《傷寒論》寒熱並用法的臨床運用

寒熱並用法溯源於《素問·至真要大論篇》，其曰：「奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也」。醫聖張仲景由源及流，在《傷寒論》中開啟了臨證施用寒熱並用法之先河。初步統計在《傷寒論》全書中，論及寒熱錯雜病機40餘處，列方約30餘首。其中妙理奧義，匠心獨運，可謂戛戛獨造。張仲景所創寒熱並用方一直奉為臨床治療寒熱錯雜症之臬本。目前寒熱並用法常用於病機錯綜複雜，寒熱同患，虛實挾雜，氣機逆亂、升降失常的慢性疑難雜病之中。筆者學習張仲景寒熱並用之法，隨證參悟，略有心得。故不揣譾陋，以陳管見如下。

《傷寒論》寒熱並用法，當屬和法範疇

《素問·至真要大論》云：「謹察陰陽所在而調之，以平為其」。在《素問·生氣通天論》又言：「因而和之，是謂聖度……陰平陽秘，精神乃治」。調和陰陽，是《黃帝內經》提出的中醫最高層次的治療原則。而「寒溫和」則為調和陰陽治法之一。《傷寒論》中寒熱並用法從表面上看，是根據疾病寒熱病邪的不同程度、病位和病勢，而採用寒溫合治的一種治法。然進一步究理探源，不難發現，寒熱並用之法，實乃張仲景在臨證時恪守《黃帝內經》調和陰陽之大法，以「和」為法度，靈活變通地將和法貫穿於整個六經辨證的始終。寒熱並用，其要在「和」。正如前輩醫家戴北山說：「寒熱並用謂之和，補瀉合施謂之和，表裡雙解謂之和，平其亢厲謂之和」。茲就《傷寒論》中有關寒熱並用法當屬和法範疇，從以下幾點試探析。

1. 辛開苦降，實為調「和」脾胃

葉天士提出：「脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其於升降二字尤為緊要」。在《傷寒論》中半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯三方，主治寒熱錯雜、脾胃不和、上下樞機不利之心下痞證。三方中辛、苦、甘、溫並用，半夏、生薑、乾薑辛散結氣，黃連、黃芩苦寒泄熱，人蔘、甘草、大棗甘溫和中，寒熱並用、辛開苦降，調「和」脾胃。三瀉心湯的藥物組成皆同，只是君葯及某些葯的用量有所不同。其中半夏瀉心湯以半夏為君，重在降逆止嘔；生薑瀉心湯減乾薑、重用生薑，意在散水消滯；甘草瀉心湯證增炙甘草用量，以加強補中之力，健脾以止下利。三方主治雖有差異，但其中苦辛並進以順其升降、寒熱合用以和其陰陽、補瀉同施以調其虛實，終在調和脾胃氣機之意卻是殊途同歸。值得一提的是三瀉心湯用「去滓再煎」的煎煮方法，以使寒熱相反之藥性和而不離，避免寒熱之葯各行其道，清解寒溫相濟，藥效相合，共達降逆消痞和中之功。由此可見張仲景用「和法」的細緻入微之處。

2. 清上溫下，當是協「和」上下

《傷寒論》中具有清上溫下功效的方劑有：黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯等，均用於治療上熱下寒證。黃連湯偏於溫，用於寒熱分踞上下，升降失調，胃中有熱而嘔吐，脾經有寒而腹中痛的胸熱腹寒證。方中黃連清上熱，乾薑溫下寒，桂枝交通上下之陽氣，兼散脾寒，參草益胃和中，半夏和胃降逆，共成清上溫下、和胃降逆，黃連乾薑同用，上可清胃熱，下可止腹瀉。柯琴論及黃連湯時亦云：「雖無寒熱往來於外，而有寒熱相持於中，所以寒熱並用，攻補兼施，仍不離少陽和解之法耳」。烏梅丸偏於收斂，用於臟寒蛔蟲內擾及上熱下寒或寒熱錯雜之泄瀉久利。麻黃升麻湯偏於宣發，發越郁陽，清肺溫脾，用於陽氣內郁，肺熱脾寒所致的唾膿血泄利等證。三方中張仲景巧妙運用清上溫下，寒熱並用法，結合或補、或消、或升，和協寒熱陰陽，交通上下，使氣機升降有序而寒去熱除。

