指南與規範：成人圍手術期營養支持指南（上）

中華醫學會腸外腸內營養學分會

原文參見：中華外科雜誌. 2016;54(9):641-657.

目錄

　　1　指南制定方法學

　　2　相關名詞定義

　　3　圍手術期營養不良及其後果，以及營養支持的作用

　　4　推薦意見

　　4.1　營養風險篩查及營養評定

　　4.2　術前處理及營養支持

　　4.3　手術後營養支持

　　4.4　EN和PN製劑的選擇

　　4.5　特殊類型手術圍手術期處理

　　自2006年中華醫學會腸外腸內營養學分會制定《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》至今已有10年（註：自2008年中華醫學會腸外腸內營養學分會更新《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》至今已有8年），為了更好地規範我國的臨床營養實踐，我們按照當今國際上指南制定的標準流程，根據發表的文獻，參考各國和國際性營養學會的相關指南，綜合專家意見和臨床經驗進行回顧和分析，並廣泛徵求意見，多次組織討論和修改，最終形成本指南。

　　1　指南制定方法學

　　本指南主要採用德國醫學科學委員會、蘇格蘭學院指南協作網及牛津大學循證醫學中心所提供的分級系統，並根據GRADE系統對證據質量和推薦強度做出評定【1】。證據級別主要由研究的數量和類型決定，用來評判相關證據的質量和效果的確定性，等級從「高」到「極低」，最高證據質量來源於多項隨機對照試驗（RCT）所產生的一致結果和薈萃分析結果（表1）【2】。

表1、本指南採用的證據分級

註：RCT為隨機對照試驗

　　根據《世界衛生組織指南制定手冊》的患者、干預、對照、結局（PICO）系統構建合適的臨床問題，通過相應的關鍵詞進行系統文獻檢索，文獻搜索資源中，一級文獻資料庫包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中國生物醫學文獻資料庫，二級文獻資料庫包括系統回顧循證資料庫（Cochrane Database of Systemic Reviews）、美國國家指南交流庫（National Guideline Clearinghouse），再利用谷歌（Google）學術搜索進行搜索（含電子出版物），搜索時間截至2016年3月29日。所有文獻由2～3位工作人員採用提取數據形式的方法進行數據驗證和研究方法質量評估，每篇文獻生成一個共識評估。採用RevMan（Review Manager）5.2軟體對數據進行處理，採用GRADEPro（GDT）軟體對分析後的數據就干預措施和其結果的證據主體質量進行評估並生成森林圖。如就某個問題，觀察性研究是唯一可用的證據時，採用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系統進行證據質量評估；如無RCT或觀察性研究能直接回答相關問題時，由相關專家對最佳臨床實踐意見進行協商，推薦意見歸為「專家協商意見」。

　　確定推薦強度時，通過評價推薦意見的效益比、回顧支持性證據等方法進行綜合協商，最終採用Delphi法進行群體決定和投票後達成一致；每個特定推薦需獲得75%的參與專家同意方可成立。強烈推薦指確定針對特定群體或患者的臨床決策或干預措施獲益大於不良影響，或者無不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預措施的獲益是否大於不良影響。

　　經過中華醫學會腸外腸內營養學分會所有委員的嚴格審核，並廣泛徵求有可能使用本指南的各學科、組織機構同行專家的意見後形成終稿。

　　2　相關名詞定義

　　圍手術期（perioperative period）：從患者決定需要手術治療開始至康復出院的全過程，包括術前、術中和術後三個階段。

　　營養支持（nutrition support）：經口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養素，具有代謝調理作用的稱為營養治療。

　　腸外營養（parenteral nutrition，PN）：經靜脈途徑為無法經消化道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的結構和功能。

　　腸內營養（enteral nutrition，EN）：經消化道提供營養素。EN製劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據給予方式的不同，分為口服和管飼。

　　口服營養補充（oral nutrition supplements，ONS）：除普通飲食外還因特定醫療目的補充規定食品。ONS劑型包括液體、粉劑、甜點類或塊狀。

　　免疫調節製劑（immune-modulating formulas）：包含能調節（提高或減輕）免疫功能底物的製劑。

　　營養不良（malnutrition）：能量、蛋白質或其他營養素缺乏或過度，對機體功能乃至臨床結局產生不良影響。定義標準：（1）體重指數＜18.5kg/m2；（2）無意識體重丟失（必備項，無時間限定情況下體重丟失＞10%或3個月內丟失＞5%）情況下，出現體重指數降低（＜70歲者＜20kg/m2或≥70歲者＜22kg/m2）或去脂肪體重指數降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2）的任意一項【3】。

