外科重症患者營養支持療法策略

06-13

吳國豪

復旦大學附屬中山醫院

　　重症患者的營養支持是營養支持領域的難點。外科重症患者的治療包括手術、感染控制、臟器功能障礙的糾正和維護，也涵蓋營養支持。外科危重患者的營養支持與普通外科患者有很大區別，機體處於嚴重應激狀態，分解代謝佔主導，自身組織大量消耗。因此，外科重症患者的營養支持有其獨特性。本文首先討論能量和蛋白質供給的目標量，繼而探討營養支持方式和時間的選擇，血糖的合適控制以及補充兩種特殊營養物質——谷氨醯胺和ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）。通過重症患者的合理營養支持療法，降低應激狀況下機體的分解代謝反應，維護重要臟器功能。

　　1　確定能量及蛋白質供給的目標量

　　重症患者創傷和感染的應激，使機體代謝呈高分解狀態，能量大量消耗，表現為消瘦，瘦組織群丟失，體重降低。如果分解狀況不改變，將進一步影響患者臟器功能。同時，危重患者消化吸收功能差，常不耐受普通營養物質的攝入。因此，需要針對重症患者的特殊代謝狀況，提供合適的營養底物。適當的能量和蛋白質供給，是危重患者營養支持的重要措施。

　　準確的能量攝入對於重症患者的結局十分重要，這既可防止因過度營養攝入引起的相關併發症，又可避免過低營養供給導致的醫源性營養不良。在營養支持療法的早期研究階段，認為重症患者應激和嚴重代謝紊亂，機體耐受性差，攝入高能量營養底物反而會發生代謝併發症，故提倡低熱能營養支持。但近年來越來越多的研究發現，熱能缺乏或不足可造成重症患者蛋白質合成障礙和瘦組織群消耗，影響其結局【1-2】。由此可見，如何確定重症患者每天的能量需求量是臨床首先要解決的問題。間接測熱法是臨床測定機體能量消耗最常用的方法，被認為是確定重症患者每天能量需要量的最理想依據。因此，國際上主要營養學會的指南推薦，臨床上重症患者按該方法測得的實際能量消耗值提供能量。但值得注意的是，代謝儀測得值是機體能量消耗值，並不等同於實際能量需要量，患者的能量消耗與能量利用效率並不相等。近年來的研究表明，重症患者按照間接測熱法測得實際能量消耗值的80%～90%提供能量，可獲得最理想的臨床結局【3-4】。因此，目前認為重症患者理想的能量目標量是80%～90%機體實際能量消耗值。如果無法測定患者能量消耗，推薦非肥胖重症患者能量目標量為20～25kcal/kg/d，肥胖患者適當降低。需從疾病狀況及其不同階段和臟器功能角度，來制定重症患者的不同能量需要量。通常在嚴重創傷和感染的應激早期，能量攝入量可適當降低，而在疾病康復期應增加能量攝入量。

　　與能量供給相比，供給足量蛋白質對重症患者尤其重要。影響危重患者氮平衡的因素包括患者的總能量、蛋白質供給量和代謝狀態。在能量充足的基礎上，適量補氮可糾正負氮平衡，修復組織以及合成蛋白質。近年來多項研究表明，與單純提供能量相比，當熱能和蛋白質均達到危重患者的目標需要量時，可明顯降低死亡風險【2-7】。當前，外科重症患者推薦蛋白質的攝入量為1.3～2.0g/kg/d，如無特殊禁忌，儘可能達到此目標量。

　　2　選擇合適的營養支持方式和時機

　　重症患者腸黏膜屏障功能損害所致危害越來越引起臨床關注。營養支持方式對臨床結局的影響也十分重要。腸內營養較腸外營養的優點是，降低感染併發症的發生率和死亡率。因此，早期腸內營養成為具有腸道功能的重症患者的首選營養方式。早期腸內營養對危重患者的作用表現在，減少炎性介質釋放，降低應激反應和分解代謝，增加合成代謝，促進機體恢復，改善腸道功能和免疫功能。目前對於條件允許的重症患者，推薦在創傷應激開始的24h內應用腸內營養，採用「漸進式」，即開始輸注時速度宜慢，以後逐漸增加營養液的濃度和量，以避免胃腸道併發症的發生。另一方面，危重患者在創傷感染應激初期，血流不穩定，內環境紊亂，腸道消化吸收嚴重受損，早期腸內營養常很困難。如果危重患者僅使用腸內營養支持，很難滿足機體對熱能和蛋白質的需求。因此，目前臨床營養學界主流觀點認為，當重症患者實施腸內營養2d後仍未達到熱能和蛋白質目標需要量，應使用補充性腸外營養。但有關補充性腸外營養的時機存在爭議。Casaer等【8】發現，與早期補充腸外營養相比，推遲補充腸外營養可能有利於危重患者的康復，較少發生營養相關併發症，中位重症監護時間以及中位住院時間縮短。然而，也有一些臨床研究顯示，早期補充腸外營養，尤其是滿足熱能和蛋白質目標量的補充性腸外營養，可明顯縮短住院時間，降低感染性併發症發生率和死亡率【9-11】。事實上，臨床重症患者存在巨大的異質性，不同患者對營養療法的反應性存在差異。Alberda等【12】的國際多中心隊列研究顯示，與BMI為25～35的患者相比較，BMI＜25和≥35的外科危重患者通過能量和蛋白質攝取增加的營養療法，明顯改善臨床結果。Heyland等【13】針對危重患者建立新的營養風險評分（NUTRIC）。對於BMI為25～35的低風險危重患者，即預計其死亡率＜10%，機械通氣＜48h，重症監護時間＜5d，如果腸內營養未達到目標熱能的80%，蛋白質補充＜1.3g/kg，也不必給予腸外營養的額外補充。然而，對於NUTRIC評分＞6分的高風險危重患者，以及BMI＜25或＞35，當48h腸內營養未達到目標熱能時，需要補充腸外營養和蛋白質＞1.3g/kg，其營養支持療效明顯較好，結局較理想【14-15】。

