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露齦笑診斷治療的研究進展朱秀娟 王春玲 （山東大學口腔醫院正畸科山東濟南250012）[摘要]許多患者因露齦笑前來正畸科求治。露齦笑的形成與多種因素有關，針對不同的病因，有不同的治療方法。本文就微笑的解剖學基礎和美學特點以及露齦笑相關因素的研究進展、治療方法和治療中應注意的問題作一綜述。[關鍵詞]露齦笑；診斷；治療[中圖分類號]R783.5[文獻標識碼]A隨著生活水平的提高，人們在注重健康的同時對美觀的要求也越來越高。關於美觀，尤其是人體美的爭論已持續了幾個世紀[1]。微笑時牙齦暴露過多越來越不能被接受，許多患者因此前往正畸科求治。國內外正畸、牙周、修復及整形外科的學者們都對微笑進行了大量的學術研究，對微笑的解剖學基礎和美學特點以及露齦笑相關因素的研究進展、治療方法和治療中應注意的問題進行了相關報道。下文就相關文獻作一綜述，以期為臨床露齦笑的診斷治療提供參考依據。1微笑的解剖學基礎和美學特點微笑過程極其複雜。Rubin等[2]通過大量屍體解剖的研究後認為，微笑機制的關鍵是鼻唇溝的結構。鼻唇溝由緻密纖維組織構成，包括源於上唇提肌的肌纖維束以及源於鼻唇溝肌腱的橫紋肌。微笑的發生分為以下2個階段。1）當源於鼻唇溝的肌腱和上唇提肌收縮時，上唇被向上向後拉向鼻唇溝。此時，上唇遇到鼻唇溝大量頰部脂肪的阻力，表現為嘴角向側方伸展，稍向上翹起，鼻唇溝顯現，上下唇仍保持接觸。2）大部分顴肌和上唇提肌收縮使鼻唇溝和頰部進一步上提。微笑繼續進行，上下唇分開，口角明顯上翹，鼻唇溝加深，牙齒外露。微笑一旦完全形成，最多上頜可顯露到第一磨牙,下頜可顯露到第二前磨牙。國外有許多學者對怡人式微笑的特徵進行了大量的研究。Tjan等[3]進行了典型的普通微笑的研究後發現，微笑時唇齒的美學特徵為：1）顯露上前牙的整個牙冠長度；2）不顯露牙齦；3）上切牙曲線與下唇內曲線平行；4）上切牙切緣與下唇全部或部分接觸；5）顯露上前牙或前磨牙；6）中線與和諧的微笑相一致。而Arnett等[4]則認為，理想的微笑是上切牙牙冠顯露3/4以上，牙齦顯露在2 mm以內.和諧、自然和怡人的微笑能給人留下美好的印象。Tjan等[3]將微笑分為如下3類。1）高位微笑：微笑時，所有上前牙臨床冠和部分牙齦露出；2）中位微笑：微笑時，露出75%～100%的上前牙牙冠；3）低位微笑：微笑時，露出少於75%的上前牙牙冠。2露齦笑相關因素的研究進展國外對露齦笑的相關因素研究較多，主要相關因素如下。1）參與微笑的肌肉活動情況：露齦笑患者上唇提肌的肌力顯著高於中位微笑者[5-6]。2）上頜發育情況：Monaco等[6]認為，露齦笑與患者上頜過突或垂直向過度發育，即上唇-切牙-頜骨之間不協調有關。3）上唇長度和靜止時上下唇的分開程度：Singer[7]在研究了70例女性患者的露齦笑後發現，露齦笑者上唇長度明顯短於無露齦者；而Peck等[5]卻認為，露齦笑患者上唇平均長度與正常人無差異。Matthews[8]提出在靜止時上下唇分開的個體可能有露齦笑現象，但有關此仍存在爭議。4）唇齒關係：Mackley[9]研究認為唇肌力量會影響牙齒的排列和穩定性，而最和諧的微笑是上唇下緣與上中切牙齦緣相平齊。5）覆蓋關係：露齦笑患者通常前牙表現為深覆或深覆蓋[10]。6）切牙臨床冠高度：多數學者認為，切牙臨床冠高度可能是影響笑線的因素；然而，Peck等[5]的研究卻認為露齦笑與切牙臨床冠高度沒有相關性。7）年齡：Monaco等[6]認為隨著年齡增加，皮膚彈性減小，口周軟組織將下垂，露齦笑將會減輕。8）性別：Peck等[5]的研究發現，露齦笑有性別差異且女性高於男性。Tja等[3]在分析男性與女性面像中唇位置的差異時發現，女性露齦笑的發生率明顯高於男性。9）混合因素：即以上2種或2種以上因素的共同作用造成露齦笑。