　　營養不足（undernutrition）：由於能量或蛋白質等營養物質攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養素缺乏或失衡；或由於疾病、創傷、感染等應激反應，導致營養物質消耗增加，從而產生的營養素缺乏。

　　重度營養風險（severe nutritional risk）：因疾病或手術造成的急性或潛在的營養代謝受損。

　　營養篩查（nutrition screening）：醫務人員利用快速、簡便的方法了解患者營養狀況，決定是否需要制定營養計劃。

　　營養評定（nutrition assessment）：營養專業人員對患者的營養、代謝狀況及機體功能等進行全面檢查和評估，考慮適應證和可能的不良反應，以制定營養支持計劃。

　　3　圍手術期營養不良及其後果，以及營養支持的作用

　　外科手術患者營養不良患病率為20%～80%，這與不同人群及所採用的營養評定方法和標準有關，其中年齡＞65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重症及病理性肥胖患者營養不良風險更高【4-6】。外科手術患者營養不良的原因主要是各類急、慢性疾病所致的進食不足，手術創傷應激，胃腸功能不全及各種治療的不良反應等，這些因素均可引起機體分解代謝增加、自身組織消耗，從而產生營養不良。

　　食物攝入不足是外科住院患者營養不良最常見的原因。疾病造成無法正常進食或進食不足，手術前準備如術前禁食、術後較長時間無法正常進食均可影響營養物質的攝入，從而造成體重丟失、術後併發症發生率升高、器官功能降低、病死率增加。

　　手術創傷可引起機體的應激反應，激素、血液、代謝及免疫系統隨之發生變化以維持機體內穩態。手術應激反應的病理生理主要是內分泌和炎症反應，應激反應程度與組織損傷情況有關。一方面，損傷會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致皮質激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎症反應介導大量細胞因子分泌，導致免疫系統激活並刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產生炎症和內分泌反應的相互作用。這種反應被認為是一種固有生存機制，以維持血容量、增加心輸出量和氧耗、調節代謝過程、動員能源儲備物質（糖原、脂肪、骨骼肌）來為代謝過程、組織修復、免疫反應蛋白合成提供能量。此外，手術應激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術後第5天才可恢復正常。如果患者一直處於重度應激狀態，會出現不良臨床表現，包括高血糖、分解代謝、高血壓、心動過速、免疫抑制和負氮平衡。因此，從代謝角度來說，圍手術期處理應盡量減輕機體的分解代謝狀態，同時提供適量營養支持以促進合成代謝，增強機體免疫功能、加速康復。

　　營養不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且可增加手術風險、提高手術後併發症發生率及病死率。大量臨床研究結果顯示，營養不良患者術後併發症（包括感染、吻合口瘺等）發生率、病死率升高，ICU停留時間及住院時間延長，醫療費用增加，從而影響患者的臨床結局及生活質量【7-10】。

　　營養支持是圍手術期處理的重要組成部分，目前的證據表明，圍手術期合理的營養支持能減輕患者分解狀態和瘦組織丟失，有助於患者早期下床活動並儘快恢復，明顯降低術後併發症發生率，縮短住院時間和ICU停留時間，改善臨床結局。最近一項薈萃分析納入15項RCT共3831例手術患者，結果顯示圍手術期營養支持能改善營養不良患者的臨床結局，包括降低併發症發生率和縮短住院時間【11】。此外，許多研究結果也表明術前7～10d營養支持對重度營養不良患者臨床結局的改善尤為明顯，說明營養不良高風險患者能從圍手術期營養支持中明顯獲益，也預示著對於有高度營養不良風險的患者，立即手術並非最佳選擇。

　　本指南旨在從循證醫學的角度對圍手術期營養支持相關的熱點問題做出推薦。

　　4　推薦意見

　　4.1　營養風險篩查及營養評定

　　問題：外科住院患者如何進行營養風險篩查及營養評定？

　　推薦1：外科大手術或重症疾病患者應進行營養風險篩查，對有營養風險患者進行營養評定，並對存在營養風險或營養不良的患者制定營養支持計劃（證據級別：中；強烈推薦）。

　　證據及評價：住院患者的營養風險和營養狀態是臨床結局的一項獨立預後因素，進行營養風險篩查和營養評定也是制定營養干預方案的首要條件。營養風險指現存或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不良臨床結局的風險，其與生存率、病死率、併發症發生率、住院時間、住院費用、成本-效益比及生活質量等臨床結局密切相關。營養評定是通過臨床檢查、人體測量、生化檢查、人體組成測定等多項主觀或客觀的手段或指標，判定機體營養狀況，確定營養不良的類型和程度，監測營養支持的療效。營養不良住院患者較營養狀況正常患者具有更高的併發症發生率，住院時間長，病死率高。對有營養風險或營養不良的患者進行營養支持能改善患者的臨床結局。因此，應採用適當的營養風險篩查方法和營養評定工具，鑒別患者是否存在營養風險，判定機體營養狀況，預測營養狀況對臨床結局的影響，為制定合理的營養支持計劃提供根據。

