞疽。病灶中的分泌物有特殊腐臭味。可有嚴重的溶血性貧血、血栓性靜脈炎以及局部病灶的氣體形成。5.燒傷後敗血症：多在燒傷後2～15天之間及焦痂剝離時發生。毒血症癥狀顯著，可出現過高熱、中毒性心肌炎、休克等。若患者發生壞死斑、壞疽性皮疹，應首先考慮有綠膿桿菌敗血症的可能。西醫診斷依據敗血症的診斷主要根據病史和實驗室檢查。病史為診斷的重要依據，必須詳細詢問。敗血症多發生於原有嚴重影響機體防禦機能的疾病（如肝硬化、重症肝炎、糖尿病、腎病綜合征、再生障礙性貧血，白血病、嚴重燒傷等)或應用腎上腺皮質激素、抗腫瘤藥物、放療或進行插管檢查、內窺鏡檢查。全靜脈營養療法、透析術或各種手術者。病前常有皮膚、粘膜、中耳、呼吸道、泌尿道、生殖道、腸道、膽道等感染，或有擠壓癤腫、切開未成熟膿腫、外傷等病史。突然起病，畏寒或寒戰。高熱、白細胞及中性粒細胞明顯增多，而又無明顯原因或局限於某一系統傾向時，即應考慮敗血症的可能。若皮膚或粘膜有瘀點、瘀斑，或發現遷徙性病灶或膿腫，或並發感染性休克，敗血症的診斷基本可以確定。血和骨髓培養出致病菌則可確診。發病起病多急驟。病史癥狀原發感染灶的特點為病灶局部紅、腫、熱、痛和功能障礙，毒素入血也可引起不同程度毒血症表現。 毒血症癥狀常有寒戰和高熱，熱型不規則，以弛張熱多見，伴頭痛、嘔吐、腹脹、呃逆等。體征毒血症可見肝脾腫大，皮疹，呼吸和心率增快等。嚴重者可出現神志改變和感染性休克、中毒性肝炎。心肌炎。少數病例可伴發播散性血管內凝血（DIC)和多臟器功能衰竭（MS0F)。遷徙性病灶 隨病原菌而不同，多見於化膿性球菌及厭氧菌敗血症。常見者有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎，滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。一、常見的幾種敗血症：1．革蘭陽性球菌敗血症和革蘭陰性桿菌敗血症：由於革蘭陽性球菌（主要為金葡菌)和革蘭陰性桿菌（主要為大腸桿菌)敗血症占敗血症總數的70％以上)兩者應用抗生素種類截然不同，因而，根據臨床表現作出初步診斷極為重要。2．厭氧菌敗血症：引起厭氧菌敗血症的致病菌主要為脆弱類桿菌（佔80％～90％)，其他有厭氧鏈球菌和產氣莢膜桿菌等，厭氧菌常與需氧菌混雜一起，引起複數菌敗血症。臨床特徵為①黃疸發生率為10％～40％，可能與脆弱類桿菌的內毒素直接作用於肝臟，或與產氣莢膜桿菌α毒素的溶血作用有關；②局部或遷徙性病灶中有氣體形成，以產氣莢膜桿菌敗血症最為顯著；③局部病灶中的分泌物有特殊腐臭氣味；④易引起膿毒性血栓性靜脈炎，而有胸腹腔、心、腦、肺。骨、關節等處的遷徙性損害和膿腫，以脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血症多見；⑤可引起較嚴重的溶血性貧血，主要見於產氣莢膜桿菌敗血症，並可伴發腎衰。3．真菌敗血症：近年來發病率明顯上升，大多由白色念珠菌引起。臨床表現較細菌性敗血症輕，某些病例可無熱或低熱，無明顯癥狀或癥狀被原發病所掩蓋，相當一部分病例在屍檢時始確診為本病。真菌敗血症一般發生在嚴重基礎疾病的後期，病情進展較緩慢，除血培養可檢出致病真菌外，口咽拭子。痰、大便、尿等培養可獲得相同真菌。體內各組織臟器均可累及，出現多發性小膿腫，並可導致心內膜炎、腦膜炎等危及生命的併發症。二、特殊類型的敗血症：1、複數菌敗血症：是指從同一患者血液或骨髓液標本中培養分離到2種或2種以上細菌或其他微生物的敗血症。發生率為14％～17％，常在其他慢性疾病或其它原因致病人機體抵抗力非常低下的基礎上發生。