3. 解表清里，方能「和」解表裡

表裡同治是《傷寒論》中常用之法，而寒熱並用在表裡同治時主要體現在解表清里。代表方劑有：麻黃連翹赤小豆湯，桂枝二越婢一湯，大青龍湯，適用於表寒里熱證。麻黃連翹赤小豆湯主治濕熱內蘊，熏蒸肝膽，兼風寒束表之黃疸，方中麻黃、杏仁、生薑辛溫散寒解表，連翹、赤小豆、生梓白皮辛涼苦寒清利濕熱治里邪，大棗、甘草調和脾胃，全方表裡同治，溫散表寒，清利濕熱。桂枝二越婢一湯證與大青龍湯證的病機均為外有表寒，內有鬱熱，只是輕重不同。桂枝二越婢一湯治療小寒閉表兼有輕微的鬱熱煩躁；而大青龍湯則寒閉表郁及鬱熱煩躁均甚。兩方皆用麻黃、桂枝辛溫解表，生石膏辛寒清解里熱，寒溫並用，一開一合，外閉得解，氣機通暢，邪有出路。三方皆為寒溫並用，表裡雙解，為和解表裡之代表方。

4. 暢達樞機，功在「和」解少陽

郝萬山教授認為瀉心湯是治療半上半下樞機不和之方，小柴胡湯是和暢半表半里樞機之方。暢達樞機是張仲景和法運用的核心，是針對病性、病位、病勢等錯綜複雜的病證而確立的治療大法。凡寒熱錯雜、樞機不利的病證，可靈活酌情施用寒熱並用法。小柴胡湯主治邪犯少陽，膽熱內郁，樞機不利者，治以寒熱並用，和暢樞機，和解少陽。柴胡桂枝湯主治太陽表證末解，邪入少陽，太陽少陽並病，其中桂枝湯調和營衛，小柴胡湯和解少陽。陳瑞春教授認為本方「具有燮理陰陽，和解表裡，調和營衛，疏肝泄膽，健運脾胃，補益氣血的功能，是一張不用補藥的保健良藥」。柴胡桂枝幹薑湯主治少陽樞機不利，兼有太陰脾寒，氣化不利，故用小柴胡湯調和少陽樞機，桂枝、乾薑溫陽化氣，寒熱並用，和解少陽，溫中助陽行水。《傷寒論》柴胡類方如柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，皆為寒熱並用之劑，同有調暢氣機，和解少陽樞機之功。

5. 防除格拒，燮理陰陽

仲景之寒熱並用法，還用於防除格拒，破陰陽格拒之勢，其意在燮理陰陽。藥性之溫熱源自外來，並非自身之陽氣，藥物必與機體陽氣相合，方能發揮回陽作用，若陰氣極盛而陽極衰，熱葯下咽，或不能與陽合而罔效，或入口即吐。仲景創白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯，方中辛熱之附子、乾薑破陰回陽，或佐以苦寒性潤之豬膽汁或加入咸寒之人尿引陽葯入陰，以破除陰陽格拒之勢，同時苦寒之品又能兼制姜附大熱傷陰之弊。

6. 顧護胃氣，和胃生津

護胃氣是張仲景學術思想的核心之一。對瘥後餘熱未盡，氣津兩傷者，張仲景創竹葉石膏湯。方中用竹葉、石膏、麥冬甘寒養陰清熱；人蔘、炙甘草、粳米甘溫益氣和中；妙以半夏辛苦而溫，降逆和胃止嘔，同時兼防補藥之滯。此方體現張仲景寒熱並用，意在扶正祛邪，虛實兼顧，以和胃生津。