　　推薦2：營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）可作為營養風險篩查工具。營養評定方法包括體重丟失量、體重指數、去脂肪體重指數、主觀整體評定（Subjective Global Assessment，SGA）、患者主觀整體評定（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型營養評定（mini-nutritional assessment，MNA）、營養風險指數（nutritional risk index，NRI）等，血生化指標（如白蛋白）可作為輔助的評價指標（證據級別：中；有條件推薦）。

　　證據及評價：理想的營養風險篩查工具和營養評定方法應當能夠準確判定機體營養狀況，預測營養不良患者併發症發生率和病死率是否會增加，預測營養相關性併發症的發生，從而提示預後。

　　由於NRS-2002建立在較強的循證證據基礎上，因此被多個國家或國際營養學會推薦為住院患者營養風險篩查首選工具，其具有相對簡單、易用的特點，目前在國際上已廣泛應用。NRS-2002評分≥3表示存在營養風險，＜3則無營養風險。NRS-2002的效力首先在128項旨在研究營養支持是否改善臨床結局的RCT中進行了驗證。丹麥的2項研究結果顯示，分別有93.5%和99%的住院患者使用NRS-2002評分系統。一項薈萃分析納入11項RCT共3527例腹部大手術患者，結果顯示術前NRS-2002篩查出的有營養風險患者其併發症發生率、病死率和住院時間均增加【12】。另有學者在住院人群中比較了NRS-2002和其他營養評價工具預測營養不良相關臨床預後的效能，發現NRS-2002具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽性和陰性預測值。2004年以來，中華醫學會腸外腸內營養學分會應用NRS-2002在我國進行了多項住院患者營養風險篩查，結果顯示其能夠應用於大多數中國住院患者，因此，推薦其作為住院患者營養篩查工具【13】。

　　臨床上常用的營養評定方法有多種，均存在一定的局限性。對於外科住院患者來說，體重丟失量、BMI、SGA、MUST在預測住院時間、病死率或併發症發生率方面均表現出了良好的效能，MNA則廣泛用於老年患者。有學者使用MUST對外科手術患者進行營養狀況調查發現，營養狀況是患者術後不良結局的獨立預後因素，營養不良患者住院時間延長，併發症發生率、病死率增加，近期體重下降、MUST＋NRS-2002是臨床上確定營養不良最為有效的方法【14】。一項針對腫瘤及消化道疾病手術患者使用NRS-2002、SGA和其他工具預測臨床結局的比較研究結果顯示，SGA和NRS是預測併發症發生的高靈敏度指標，SGA可較好地預測住院時間和病死率【15】。Bo等【16】對接受肝切除術的肝細胞癌患者應用NRI進行營養評定，非營養不良患者（NRI＞100）較營養不良患者術後生存時間更長，NRI得分是術後生存時間的獨立預後因素且與死亡風險呈負相關。另2項分析SGA評估營養狀況作用的系統性綜述結果顯示，SGA用於外科住院患者營養評定確實有效，相較於營養篩查工具，在早期發現營養不良上具有潛在優勢【17-18】。一項針對心肺轉流心臟手術患者的研究結果顯示，MUST、NRS-2002、MNA篩查出的營養不良與術後併發症發生率、ICU停留時間和住院時間明顯相關，MUST和MNA得分是術後併發症發生的獨立預後因素。此外，使用MNA-SF和NRS-2002進行營養狀態評估發現，普通外科老年患者營養不良發生率相對較高，MNA-SF和NRS-2002與經典營養指標有良好的一致性，但MNA-SF可能更適用於外科老年患者的營養評定。

　　非脂質群含量是良好的營養評定指標，與外科或危重症患者的臨床結局密切相關。臨床研究結果顯示，骨骼肌含量減少可對手術患者臨床結局產生不良影響，骨骼肌消耗可作為評估患者營養風險的良好指標。惡性腫瘤患者骨骼肌含量較體重指數能更好地預測其生存期，可指導制定治療計劃【19-20】。