致病菌種類繁多，主要有金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、脆弱類桿菌、四聯球菌及部分真菌等。臨床表現與單一菌敗血症相似但較嚴重，如出現寒戰、高熱或體溫不升，病情加重惡化，有關體征較原來明顯，以及血象等實驗室檢查改變時，則應考慮本病的可能性，應及時行血培養，最好同時抽動靜脈血做需氧菌與厭氧菌及真菌培養。2、兒童敗血症：兒童敗血症因其解剖、生理、免疫等特點與成人敗血症有所不同。即使同為兒童時期的敗血症，也因年齡不同而有差異。發病率以新生兒為最高，約為1％～5％；常見致病菌為金葡菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、假單胞菌、沙雷菌屬、表葡菌及B族乙型溶血性鏈球菌等。臨床表現為起病急，變化快，可在幾小時內突發衰竭及休克。①較大兒童除寒戰、高熱、譫妄、面色青灰、循環不良外，神經系統和呼吸系統癥狀出現早而重，消化系統癥狀如嘔吐、腹瀉（肝脾腫大較突出。一旦呼吸衰竭，循環衰竭亦相繼出現。②新生兒敗血症無明顯特徵性，如出現拒奶、反應差、哭聲弱、體重不增、黃疸加深、發熱或體溫不升即提示該病；若面色青灰。四肢冰冷或突然出現的全身衰竭已示休克。由於新生兒血腦屏障功能尚不健全，25％～30％的患兒可擴散到中樞神經系統。血培養陽性加以下一項即可確診，一項指兩個以上臟器感染；或全身感染中毒癥狀（如高熱或體溫不升、黃疸、出血、腹脹、外周循環不良、頻發呼吸暫停、酸中毒等)二項或兩項以上加一個臟器感染。如血培養陰性，除上述一項外，短期抗生素治療無效，亦應考慮敗血症。3．老年敗血症：常發生於肺心病、膽石症、前列腺肥大、糖尿病、血液病、腫瘤及心肝腎等慢性病的基礎上。起病急，進展快，常缺乏典型癥狀，可發生休克和MSOF，預後差，病死率高。致病菌以革蘭陰性桿菌和金葡菌多見，常繼發於肺部和褥瘡感染。4．醫院感染敗血症：耐藥性綠膿桿菌及金葡菌是其頑固的病原，常易發生複數菌感染。臨床癥狀較一般敗血症為重，可出現高熱、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表現，病死率極高。5.燒傷敗血症：常於燒傷後36小時組織液由外滲開始回吸收時細菌隨之入血所致。耐葯晶綠膿桿菌及金葡菌是其頑固的病原，常易發生複數菌感染。臨床癥狀較一般敗血症為重，可出現高熱、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表現，病死率極高。6．細菌L型敗血症：細菌L型是缺失了細胞壁的革蘭陽性和陰性細菌，生長困難但可在加有血清和維持高滲透壓的培養基上生長。細菌L型廣泛分布於自然界，也可在幾乎所有類型的臨床標本中分離到。既往認為無致病性，但近年臨床分離到的L型多數有致病作用，引起亞急性心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎、膽囊炎、腎盂腎炎、敗血症和關節炎等。臨床特點為慢性。反覆發作的不規則發熱，在使用抗生素後體溫一度下降而再上升，白細胞不高或輕度增加，中性粒細胞胞漿出現中毒顆粒或空泡。三、少見的幾種敗血症：1．表葡菌敗血症：表葡菌是廣泛存在於皮膚表面的非致病菌，可引起免疫損傷病人院內感染，包括傷口感染、插管感染和敗血症。診斷表葡菌敗血症的依據為①必須血培養2次以上陽性；②分離到的表葡菌生物型與抗生素型相似；③臨床感染體征包括不能解釋的發熱,病情惡化（如低血壓、神志改變或敗血症表現)和適當抗生素治療後病情改善等，否則多為污染。病死率為22％～36．9％，死因除基礎疾病外，未能及時認識該病和進行有效治療也是原因之一。2．