中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範_2015版  這些更新，你注意到了嗎？（一）

乳腺癌高危人群篩查意見

2013：建議對乳腺癌高危人群提前進行篩查(40歲前)，篩查間期推薦每半年1次…………。

2015：建議對乳腺癌高危人群提前進行篩查(20~40歲)，篩查間期推薦每年1次…………。

乳腺癌術後病理診斷報告規範

2013：3.1.3　腫瘤大小若鏡下可測量腫瘤最大徑時，單位使用毫米(mm)(如腫瘤可以用一個石蠟塊全部包埋，鏡下測量是最佳選擇；如果腫瘤需要多個石蠟塊才能包埋，標本的大體測量更為準確)。具體可參照第7版AJCC乳腺癌分期(2010)。

2015：6.3.1.3　腫瘤大小乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小。測量時需注意以下幾點。⑴如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌兩種成分，腫瘤的大小應該以浸潤性成分的測量值為準。⑵原位癌伴微浸潤：出現微浸潤時，應在報告中註明，並測量微浸潤灶最大徑；如為多灶微浸潤，浸潤灶大小不能累加，但需在報告中註明多灶微浸潤，並測量最大浸潤灶的最大徑。⑶對於肉眼能確定的發生於同一象限的兩個以上多個腫瘤病灶，應在病理報告中註明為多灶性腫瘤，並分別測量大小。⑷對於肉眼能確定的發生於不同象限的兩個以上多個腫瘤病灶，應在病理報告中註明為多中心性腫瘤，並分別測量大小。⑸如果腫瘤組織完全由DCIS組成，也應盡量準確地測量其範圍。

保乳治療的絕對禁忌證

2013：保乳治療的絕對禁忌證

⑴同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者。

⑵病變廣泛或確認為多中心病灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。

⑶腫瘤經局部廣泛切除後切緣陽性，再次切除後仍不能保證病理切緣陰性者。

⑷患者拒絕行保留乳房手術。

⑸炎性乳腺癌。

2015：保乳治療的絕對禁忌證

⑴妊娠期間放療者。

⑵病變廣泛或確認為多中心病灶，廣泛或瀰漫分布的可疑惡性微鈣化灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。

⑶腫瘤經局部廣泛切除後切緣陽性，再次切除後仍不能保證病理切緣陰性者。

⑷患者拒絕行保留乳房手術。

⑸炎性乳腺癌。

保乳治療的相對禁忌證

2013：保乳治療的相對禁忌證

⑴活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者,對放療耐受性差。

⑵腫瘤直徑>5cm者。

⑶靠近或侵犯乳頭(如乳頭Paget』s病)。

⑷廣泛或瀰漫分布的可疑惡性微鈣化灶。

2015：保乳治療的相對禁忌證

⑴活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差。

⑵同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野範圍。

⑶腫瘤直徑大於5cm者。

⑷靠近或侵犯乳頭(如乳頭Paget病)。

⑸影像學提示多中心病灶。

⑹已知乳腺癌遺傳易感性強(如BRCA1突變)，保乳後同側乳房複發風險增加的患者。

保乳治療前的談話

2013：⑹雖然術前已選擇保乳手術，但醫生手術時有可能根據具體情況更改為全乳切除術(例如術中或術後病理報告切緣陽性，當再次擴大切除已經達不到美容效果的要求，或再次切除切緣仍為陽性時)。

2015：⑹雖然術前已選擇保乳手術，但醫生手術時有可能根據具體情況更改為全乳切除術(例如術中或術後病理報告切緣陽性，當再次擴大切除已經達不到美容效果的要求，或再次切除切緣仍為陽性時)。術後石蠟病理如切緣為陽性則可能需要二次手術。