　　血漿蛋白水平可以反映機體蛋白質營養狀況，是目前臨床上最常用的營養評定指標之一。血漿白蛋白能有效反映疾病的嚴重程度並預測手術的風險，是營養狀況的一項重要參考指標。一項研究納入49604例全關節置換術患者，結果顯示術前低白蛋白血症（＜35g/L）患者術後切口感染、肺炎、住院時間延長和再入院的發生率都明顯升高【21】。外科其他領域的研究結果顯示，低白蛋白血症（＜35g/L）與患者術後併發症發生率、總體病死率、疾病相關病死率及早期病死率皆相關【22-23】。

　　評價營養狀況的最佳指標或方法尚存在爭議，迄今為止尚無一項或一組營養評定方法能對營養不良做出既靈敏又特異的診斷。最近歐洲腸外腸內營養學會向委員及相關專家徵詢營養評定工具，最受推崇的方法分別是體重丟失量、去脂肪體重指數及體重指數。

　　4.2　術前處理及營養支持

　　問題：手術患者術前是否需要長時間禁食？

　　推薦3A：大多數外科手術患者無需從手術前夜開始禁食，無誤吸風險的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量的碳水化合物，無法進食或術前禁飲患者可靜脈輸注200g葡萄糖（證據級別：高；有條件推薦）。

　　推薦3B：術前碳水化合物負荷（糖尿病者除外）能有效減輕患者術後胰島素抵抗和蛋白質分解代謝，減少患者術前不適感，縮短腹部手術患者住院時間（證據級別：高；有條件推薦）。

　　證據及評價：傳統觀點認為擇期手術患者應術前12h禁食、4h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸導致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、門德爾松（Mendelson）綜合征（胃酸吸入性肺炎）。事實上，在沒有胃流出道梗阻的情況下，飲水1h後95%的液體被排空，成年擇期手術患者當禁飲時間超過2h，胃內液體量和pH值主要由胃本身分泌量所決定，長時間禁飲並不能改善胃內環境，相反飲水能刺激胃排空。迄今為止尚無證據支持手術前長時間禁食可避免反流誤吸的發生。相反，長時間禁食、禁飲可導致機體糖代謝紊亂、內環境穩態失衡，對手術反應性及順應性降低，手術期間及術後機體應激反應增強，導致兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰島素生物學效應，引起機體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖【24】。術前長時間禁食、禁飲可損傷線粒體功能和胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，加重圍手術期不適感，不利於術中和術後的容量管理。

　　1999年美國麻醉師協會首先在指南中提出縮短禁食、禁飲時間，特別是縮短對透明液體攝入時間的限制，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環境下接受手術。該指南規定，任何年齡患者術前2h可以進不含酒精、含少許糖的透明液體。研究結果表明，術前12h飲800ml、術前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的清亮飲料，可以緩解術前口渴、飢餓及煩躁，並且明顯降低術後胰島素抵抗發生率，患者將處於一個更適宜的代謝狀態，降低了術後高血糖及併發症發生率。S?reide等【25】對12項RCT進行薈萃分析發現，術前2h進食清流質是安全的，與禁食相比對胃內容物量無影響。隨後的2項薈萃分析結果亦表明，與傳統的術前整晚禁食相比，麻醉前2h進水不影響患者胃內容物量或胃內pH值，極少發生誤吸和反流【26】；術前進水患者較禁食者飢餓感、饑渴感降低，舒適度提升，活動能力更好，並且術前進食液體量對臨床結局無影響【27】。最近，Lambert和Carey【28】對現有的關於圍手術期準備的指南進行了系統性回顧和質量評估，發現術前禁食最小化、進食清流質者只需禁食2h、術後早期經口進流體食物這幾項推薦意見都有強大且一致的證據支持。因此，目前許多國家的麻醉學會更新指南時均推薦無胃腸道動力障礙患者麻醉前6h允許進軟食，前2h允許進食清流質【29-30】。

　　術前12h飲800ml或術前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的飲料能減少禁食和手術所導致的分解代謝效應。術前隔夜禁食可抑制胰島素分泌並促進分解激素（胰高血糖素、糖皮質激素）釋放，而飲用含碳水化合物飲料能有效提高胰島素水平、降低術後胰島素抵抗、維持糖原儲備、減少肌肉分解、提高肌力、維護免疫功能【31】。因某些原因無法進食或進水的患者，術前靜脈輸注葡萄糖（5mg/kg/min）也能減少術後胰島素抵抗和蛋白質丟失，有利於患者康復。因此，術前飲用含碳水化合物飲料已被納入加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的一系列舉措中【32】。

