【全國安全用藥月】骨質疏鬆症：預防和治療並重

06-12

骨質疏鬆症是一種以骨強度降低、骨折危險性增加為特徵的全身代謝性骨病。骨強度實際反映骨密度與骨質量的整合。不同年齡的骨質量有所不同，兒童時期的骨形成超過骨吸收，骨量不斷增加；35歲左右骨量達到峰值；女性40歲、男性50歲時，骨吸收超過骨形成，骨量趨於下降。人體骨代謝轉換的關鍵是成骨細胞的成骨和破骨細胞的破骨活動之間的動態平衡，當破骨活動強於成骨活動時，就會出現骨質疏鬆。　　隨著人口的老齡化，骨質疏鬆症患病率逐漸升高。骨折是骨質疏鬆症造成的嚴重後果之一，不僅給患者帶來痛苦，還給家庭和社會帶來負擔。10月20日是世界骨質疏鬆日，今年世界骨質疏鬆日的主題是「保持骨骼強度，提供充足的營養」。專家提醒骨質疏鬆症患者要正確認識疾病，合理規範治療，在醫生指導下安全用藥。　　預防比治療更重要　　北京大學第三醫院骨科副主任宋純理教授指出，骨骼主要由無機質、有機質、鈣磷等組成，在成骨細胞和破骨細胞的作用下不停更新代謝，一個很重要的特點是伴隨著衰老，鈣質會流失，導致骨質疏鬆。目前有效的防治措施可使變細的骨小梁增粗、穿孔得以修補，但不能使已斷裂的骨小梁再連接，也就是說不能使已破壞的骨組織微結構完全修復。因此，對於骨質疏鬆症，預防遠比治療更重要。　　預防骨質疏鬆症包括獲得最佳峰值骨量，減少危險因素，防止骨量丟失。宋純理說，人體有三個階段對鈣需求量比較大，即嬰幼兒期、青春期、老年。前兩個階段生長發育需求大量營養物質，要適當補鈣，若鈣質攝入不足，則不能達到理想的最佳骨峰值；而老年人對鈣的吸收利用差一些，營養攝入少，且鈣的利用減少，同樣需要補鈣。因此，預防骨質疏鬆症應該從兒童和青少年時期開始，包括攝入足夠的鈣，適當戶外運動，尤其是負重鍛煉以增加骨峰值。　　北京積水潭醫院風濕免疫科主任醫師黃彥弘說，預防骨質疏鬆症有三大法寶：合理膳食、適當運動、充足日照。治療骨質疏鬆症主要是改變生活方式和藥物治療。前者主要是保持均衡的飲食結構，增加日光照射，適當運動鍛煉，促進骨的發育和骨量的增加；改變不良的生活習慣，如不濫用藥物，戒煙酒，少飲咖啡；避免摔倒。此外，還應保持心情愉快，並在醫生指導下聯合應用安全、有效的抗骨質疏鬆藥物。　　宋純理建議，有條件的老年人每年應進行1次骨密度監測。如果沒有危險因素，骨密度正常者應以預防為主；具有一定危險因素的患者，如骨密度下降，骨代謝指標低，有疼痛等癥狀影響到日常生活時，則需要及時去醫院明確診斷，進行抗骨質疏鬆治療。雙能X射線吸收法(DXA)是目前骨質疏鬆症診斷的金標準，輻射劑量大概只是X光胸片的1/50，是一種比較安全的檢查方法。　　補鈣別忘監測血和尿　　骨健康補充劑（鈣和維生素D）是抗骨質疏鬆的基礎治療，非常重要但遠遠不夠。單純補鈣和維生素D不能替代其他抗骨質疏鬆藥物治療。　　黃彥弘強調，補鈣應主要靠食補。近年來，各種鈣劑廣告滿天飛，但不建議一般人自行補充。若膳食結構合理，身體所需鈣元素在日常膳食中就可以獲取。應多吃富含蛋白質、鈣和維生素D、維生素K的食物，其中富含鈣的食物有奶製品、豆製品、海產品、堅果類（核桃、榛子、杏仁等）。若是疾病引起的鈣質吸收不好，可以適量補充鈣劑，但宜先從推薦量的下限開始使用，以後依據血鈣、尿鈣監測情況進行調整。　　