李小兵等[11]的研究歸納出開唇露齒露齦笑患者的牙頜面結構特徵應包括：1）上下牙槽高度過大；2）上切牙臨床牙冠長度及傾斜度大於平均值；3）齶平面前下旋轉；4）上唇長度短；5）唇間隙增大，開唇露齒；6）上頜骨前突，顱底角增大。正畸臨床診斷露齦笑應包括：1）患者在最大微笑時暴露牙齦的量大於2 mm為露齦笑；2）上下唇間隙大於3～4 mm為開唇露齒；3）前牙牙槽高度及上切牙牙冠長度等指標。他們認為，應建立中國不同地區人群露齦笑的唇齒正常值診斷數據，以指導臨床對開唇露齒和露齦笑的診斷。曾韶華等[12]認為，與露齦笑相關的因素為口周軟組織的活動度過大、上頜中切牙臨床牙冠過短、上頜骨前突以及上牙槽骨的垂直向過度向下發育可見，露齦笑與牙齒、頜骨和面部軟組織結構異常等多種因素之間存在相關性。這與國外研究結果相同。3露齦笑的治療3.1牙齦切除對牙齦緣過度發育使臨床冠變短和微笑時上頜牙齦部分暴露患者的治療採用外科手術方法將過度發育的牙齦切除，暴露牙冠正常解剖外形，減少牙齦過多暴露。3.2牙周手術採用牙周手術方法將上頜前部過度發育的牙齦及牙槽骨切除，可使上下唇獲得平滑的接觸，改善露齦笑[13]。3.3牙周外科整形聯合牙齦脫色素以及牙冠延長手術牙周外科整形聯合牙齦脫色素[14-15]以及牙冠延長手術[16]可有效改善露齦笑。目前，最可靠和令人滿意的消除牙齦色素沉著的方法是激光燒灼法[14]。3.4硅酮種植體植入術硅酮種植體被植入露齦笑患者的前鼻棘部位，隱藏的鼻棘可以機械性地限制上唇在微笑時過多上移，減少牙齦暴露，從而避免或減輕露齦笑[5]。3.5功能矯形對露齦笑的矯治，正畸治療提倡儘早進行唇肌肌功能訓練，即每天閉唇10～12 h。生長發育期兒童可用包括功能調節器、肌激動器在內的功能矯治器進行口周肌訓練[17-19]。3.6正畸矯治正畸矯治中，應盡量壓低上下前牙及牙槽高度，控制上頜的順時針旋轉，可選用節段弓技術和J鉤高位牽引等方法，並注意在內收上前牙時的轉矩控制，避免上前牙傾斜內收，增大前牙高度，惡化患者開唇露齒和露齦笑。自攻型微種植釘因其價格低廉、操作簡單靈活、手術創傷小、患者容易接受及可有效壓低前牙等優點已開始用於露齦笑的矯治[20-21]。3.7正畸與正頜外科聯合治療採用正畸聯合上頜節段骨切開後退術來治療骨性安氏Ⅱ類1分類錯畸形伴露齦笑的患者[22]，可使患者Ⅱ類骨性前突和露齦笑面型得到明顯改善，從而有效地矯治上頜前突和露齦笑等問題。對於正畸和正頜外科聯合治療的安氏Ⅱ類錯畸形患者，提倡單頜手術，以簡化治療。術前正畸治療應注意支抗控制，上前牙弓特別是截骨段遠中端，應予擴大以使其在術中後退時能與後段及下牙弓協調。3.8微笑的練習如果患者在糾正了器質性問題後仍有對微笑不自信或有掩飾的習慣，就很有必要進行微笑練習。Dong等[23]設計了如下練習方法。1）等張練習：讓患者在鏡前開始慢慢微笑，從小到大再到小，每個狀態持續10 min並重複幾次；2）等積練習：患者做完完滿的微笑後用手指用力地按住口角，然後慢慢地抵抗手指的力量閉唇直至不笑。Kim等[24]對此效果進行了評估，發現微笑練習可以改善微笑，但前提是要堅持練習才可能有效果。4正畸治療中應注意的問題實際上，輕微露齦笑在自然人群中普遍存在，是可接受的形態學變異，而且微笑還受其他視覺因素和感情因素的影響；因此，臨床醫生應避免輕易向患者提及患者的微笑是不正常或不美觀的。微笑面像是治療前後評估患者微笑的方法。通過正位或側位面像來評估靜止狀況下唇的緊張度、位置及形態。Mackley[9]認為，在治療前後要正確評價面部美觀，不但要依靠面像，而且在醫生與患者談話時，需要注意患者口面肌肉的功能狀況，仔細檢查微笑的特徵。少年的輕度露齦笑可隨年齡增長而自然消失，所以對某些深覆患者的矯治不能過度壓低上前牙，否則會造成微笑時上前牙顯露不足，導致年輕人自然牙列人為變老。