　　迄今共有4項薈萃分析及系統性綜述回顧了術前飲用含碳水化合物飲料相較於傳統術前禁食對於患者的益處。一項薈萃分析納入21項RCT共1685例患者，結果顯示術前飲用含碳水化合物飲料較傳統禁食能減少大型腹部手術患者的住院時間和手術後胰島素抵抗【33】。但對於肥胖、美國麻醉師協會分級≥Ⅲ級、合併糖尿病及急診手術患者來說，術前飲用含碳水化合物飲料的有效性證據仍不足。一項系統性綜述納入17項RCT共1445例患者，結果顯示術前飲用含碳水化合物飲料能改善患者胰島素抵抗並提高各項術後舒適指數，包括飢餓感、饑渴感、焦慮和噁心，但能否防止肌肉流失尚無定論【34】。Li等【35】通過薈萃分析發現，術前飲用含碳水化合物飲料較隔夜禁食患者手術結束時血糖增高幅度小，術後胰島素敏感指數降低更輕微，前者能改善術後胰島素抵抗。Smith等【36】通過薈萃分析發現，術前飲用含碳水化合物飲料較禁食或飲用安慰劑患者住院時間縮短，前者能縮短術後排氣時間，提高術後胰島素敏感性。

　　目前尚缺少糖尿病患者術前飲用含碳水化合物飲料的安全性及臨床獲益方面的研究。對於存在胃排空延遲或誤吸風險患者，應由麻醉醫師進行相應的個體化評估。

　　問題：哪些患者需要接受圍手術期營養支持？

　　推薦4A：營養狀況良好患者無需營養支持，重度營養不良患者推薦術前使用營養支持（證據級別：高；強烈推薦）。

　　推薦4B：中度營養不良患者術前營養支持也能獲益（證據級別：低；有條件推薦）。

　　推薦4C：術前已經實施營養支持的患者，或嚴重營養不良而術前未進行營養支持的患者，術後應接受營養支持（證據級別：中；有條件推薦）。

　　證據及評價：營養不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且可增加手術風險、手術後併發症發生率及病死率。圍手術期營養支持的目的是改善患者的營養狀況或減輕營養不良程度，維持機體有效的代謝和機體器官、組織功能，提高其對手術創傷的耐受性，減少或避免術後併發症和降低病死率。然而，多年來的研究結果顯示，圍手術期營養支持與患者預後之間缺乏必然聯繫。早年的一系列研究結果顯示，對於營養狀況良好或低度營養風險患者，圍手術期營養支持並無益處，只有嚴重營養不良患者才能從中獲益，歷年的美國腸外腸內營養學會、歐洲腸外腸內營養學會指南對這一點也保持一致態度。我們對圍手術期營養支持對併發症發生率、病死率及住院時間等臨床結局的作用進行薈萃分析，納入標準為：（1）手術類型：各類型手術；（2）針對人群：成人患者，不包括兒童；（3）人群特點：不限定患者的營養狀態；（4）營養支持時間：術前、術後或術前＋術後；（5）營養支持方式：EN、PN或EN＋PN與常規補液比較；（6）營養製劑：標準製劑，不包含過低或過高能量、特定氨基酸、免疫營養素製劑；（7）臨床結局指標：非感染性併發症、感染併發症和病死率；共納入21篇RCT，結果顯示，如果不選擇患者（不管是否存在營養不良），圍手術期營養支持在非感染性併發症發生率（RR=1.09，95% CI：0.92～1.30，P=0.32）、感染併發症發生率（RR=1.03，95% CI：0.91～1.17，P=0.59）和病死率（RR=0.86，95% CI：0.64～1.17，P=0.33）等臨床結局上並未帶來明顯獲益。

　　重度營養不良患者、中等程度營養不良而需要接受大手術的患者，尤其是重大、複雜手術後預計出現嚴重應激狀態的危重患者，往往不能耐受長時間營養缺乏。歐洲腸外腸內營養學會指南推薦對中、重度營養不良患者予以7～14d的術前營養支持，並建議推遲手術時間。加拿大腫瘤協會的研究結果顯示，非急症的結腸腫瘤患者在確診後即使推遲6周進行手術，最終的病死率或總體生存率不會受到影響【37】。圍手術期營養支持療效與患者術前的營養狀況密切相關，術前重度營養不良或嚴重低蛋白血症將影響術後營養支持效果，而術前營養支持有助於減輕患者分解代謝狀態並促使機體轉變為合成代謝狀態【38】。最近的一項薈萃分析結果顯示，對中、重度營養不良患者進行營養支持可有效地降低併發症發生率和病死率，縮短住院時間【11】。我們對圍手術期營養支持對營養不良患者臨床結局的作用進行薈萃分析，納入標準：（1）人群特點：各種營養不良；（2）評定標準：NRI≤100、SGA評定為B或C級、NRS-2002≥3、6個月內體重丟失≥10%等；（3）其餘納入標準同前；共納入18篇RCT，結果顯示，圍手術期營養支持在非感染性併發症發生率（RR=0.67；95% CI：0.54～0.84；P=0.000）、感染併發症發生率（RR=0.78；95% CI：0.66～0.93；P=0.005）方面可帶來明顯獲益，但病死率（RR=0.77；95% CI：0.54～1.11；P=0.16）無獲益。

