還在用藥物預防靜脈栓塞嗎？75% 的患者可能不需要

對每一位外科醫生來說，在臨床工作中，術後靜脈栓塞可謂大敵——這也是十分典型的醫療事故之一。

所以，我們每個人在臨床上接受的觀念往往是「靜脈血栓必須要預防」。

然而，今年 1 月份，在 Annals of Surgery 上，Pannucci 等人發表了一項 meta 分析指出，75% 的外科手術患者，接受藥物預防不僅沒有明顯的收益，還可能有害。

研究怎麼說？

Carpini 評分是評估靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的常用模型。

評分越高，術後發生 VTE 的風險也越高，但是 Carpini 評分與出血的風險無關。

Pannucci 的文章綜合了 13 項研究，總體來看，接受藥物預防都會降低術後 VTE 的可能（OR 0.66,95%CI 0.52 - 0.85，P = 0.001），但會提高出血的風險。

然而，如果按照 Carpini 評分分層，Caprini 評分大於 7 的患者，可以顯著減少術後 VTE 風險與化膿傾向。

Caprini 評分小於等於 6 的患者，包括 75% 的手術患者，VTE 發生的幾率則沒有明顯的降低，相反，還可能有未知的風險/益處關係。對於這些患者，常規使用藥物預防或許並不明智。

國內指南怎麼說？

2016 年，中華醫學會外科分會發布的《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》中，對 VTE 風險的分層和預防措施是這樣的：

從 3 分開始，即使用肝素進行抗凝。

因此，儘管風險評估與抗凝手段不同，但同樣要求對每個患者的個體情況進行評估。

被自我保護綁架的精準醫療

無論是新研究，還是指南，都提出了個體化的治療方案，提出對 VTE 低風險的手術患者可以不使用藥物預防，因為對於這些患者，使用藥物預防的風險 / 收益關係並不明確。

這個措辭是十分有趣的，因為「並不明確」並不一定意味著「多用藥」必然有害。

患者究竟處於何種風險評級，是否使用藥物預防，是主管醫生的判斷。在國內，現在的醫患關係下，通常會擴大用藥的指證，避免因為出現醫療事故而擔責，即使根據一線論文，這些治療或許是不必要的，這是中國醫生再熟悉不過的「自我保護性醫療」。

國內目前醫生的處境非常尷尬，一方面作為醫療活動的提供者，應當從患者的角度考慮病情，完全從病情出發，根據自身所學出具最合適的檢查、治療方案；但另一方面，根據書本知識和固定指南，出具的方案是可能有疏漏的，任何一個醫生都無法完全避免這一點。

於是，自我保護性醫療就不可避免的出現了，與此同時帶來的問題是過度醫療。

在國內現階段的醫患關係下，可能會因為 VTE 的巨大風險而無法得到嚴格貫徹個體化預防——任何治療都是有風險的，哪怕是指南提出的規範治療，也會因為個體差異導致各種後果。萬一不能給出「保險」的治療方案，醫生要付出的代價太大，儘管這種「保險」方案完全符合指南的說明。

所以，你在評估患者術後如何抗凝時，是怎麼考慮的？

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