《傷寒論》中還有不少寒熱並用方，在此不一一枚舉。寒熱並用法，無論是治療半上半下樞機不和，還是治半表半里樞機不暢；無論是表裡同治，還是虛實兼治；無論是調和氣血或是陰陽，一言蔽之，寒熱並用法均是張仲景恪守《黃帝內經》調和陰陽之大法，在臨床變通活用「和」法。

《傷寒論》寒熱並用法臨床運用的延伸和拓展

張仲景寒熱並用之法，其學術思想對後世醫家的臨床有著極大的指導和啟迪作用。歷代醫家創製了眾多寒熱並用方。如張元素立九味羌活湯外感風寒濕邪，內有蘊熱證；韓懋創交泰丸治療心火亢盛，腎陽不足，心腎不交證；朱丹溪之左金丸治肝火犯胃，嘈雜吞酸證。徐春甫《古今醫統大全》共收方85首，而寒熱並用有38方之多。《聖濟總錄》載方152首，而有127首為寒熱並用之方。古方浩如煙海，寒熱並用方舉不勝收，均是對張仲景寒熱並用法的繼承與發揚。當代中醫亦延伸並拓展運用了張仲景寒熱並用法。仝小林教授運用黃連湯、乾薑黃芩黃連人蔘湯、半夏瀉心湯等治療糖尿病。李壽山教授運用麻黃升麻湯加減治療氣陰兩虛，上熱下寒之植物神經功能紊亂。北京中醫藥大學程五中從《傷寒論》中寒熱錯雜證的辨治方法探討艾滋病的辨治思路等。正如當代名醫姜春華教授所言：「所謂疑難雜症，顧名思義，其本質往往是蘊伏著寒與熱、虛與實、陰與陽的的雙向性病理差異」。認為寒熱錯雜是疑難病症的重要病理因素之一，治療上提倡溫補與清泄同用的雙向調節法。

《傷寒論》寒熱並用法臨床運用體會

當今隨著大氣變化失常，人們飲食不節，中西藥雜投等諸多因素以致寒熱錯雜之疑難雜症日益增多。其病程長，病機錯綜複雜，證候變化多端，大多屢用中西藥治療，故每多呈寒熱錯雜、虛實並見之證，寒熱並用法使用得當往往效如桴鼓。如筆者在治療慢性腎病時，表寒里熱之水腫者，喜用越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯加減；上熱下寒之水腫者則常用瓜蔞瞿麥湯加減。在治療風濕免疫性疾病時更是將寒熱並用法作為主要治法。如治療痹證時，張仲景之桂枝芍藥知母湯、丹溪的二妙散尤為廣用。曾治混合性結締組織病1例：患者某，女，49歲，反覆低熱半年余，長期服用小劑量激素治療。就診時體溫38℃，自訴寒熱往來，肢節酸痛，背部怕冷，兩側頭痛，噁心，納差，大便溏，舌淡苔薄黃膩，脈弦數。辨為太陽少陽合病，濕熱阻滯少陽，予柴胡桂枝湯加味，治以寒熱並用，和解少陽樞機，健脾利濕，調和營衛，服用3劑後熱退。鞏固治療半月，隨訪半年未出現發熱。因切中病機而獲效顯著。

總之，筆者認為，寒熱並用法在運用時，用藥宜溫卻不傷陰，清而不傷胃，以顧護胃氣為先，細細調和。臨床運用寒熱並用法的關鍵，在於分析病機主次，掌握病勢病位所在，分清寒熱位置、寒熱真假、寒熱先後、寒熱轉化、寒熱多少、寒熱夾雜，從而辨證施治。寒熱錯雜是疑難病症的重要病理因素，如何進一步學習和掌握寒熱並用的配伍規律和運用技巧，值得我們潛心探索。

【本文來源:胡燕,趙文清.《傷寒論》寒熱並用法的臨床運用[J].中華中醫藥雜誌(原中國醫藥學報).2015,30(11):3928-3930.】