　　大量的證據表明，營養不良特別是嚴重營養不良患者可以從合理的營養支持中獲益。圍手術期手術後營養支持的指征有：（1）術前因中、重度營養不良而接受營養支持的患者；（2）嚴重營養不良由於各種原因術前未進行營養支持的患者；（3）嚴重創傷應激、估計術後不能進食時間超過7d的患者；（4）術後出現嚴重併發症需長時間禁食，或存在代謝明顯增加的患者。上述患者接受術後營養支持可以獲益。

　　推薦5：預計圍手術期不能經口進食時間超過7d或無法攝入能量和蛋白質目標需要量的60%～75%超過10d的患者，圍手術期需明顯提升營養狀況或存在嚴重代謝障礙風險的患者，推薦應用營養支持（證據級別：低；有條件推薦）。

　　證據及評價：充足的能量和蛋白質是保證營養療效和臨床結局的重要因素，能量及蛋白質不足可造成機體組織消耗，影響器官的結構和功能，從而影響患者預後。早年的研究結果證實，大部分手術患者如果圍手術期1周內能夠自主進食（＞60%能量目標需要量），和接受營養支持者相比其臨床結局無明顯差別。相反，無法進食超過10d且無營養支持患者其病死率、住院時間均明顯增加【39】。Neumayer等【40】發現術後足量（＞60%能量和蛋白質目標需要量）和術後早期（48h內）營養支持能明顯降低術後住院時間和費用。Tsai等【41】對外科重症患者進行回顧性分析，發現入院後接受＜60%能量目標需要量的患者較≥60%者死亡風險明顯升高。最近美國胃腸學院在住院患者營養支持指南中推薦高營養風險或5～7d無法經口進食的住院患者應進行營養支持【42】。

　　存在嚴重代謝障礙風險尤其是重症患者，包括創傷、重症急性胰腺炎、腹腔開放、腹膜炎及各種情況導致的休克患者，會發生一系列代謝及免疫反應並導致機體組織消耗、切口癒合不良、活動能力下降、易患感染及認知能力受損等負面影響。營養支持對具有嚴重代謝障礙的重症患者的臨床結局具有潛在的積極影響。McClave等【43】和Pupelis等【44】的研究結果均顯示，需要手術的重症急性胰腺炎患者，接受營養支持較無營養支持者病死率明顯降低。最近法國的一項大型多中心隊列研究結果顯示，對休克患者48h內實施營養干預，無論途徑如何，均能降低病死率【45】。

　　問題：如何確定手術患者能量及蛋白質的目標需要量？

　　推薦6A：圍手術期患者能量目標需要量首選間接測熱法實際測量，無法測定時可採用體重公式計演算法（25～30kcal/kg/d，1kcal=4.184kJ）或能量預測公式法（證據級別：中；有條件推薦）。

　　推薦6B：圍手術期患者蛋白質的目標需要量為1.5～2.0g/kg/d（證據級別：中；有條件推薦）。

　　證據及評價：能量攝入量是影響營養療效和臨床結局的重要因素，能量缺乏或攝入不足可造成不同程度的蛋白質消耗，影響器官的結構和功能，從而影響患者預後。手術患者每天能量攝入量應儘可能接近機體能量消耗值，以保持能量平衡。採用間接測熱法測定機體靜息能量消耗值是判斷患者能量需要量的理想方法，可通過測定患者實際能量消耗值以指導患者的能量供給。近年來多項研究結果證實，應用間接測熱法指導營養支持較使用公式能避免過度餵養或餵養不足。