乳腺癌保乳術後放療的適應症

2013：保乳術後的全乳放療可以將早期乳腺癌保乳手術後的10年局部複發率降低到約原來的1/3，所以原則上所有保乳手術後的患者都具有術後放療適應證。70歲以上、病理Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者鑒於絕對複發率低，全乳放療後乳房水腫，疼痛等不良反應消退緩慢，可以考慮單純內分泌治療而不行放療。

2015：所有浸潤性乳腺癌保乳手術後的患者通過全乳放療都可以降低2/3的局部複發率，同時瘤床加量可以在全乳45~50Gy劑量的基礎上進一步提高局部控制率，瘤床加量對於60歲以下的患者獲益更顯著。根據CALGB9343的研究結果，70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者鑒於絕對複發率低，全乳放療後乳房水腫、疼痛等不良反應消退緩慢，可以考慮單純內分泌治療而不行放療。根據PRIMEⅡ的研究結果，65歲及以上，腫塊最大徑不超過3cm的激素受體陽性，且可以接受規範的內分泌治療的患者也可以考慮減免術後放療。

乳腺癌保乳術後放療的照射靶區

2013：①腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性的患者，亦或腋窩淋巴結轉移1～3個但腋窩淋巴結清掃徹底(腋窩淋巴結檢出數≥10個)，且不含有其他複發的高危因素的患者，照射靶區只需包括患側乳腺；②腋窩淋巴結轉移≥4個，或腋窩淋巴結轉移1～3個但含有其他高危複發因素，如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結清掃不徹底或轉移比例＞20%，HER-2/neu過表達等的患者照射靶區需包括患側乳腺，鎖骨上、下淋巴引流區。③腋窩未作解剖或前哨淋巴結宏轉移而未做腋窩淋巴結清掃者，可根據各項預後因素綜合判斷腋窩淋巴結轉移概率，決定在全乳照射基礎上決定是否需要進行腋窩和鎖骨上、下區域的照射。

2015：①腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性的患者照射靶區只需包括患側乳腺；②腋窩淋巴結清掃術後有轉移的患者，照射靶區需除外患側乳腺，原則上還需要鎖骨上、下淋巴引流區；③前哨淋巴結僅有微轉移或1～2枚宏轉移而腋窩未作清掃的患者，可以考慮採用高位或常規乳房切線野；④前哨淋巴結宏轉移大於2枚而未做腋窩淋巴結清掃者，應在全乳照射基礎上進行腋窩和鎖骨上、下區域的照射。

SLNB指征

2013：目前認為，可手術乳腺癌患者如腋窩淋巴結細針穿刺證實為淋巴結轉移時可不必再進行SLNB。

2015：目前認為，可手術乳腺癌患者SLNB唯一的禁忌證為腋窩淋巴結細針穿刺證實為淋巴結轉移的患者。

SLN不同轉移類型的預後意義及腋窩處理

2013：⑴宏轉移：…………雖然St.Gallen共識建議，對於未接受過新輔助治療的臨床T1-2期、腋窩淋巴結為陰性、但病理1~2枚SLN宏轉移且會接受後續進一步輔助全乳放療及全身系統治療的保乳患者，可免除ALND，但是中國學者傾向建議對所有腋窩淋巴結宏轉移患者仍採用ALND。

⑵微轉移：…………單個SLN微轉移患者接受保乳治療(聯合放療)時，可不施行ALND；對於多個SLN微轉移患者接受保乳治療(聯合放療)時，中國專家意見傾向施行ALND…………。

2015：⑴宏轉移：…………雖然St.Gallen共識建議，對於未接受過新輔助治療的臨床T1-2期、臨床腋窩淋巴結為陰性、但病理1~2枚SLN宏轉移且會接受後續進一步輔助全乳放療及全身系統治療的保乳患者，可免除ALND，中國專家團對此持審慎態度。僅不足半數專家同意將Z0011和AMAROS臨床試驗研究結果用於中國臨床實踐。

⑵微轉移：…………SLN微轉移患者接受保乳治療(聯合放療)時，可不施行ALND…………。