對於露齦笑伴有前牙開的患者，若存在上前牙牙槽過高，不宜採用前牙垂直牽引，以防止伸長上前牙，人為造成露齦笑加重。醫生在正畸治療中可採取壓低後牙的有效措施加以控制，使患者獲得健康怡人的微笑。5參考文獻[1]Atiyeh BS.Aesthetic Plast Surg,2007,31（5）：468-494.[2]Rubin LR,Mishriki Y,Lee G.Plast Reconstr Surg,1989,83（1）：1-10.[3]Tjan AH,Miller GD,The JG.J Prosthet Dent,1984,51（1）：24-28.[4]Arnett GW,Bergman RT.Am J Orthod Dentofacial Or－thop,1993,103（5）：395-411.[5]Peck S,Peck L,Kataja M.Angle Orthod,1992,62（2）：91-102.[6]Monaco A,Streni O,Marci MC,et al.J Clin Pediatr Dent,2004,29（1）：19-25.[7]Singer J.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1992,101（4）：33.[8]Matthews TG.J Prosthet Dent,1978,39（2）：128-134.[9]Mackley RJ.Angle Orthod,1993,63（3）：183-190.[10]Kim TW,Kim H,Lee SJ.Am J Orthod Dentofacial Or－thop,2006,130（5）：676-685.[11]李小兵,陳揚熙,陳淑嫻,等.口腔正畸學,2004,1（1）：12-13.[12]曾韶華,李強,林有籟,等.中國美容整形外科雜誌,2007,18（2）：147-150.[13]dos Santos GG,Rego DM.J Int Acad Periodontol,2007,9（2）：53-57.[14]Azzeh MM.J Periodontol,2007,78（1）：177-184.[15]Deepak P,Sunil S,Mishra R,et al.Indian J Dent Res,2005,16（4）：171-176.[16]Roshna T,Nandakumar K.J Contemp Dent Pract,2005,6（3）：139-147.[17]Cacho A,Martin C.Am J Orthod Dentofacial Orthop,2007,131（2）：196-201.[18]Flores-Mir C,Major PW.Eur J Orthod,2006,28（6）：586-593.[19]Rizell S,Svensson B,Tengstr觟m C,et al.Swed Dent J,2006,30（2）：61-68.[20]趙丹,彭雪姣,沈翔,等.現代口腔醫學雜誌,2007,21（5）：527,540.[21]Ohnishi H,Yagi T,Yasuda Y,et al.Angle Orthod,2005,75（3）：444-452.[22]李小兵,肖立偉,陳嵩,等.中華口腔醫學雜誌,2002,37（6）：442-445.[23]Dong JK,Jin TH,Cho HW,et al.Int J Prosthodont,1999,12（1）：9-19.[24]Kim E,Gianelly AA.Angle Orthod,2003,73（4）：354-358.如果你想了解更多，可以參看參考文獻
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