　　臨床上大多數情況下無法直接測量患者的能量消耗值，此時可採用體重公式計演算法估算機體的能量需要量。目前認為，25～30kcal/kg/d能滿足大多數非肥胖患者圍手術期的能量需求，而體重指數≥30kg/m2的肥胖患者，推薦的能量攝入量為目標需要量的70%～80%。此外，還有許多能量預測公式可以用來估算機體的靜息能量消耗值，常用的公式有哈里斯-本尼迪克特（Harris-Benedict）公式、米夫林·聖喬爾（Mifflin St. Jeor）公式、斯科菲爾德（Schofield）公式、艾爾頓-瓊斯（Ireton-Jones）公式等，這些預測公式的總體準確性為40%～70%，無任何一種公式有明顯優勢。實際上，應用預測公式估計能量代謝需求雖然簡便但在應用過程中存在較多的缺陷，臨床上不同狀態患者的實際能量需要量是一個十分複雜的問題，許多情況下機體能量消耗值並不等於實際能量需要量，而且不同患者的能量消耗與能量利用效率之間的關係也不同。臨床上在使用這些公式估算機體能量目標需要量時還應考慮患者的具體情況。疾病狀態下機體能量代謝率通常有所升高，擇期手術約增加10%左右，嚴重創傷、多發性骨折、感染時可增加20%～30%，大面積燒傷時能量消耗增加最明顯，最大可增加100%左右。

　　足量蛋白質供給對患者的預後十分重要。最近的證據表明，相比單純提供目標需要量的能量，當能量和蛋白質均達到目標需要量時，危重患者的死亡風險可明顯降低【46-47】。蛋白質攝入不足會導致機體瘦組織群丟失，損害生理功能，在提供足夠能量的前提下，適當的氮補充可起到糾正負氮平衡、修復損傷的組織、合成蛋白質的作用。

　　過去認為充足的蛋白質供應量是1.2～1.5g/kg/d，但最近的研究結果表明，蛋白質供應量提高為1.5～2.0g/kg/d能達到更理想的治療效果，尤其是手術創傷大的患者蛋白質需求量更高【48-49】。當機體處於應激、創傷或感染狀態時，患者的蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量會相應增加，充足的蛋白質攝入能增加肌肉蛋白、肝臟急性期蛋白、免疫系統蛋白的合成，減少機體蛋白的凈丟失。氨基酸溶液是目前臨床上主要的蛋白質供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達到較好的營養支持目的，並應在營養支持過程中定期評估蛋白需求量。

　　問題：圍手術期如何選擇營養支持方式？

　　推薦7：圍手術期營養支持首選ONS或EN，EN無法實施或EN無法提供充足的能量和蛋白質時應補充或選擇PN（證據級別：中；強烈推薦）。

　　證據及評價：圍手術期營養支持有ONS、EN和PN三種方式，各有其適應證和優缺點，應用時往往需互相配合、取長補短。一般來說，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者應優先使用ONS或EN，如果EN無法滿足能量及蛋白質的目標量時可行PN補充。無法實施EN、營養需要量較高或希望在短時間內改善患者營養狀況時，則應選用PN。

　　多國營養學會均在指南中指出，營養不良的腫瘤患者和一些高風險的腹部手術患者，如果術前普通飲食無法滿足能量需求，推薦首先通過ONS補充營養。大量臨床研究結果顯示，ONS對於加速切口癒合、恢復機體組成、增加患者體重、減少術後併發症發生率和再入院率、縮短住院時間、改善生活質量均有積極作用。Philipson等【50】的大樣本對照研究結果顯示，ONS可明顯降低住院患者的住院時間、住院期間費用和再住院率。多項薈萃分析結果顯示，對各種類型營養不良患者予以ONS支持可降低併發症發生率及病死率。Cawood等【51】就高蛋白ONS的作用進行薈萃分析，納入36項RCT共3790例患者，發現高蛋白ONS營養支持能減少併發症和再入院發生率，提高握力，增加體重。Liu等【52】對ONS在老年髖關節手術圍手術期的作用進行了薈萃分析，結果顯示ONS能提升血總蛋白濃度，降低切口、肺部、泌尿系統等感染併發症發生率，但對病死率無影響。因此，包括歐洲腸外腸內營養學會在內的許多國際或國家營養學會的指南均推薦對營養不良手術患者圍手術期應用ONS進行營養補充。