四聯球菌敗血症：多見於兒童及免疫機能受損者。臨床特點為發熱、皮疹、黃疸等全身感染中毒癥狀重，菌血症持續時間長，易出現肺、腦、心等多臟器嚴重併發症和遷徒病灶。3．胎兒彎麴菌敗血症：臨床可呈三種類型①隱匿性敗血症：其臨床癥狀輕微，血中可分離到彎麴菌，可呈自限性或對抗生素反應良好，②繼發於局部感染：如化膿性關節炎、腦膜炎、肺炎和栓塞性靜脈炎，50％以上病人屬於此型。③慢性或複發性敗血症：病程可持續數月以上。典型臨床表現為回歸熱型，體溫可達38～40℃，伴寒戰，盜汗、不適和體重減輕。意識障礙和嗜睡多見，中毒癥狀明顯，白細胞升高。若治療不當，病死率可達50％。4．不動桿菌敗血症：多見於老人和嬰兒，特別是有嚴重基礎疾病者。感染可發生於多部位，其中敗血症最為嚴重，病死率達30％以上。體檢電診斷影像診斷X線攝片用於判斷金葡菌肺炎、骨髓炎及化膿性關節炎等。實驗室診斷細菌培養： 1．血和骨髓培養：血培養有致病菌生長是確診敗血症的重要依據，但一次血培養不一定能獲陽性結果，故需在身體不同部位連續采血3次（每次相隔10～15分鐘)以上。盡量爭取在應用抗生素之前及寒戰高熱時采血，已用抗生素者宜在培養基中加入硫酸鎂、β內醯胺酶、青黴素酶、對氨苯甲酸等以破壞抗生素，或避開血中抗生素的高峰濃度時間抽血或採用血塊培養法。若靜脈血反覆多次培養陰性時，可抽動脈血培養；有條件的實驗室應做細菌L型、厭氧菌及真菌培養。骨髓培養陽性率略高於血培養。如為條件致病菌應兩次血培養獲同一細菌，或血培養與胸水、腹水、腦脊液、尿、膿液等培養結果一致才有診斷價值。 採用集菌法細菌培養可提高細菌濃度，有助於細菌生長。自動血培養法有助於早期檢出細菌，可用於細菌的快速診斷。 2．膿液或分泌物培養：原發感染灶的膿液或分泌物培養有助於判斷敗血症的病原菌。遷徙性病灶的膿液或分泌物細菌培養則有助於確定敗血症及其病原菌。血液(一)血常規：白細胞計數大多顯著增加，一般為（10～30)×l09／L，中性粒細胞多在0．80以上，呈核左移，常有中毒顆粒。大腸桿菌與其他革蘭陰性桿菌敗血症的白細胞總數也可增加，甚至超過20×l09／L ，僅有少數病人在正常範圍或稍低。紅細胞及血紅蛋白在重症病人常下降。 （二)血清學試驗 1．鱟試驗 可檢測血清中革蘭陰性細菌的內毒素，有助於判斷革蘭陰性桿菌敗血症。 2．自身菌血清凝集試驗 用病人血培養獲得的細菌作抗原檢測病人血清中的凝集抗體。在血培養有條件致病菌生長而難以判斷其是否為致病菌時，可作此試驗，有一定參考意義。尿糞便腦脊液其他診斷免疫學組織學檢驗西醫鑒別診斷1．傷寒與副傷寒起病較緩，發熱多呈梯形上升，1周後持續高熱，可有玫瑰疹，聽力減退，白細胞降低，嗜酸細胞消失。肥達氏反應陽性,血培養有傷寒或副傷寒桿菌生長。血清傷寒抗原及傷寒桿菌DNA檢測可資早期診斷。2．粟粒性結核起病緩慢，持續高熱，血培養陰性。起病2周後胸部X線攝片可見粟粒性肺結核影像。痰結核桿菌PCR檢測有助診斷。3．變應性亞敗血症 其臨床表現與敗血症相似，發熱可持續數月之久，但全身中毒癥狀相對較輕，且可有緩解期；皮疹可反覆短暫出現，反覆多次血培養陰性，抗生素治療無效，腎上腺皮質激素治療有效。4．腎綜合征出血熱 有地區性、季節性，先出現發熱，熱退後癥狀反而加重，並相繼出現低血壓休克、少尿。早期呈酒醉貌，皮膚粘膜出血點，結膜水腫、蛋白尿、血小板降低。血清特異性IgM抗體檢查可作早期診斷。5．惡性組織細胞增多症持續發熱，熱型不規則，常出現貧血、消瘦、白細胞減少。多次血培養陰性，抗生素治療無效。血液和骨髓塗片、淋巴結活檢可見惡性組織細胞。、中醫類證鑒別療效評定標準治癒標準：1．癥狀、體征及併發症消失。2．血白細胞及分類恢復正常。3．