　　筆者認為，重症患者的營養支持方式應根據具體情況，以及當前指南推薦意見而定，並結合臨床經驗和患者家屬的意見，制定儘可能合理的營養支持療法方案。早期腸內營養為首選。當病情危重、消化道功能下降時，需腸內營養聯合腸外營養。根據消化道功能改善的情況，逐漸增加腸內營養用量，減少腸外營養，直至營養支持的目標需要量。這不但遵循循證醫學，也是個體化的營養支持，目標是達到最優化的治療效果。

　　3　控制合適的血糖濃度

　　高血糖在嚴重創傷、感染等應激狀態下的重症患者中十分常見，是創傷應激所致，儘管許多患者既往並無糖尿病病史。應激性高血糖可能是機體應激狀態下的代償現象，但很多證據表明，應激性高血糖增加危重患者感染性併發症和死亡率，而控制血糖水平能改善重症患者的結局。應激性高血糖的治療主要包括解除應激原、正確的營養支持以及胰島素強化治療等。van den Berghe等【16】應用胰島素強化治療，將血糖濃度控制在6.1mmol/L以下，能明顯降低併發症發生率，縮短重症監護時間，降低死亡率。由於嚴格控制血糖在正常範圍可能造成低血糖風險，NICE-SUGAR試驗【17】比較了危重患者嚴密血糖控制（81～108mg/dL）與傳統血糖控制（＜180mg/dL），兩組患者低血糖的發生率分別為6.8%和0.5%。該研究中嚴密血糖控制組危重患者的死亡率明顯高於傳統控制組，提示低血糖是關鍵的影響因素。雖然對控制血糖在正常範圍內尚有爭議，但多數建議將血糖控制在7.8～10.0mmol/L，以減少發生低血糖的危險【17-18】。高血糖的危害十分明顯，而嚴格血糖控制的主要危害來源於胰島素治療時較高的低血糖發生率。目前，一種採用計算機精確計算、持續監測及處理的閉環血糖控制系統應運而生，該系統由血糖感受器（監測血糖）和輸注合適劑量胰島素或葡萄糖的微泵組成。血糖感受器可持續監測外周血（1mL/h）的葡萄糖濃度，經計算機計算後決定是否需泵注胰島素或葡萄糖，以使血糖濃度維持在設定的範圍內。胰島素和葡萄糖微泵都經計算機調整，在啟動該系統前需設置血糖控制範圍。該系統在嚴密控制血糖的同時，又避免低血糖的發生。

　　4　補充谷氨醯胺和PUFA

　　近年來許多學者提出，根據重症患者器官和組織不同代謝特徵進行營養支持的概念，強調利用一些特殊營養素的藥理學作用來調控應激狀態下機體代謝過程、炎性介質的產生和釋放，刺激免疫細胞，增強免疫應答能力，維持腸道屏障功能，保護機體重要器官功能，盡量減少骨骼肌消耗，從而改善臨床結局。

　　體內含量豐富的條件必需氨基酸——谷氨醯胺，是小腸黏膜和免疫細胞的主要能源物質。危重患者的應激狀態會導致谷氨醯胺快速減少。補充谷氨醯胺，使血漿和肌肉中谷氨醯胺的含量增加，促進蛋白質合成，逆轉創傷和感染的免疫抑制，減輕應激損害，調控細胞因子和炎性介質，以利於提高危重病的治療效果。大量研究表明，補充谷氨醯胺可減少重症監護及總住院時間，降低危重患者感染併發症發生率，提高生存率【19】。但對於肝、腎功能障礙或感染性休克患者，應慎用或禁用谷氨醯胺。谷氨醯胺的靜脈給予劑量為0.3～0.4g/kg/d，一般應用＞5～7d。

　　ω-3 PUFA調節脂質代謝，保持細胞膜的穩定和完整，減少炎性介質，促進巨噬細胞吞噬，改善免疫。ω-3 PUFA還參與受體介導的多種信號轉導途徑，包括跨膜受體介導、核受體介導，最終改變基因表達，影響細胞代謝的系列變化。大量臨床研究發現，腸外補充ω-3 PUFA可降低重症患者監護時間、總住院時間、機械通氣時間和感染率，提高生存率【20-21】。此外，ω-3 PUFA具有保護心、肺、肝等臟器的作用，可改善氣體交換和肺功能，縮短呼吸機應用時間，降低急性呼吸窘迫綜合征病死率。ω-3 PUFA可維護肝臟功能，降低腸外營養相關肝損害的發生率，降低心、腦血管損傷發生率，從而改善結局。目前建議，儘可能在危重病早期使用ω-3 PUFA，劑量為0.1～0.2g/kg/d。

　　綜上所述，重症患者合理有效的營養支持療法，要關注能量和蛋白質供給的目標量，通過合適的方式，控制合適的血糖濃度，特別要注意補充谷氨醯胺和PUFA，以維護機體重要臟器功能，防止多器官功能衰竭的發生，在積極治療原發疾病的基礎上，最終提高重症患者的救治成功率。

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原文參見：外科理論與實踐. 2016;21(1):12-15.