　　對於ONS無法實現目標需要量或無法經口進食的患者，先選擇通過管飼進行EN。多項針對外科（包括創傷、燒傷、頭顱外傷、大型擇期手術）患者的薈萃分析結果均證實了EN相比PN的潛在優勢。Elia等【53】通過薈萃分析發現，外科患者應用管飼較PN其住院時間及併發症發生率減低，而病死率無差別。Mazaki和Ebisawa【54】對胃腸道手術患者術後使用EN和PN的情況進行了薈萃分析，納入29項研究共2552例患者，結果顯示使用EN者的總體併發症、吻合口瘺、腹腔內膿腫發生率及住院時間均明顯下降。Peng等【55】對食管癌患者術後應用EN和PN進行薈萃分析，發現術後早期EN較PN能明顯減少術後肺部併發症和吻合口瘺的發生，術後第8天EN組血清白蛋白和前白蛋白更高。但是，近年來隨著血糖管理技術提高、新型脂肪乳劑的問世、精確的營養底物供給及導管感染等風險的管控和處理，EN和PN之間的差異正在逐步縮小【56】。儘管如此，EN在維護腸道屏障功能和免疫功能、簡化血糖管理方面仍然具有優勢。

　　凡是需要進行圍手術期營養支持但又不能或不宜接受EN均為PN的適應證。EN絕對禁忌證包括消化道機械性梗阻，不受控制的腹膜炎、腸缺血及重度休克。對於這些無法使用EN的圍手術期營養不良患者，應進行PN支持。儘管近年來許多研究結果顯示，以前被認為是EN禁忌證的某些情況如非機械性腸梗阻、腹腔開放、早期腸瘺、胃腸道出血、腸壁水腫或使用升壓葯維持血壓穩定的患者，通過適量、謹慎的方法應用EN也有提高臨床結局的可能，但對營養不良患者或高風險患者，雖然能夠接受EN，然而由於疾病等原因EN無法提供機體對能量及蛋白質的目標需要量時仍需要補充或聯合應用PN。有研究結果顯示，當因各種原因無法經腸道途徑進行營養支持或經腸道營養支持無法滿足能量或蛋白質目標需要量的60%持續7～10d時，聯合PN能使患者獲益。美國胃腸學院在最新的指南中指出，住院患者第1周應用低能量PN能夠獲益，第2周一旦患者處於更穩定的狀態PN即可調整至100%能量和蛋白量目標需要量【42】。對於EN聯合PN的患者，隨著EN耐受性增加、PN需要量降低，兩者間的轉換需謹慎進行以防止過度餵養。通常來說，當EN提供的能量和蛋白質＞60%目標需要量時即可停用PN。圍手術期營養支持應持續7～10d，更短時間的營養支持則難以達到預期效果。

　　推薦8：經鼻胃管或鼻腸管餵養應作為圍手術期EN首選方式；如預計餵養時間＞4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據級別：低；有條件推薦）。

　　證據及評價：EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，具體投給途徑的選擇則取決於疾病情況、餵養時間長短、患者精神狀態及胃腸道功能，臨床上應根據具體情況進行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術簡單，方便早期開始營養支持，絕大多數患者都能適用、耐受，只有當胃餵養難以耐受或患者有高吸入風險時才轉換為幽門後置管。小腸內餵養管的放置需要較高的技術，可能導致餵養開始的延誤。一項納入12項RCT的薈萃分析結果顯示，小腸餵養比胃餵養吸入性肺炎發生率降低，但住院時間、機械通氣輔助時間和病死率相當【57】。鼻胃管或鼻腸管留置超過4周會發生一系列併發症，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等。因此，對於需要長期餵養的患者最好根據需要選擇通過內鏡、影像引導或手術行胃造瘺或空腸造瘺置管。經皮內鏡胃造瘺術及經皮影像引導下胃造瘺術的出現使患者有了更多的選擇，多項研究結果已表明這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管對外科患者更為安全、有效，胸、腹部手術患者術後早期經鼻腸管和經空腸造瘺餵養的併發症發生率和療效並無差異。對於胃、食管吻合手術患者推薦將餵養管放置於吻合口遠端。對於經腸餵養患者，管飼在腸道內的位置越低，反流誤吸風險也越低。多項研究的結果也證實，通過吻合口遠端置管（空腸造瘺術）或術中經鼻插至遠端（鼻空腸管）的方式對患者進行管飼更能使其在臨床結局方面獲益。

　　另一方面，管飼餵養應根據腸道耐受性從低流率開始（20～30ml/h），當患者耐受時逐漸增量，同時應密切監測患者的胃腸功能及管飼耐受性。對良好耐受患者，餵養量應該在72h內達到目標需要量，以優化營養支持的療效。對胃腸道耐受性較差的患者，餵養量應在7d內逐漸謹慎地達到目標需要量。劑型方面，對於大多數圍手術期使用EN的患者推薦使用標準聚合配方或高蛋白標準配方。