血和骨髓細菌培養轉陰。預後敗血症雖經現代抗生素治療，其病死率仍高達30％～40％。各種病原菌的病死率不盡相同，如金葡菌在10％～20％以下，革蘭陰性桿菌敗血症約在40％左右，其中綠膿桿菌病死率仍在50％以上。真菌敗血症的病死率在60％以上。有基礎疾病患者的病死率均較高。近年來新抗生素的研究進展，廣譜強效，特別是對革蘭陰性桿菌與綠膿桿菌及真菌等有效的新型抗生素日漸增多，敗血症的治癒率有望提高。併發症西醫治療1. 病原治療：由於近年來敗血症致病菌的種類逐漸發生變遷，廣譜抗生素的大量應用，各類細菌耐藥性自然發生率高及敗血症引發MSOF極為常見，病死率較高。故致病菌的鑒別及對抗菌藥物敏感性的測定是敗血症臨床治療的基礎，而合理選用敏感的抗生素則是治療的關鍵。（1)病原菌明確的敗血症：在葯敏結果未出來前，針對已知病原菌選用有效的抗生素，儘可能低的花費並避免毒副作用。革蘭陽性球菌敗血症以金葡菌和表葡菌多見，但金葡菌對青黴素G普遍耐葯、近年發現其對苯唑青黴素也已有耐葯菌株，故主張選用頭孢噻吩、萬古黴素或壁黴素。革蘭陰性桿菌敗血症療效最佳者為第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物。厭氧菌敗血症常與需氧菌形成複數菌敗血症，選用甲硝唑、克林黴素、氯黴素及上述抗革蘭陰性桿菌藥物。如系嚴重複數菌敗血症又經多體治療方案仍無效時，可考慮選用泰能。真菌敗血症可選用二性黴素B或氟康唑，但應注意前者的副作用。細菌L型敗血症可選用氯黴素、克林黴素、利福平。紅霉素及多粘菌素等。一旦葯敏試驗報告，則應根據其結果更改抗菌藥物。（2)病原菌不明的敗血症：致病菌尚未確定之前，應根據臨床資料加以判斷，選用較合理的治療方案，可先用廣譜抗生素或β內醯胺類加氨基糖甙類抗生素治療。2.內毒素血症及其治療：儘管臨床上使用了一系列新的抗生素，敗血症和敗血症休克的病死率仍很高。其主要原因是由於革蘭陰性細菌釋放大量內毒素，激活巨噬細胞釋放細胞因子，引起機體各種病理生理改變，導致內毒素休克和MSOF的結果。故中和血中的內毒素，可提高抗生素的療效，改善預後。（1)內毒素單克隆抗體：該類抗體能中和肉毒素的毒性基因，阻止其與靶細胞的結合，從而抑制毒性因子的合成和釋放而發揮保護作用。用大腸桿菌J5突變株作抗原製備的鼠型和人型抗脂質A IgM單克隆抗體治療革蘭陰性桿菌敗血症患者，能迅速改善臨床癥狀，顯著降低病死率。（2)免疫球蛋白：符合下列條件者應儘早使用①體溫＞38．5℃；②敗血症局灶感染證據；③內毒素血症；④血培養陽性；⑤敗血症休克；⑥臨床癥狀持續時間≤24小時。選用β球蛋白靜脈注射，第1天600m1，第2～3天再靜注300m1。該製劑含有高價的抗內毒素核心決定簇的特異性IgG、IgM和IgA抗體，爭取在敗血症出現24小時內使用。 採用重組人白細胞介素Ⅰ受體拮抗劑治療敗血綜合征患者，能明顯提高敗血症合併MSOF和具有多個高危預後因素患者的生存時間。3．腎上腺皮質激素 敗血症患者能否使用腎上腺皮質激素仍未定論。普遍認為短期使用合適劑量可以對急性炎症產生抑制作用。在內毒素激活單核巨噬細胞之前應用，則可顯著減少細胞因子的產生。故應注意使用時機、用量和療程。4．局部處理 應積極尋找原發感染灶和遷徒性病灶並進行有效處理。包括廣泛切除壞死組織、清除異物、充分引流等。5．支持治療 敗血症病人常有血流動力學不穩定，可發展成敗血症休克，應加強監護，保持水、電解質和酸鹼平衡。對病情嚴重或營養較差者，可予以輸血或人血白蛋白等。6. MSOF的防治 敗血症是MSOF的最重要原因之一，而MSOF則是敗血症死亡的主要原因。積極預防和治療MSOF是降低敗血症病死率的關鍵。對MSOF應採取營養，代謝和免疫支持治療為主要措施的綜合治療，早期預防和控制感染、早期系統器官功能支持，以維持組織氧平衡和機體內環境穩定。中醫治療一般實證治宜清熱敗毒為主，虛證則扶正祛邪。（1) 熱毒熾盛：治宜清熱敗毒、清營涼血。常用清瘟敗毒飲加減。方中水牛角、梔子清熱涼血；丹皮、赤芍涼血活血；玄參、生地以護營陰；黃連、黃芩、連翹苦寒直折，清熱解毒；石膏、知母、甘草清氣分實熱。神昏加安宮牛黃丸或紫雪丹。大便秘結，陽明腑實者用瀉熱湯或增液承氣湯加減。（2) 濕熱蘊結：治宜清熱利濕解毒。常用茵陳蒿湯合黃芩滑石湯加減。方中茵陳清利濕熱退黃；黃芩、梔子清利濕熱瀉火；車前草、澤瀉清利濕熱。（3)陰竭陽脫：治宜益氣養陰、固陽固脫。常用參附龍牡湯合生脈散。方中人蔘大補元氣，補脾益肺，生津止渴；麥冬、五味子益氣養陰；附子、龍骨、牡蠣固陽固脫。（4)正虛邪戀：前者治宜扶正祛邪、滋陰解毒。常用復脈湯合青蒿鱉甲湯加味。後者治宜益氣扶正解毒。常用托里消毒飲。（5)熱毒傷陰：治宜養陰生津、清熱解毒。常用增液湯或竹葉黃芪湯合黃連解毒湯加減。方中生地、沙參、麥冬滋陰增液，潤腸通便；黃連、連翹、梔子清熱解毒。中藥（1)銀花30g、野菊花15g、生甘草6g，水煎代茶飲。（2)公英、地丁、半邊蓮各30g，水煎服。、（3)牛黃醒消丸功能清熱解毒，消腫止痛，適用於熱入營血，各種膿腫。每日1～2次，每次3g，溫黃酒送服。（4)連翹敗毒丸功能清熱解毒消炎。適用於邪毒熾盛者。1日2次，每次6g，口服。（5)止痙散全蠍、蜈蚣、僵蠶各等份，共研細未，每服1g，羚羊角或水牛角粉煎水沖服，適用於各種原因導致的四肢抽搐。角弓反張。（6)銀黃片功能清熱解毒，抗菌消炎。適用於發熱、頭痛和膿腫。每次2片，1日3～4次。針灸1．體針（1)取水溝、大椎、風池、曲池、合谷等穴，有清熱開竅的作用，適用於高熱神昏。每日2次，每次留針15分鐘，用強刺激，瀉法。（2)取合谷、太沖、素髎、長強、陽陵泉等穴，有瀉熱止痙的作用。適用於高熱驚厥、抽搐、角弓反張。每日1次，留針20分鐘，長強不留針。（3)取頰車、下關、人中、地倉等穴，有醒神開竅的作用，適用於口禁不開者。用瀉法，不留針。（4)取十宣或十二井穴，用三棱針點刺出血，1～2滴為度，有清熱解毒、開竅鎮驚的作用，適用於高熱神昏者，每日1次。2．灸法（1)取合谷、然谷、大椎、膏盲等穴，用艾柱灸，有固表止汗的作用，適用於自汗不止者，每次灸10～20分鐘。（2)取神闕、氣海、關元、腎俞等穴，用大艾柱灸，有固陽固脫的作用，適用於虛脫、脫汗等證，每日2～4次，每次灸15分鐘。推拿按摩中西醫結合治療敗血症發病急驟，病情嚴重，證候多端，變化迅速，必須嚴密觀察，採用中西醫結合的綜合治療。早期靜脈給以聯合、足量、長程抗菌治療為主的綜合治療，絕大多數均可治癒。若治療效果不理想時，可依據所犯病位及虛實的不同施以清熱解毒，涼血透營的湯藥治療，以加速疾病恢復。若高熱不退、抽搐不止，藥物療效不佳時，可採用非藥物治療。護理康復預防1．做好宣傳，注意勞動保護，避免外傷。對已發生的癤腫，不要擠壓，也不要過早地切開，以免細菌擴散而形成敗血症。2．做好嬰兒室、手術室、外科病房以及免疫缺陷病人的消毒隔離，以防致病菌引起交叉感染。3．在進行各種手術、診斷器械操作和檢查時、應嚴格遵守無菌技術。4．合理應用腎上腺皮質激素和廣譜抗生素，在應用過程中應嚴加觀察，特別注意有無消化道、泌尿道和呼吸道的真菌感染。5. 治療或控制原發病，如糖尿病、白血病、肝硬化等。歷史考證首見宋朝《瘡瘍經全書》。明《外科正宗》有詳實記述。
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