宋純理介紹，我國人群推薦鈣攝入量為每天不低於800～1000毫克，老年人宜適當增加到1000～1200毫克。日常飲食攝入不足時，可酌情適量補充鈣劑，推薦容易吸收的碳酸鈣。需要注意的是，市面上一些骨健康補充劑同時含有鈣和維生素D，使用前應仔細閱讀說明書或向醫生諮詢，尤其要注意劑量，並及時監測血鈣和尿鈣，避免補充過量。　　北京協和醫院內分泌科副主任夏維波教授介紹，維生素D在骨質疏鬆的防治中發揮著不可缺少的作用，有助於鈣磷吸收，促進骨骼礦　　化。人體的維生素D來源於兩方面，一是通過曬太陽依靠自身皮膚合成；二是經腸道吸收從食物中獲得，這些食物包括動物肝臟、蛋黃、蘑菇、沙丁魚等海魚及其魚肝油。日照是維生素D的主要來源，但不少人有效日照不夠，尤其是女性出門抹防晒霜、打遮陽傘，不利於皮膚合成維生素D，造成骨質疏鬆幾率增大。日晒不足者可補充外源性維生素D。目前維生素D藥物的種類有維生素D、魚肝油丸、活性維生素D（骨化三醇）。老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800國際單位（IU）。由於一些老年人腎臟合成維生素D的能力下降，可以使用活性維生素D製劑來防治骨質疏鬆症。無論使用哪種維生素D，都應注意監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。　　合理用藥須謹遵醫囑　　宋純理介紹，抗骨質疏鬆藥物有多種，根據作用機制的不同，主要分為抑制骨吸收藥物和促進骨形成藥物。前者有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調節劑；後者目前主要是甲狀旁腺素如特立帕肽。有效的藥物治療能阻止骨質疏鬆症發展。對於已經確診為骨質疏鬆症的患者，應及早到正規醫院接受專科醫生的綜合治療、個體化指導，做到合理用藥。　　雙膦酸鹽是目前我國使用最廣泛的一線用藥，有口服製劑和靜脈注射製劑兩種。注射製劑可降低對上消化道的刺激，如果患者依從性差，可以選擇注射製劑。但是，因為有下頜骨壞死的報道，因此種植牙者在用藥期間要慎重。　　降鈣素常用於骨質疏鬆症合併疼痛的患者，用藥一般不宜超過4周。　　雌激素一般用於絕經期女性，短期使用不增加子宮內膜癌和乳腺癌風險。使用前應到婦科做評估，注意使用最低有效劑量和最短療程。　　選擇性雌激素受體調節劑用於治療絕經後骨質疏鬆症。它可以發揮雌激素對骨的保護作用，又能避免因長期應用而對乳腺和子宮內膜造成副作用，甚至有研究顯示它能降低乳腺癌和子宮內膜癌的風險。　　甲狀旁腺素屬於生物製劑，是唯一具有促進骨形成作用的藥物，適用於嚴重骨質疏鬆症患者，以及對抑制骨吸收藥物治療效果不理想的患者。但價格昂貴，目前尚難以大規模推薦使用。　　黃彥弘指出，抗骨質疏鬆藥物很多，患者應在醫生指導下用藥。治療方案和藥物選擇一定要結合化驗結果，比如結合骨生化指標，了解骨合成和骨吸收的狀況。後期還要注意監測血鈣、磷、鹼性磷酸酶等指標，了解藥物反應，及時調整用藥。在確定治療方案、選擇藥物時，有經驗的專業醫生知道如何把握用藥時機、劑量，以達到最好療效。因此，建議患者去正規醫院選擇自己信任的醫生，確定治療方案並堅持治療。　　提高依從性堅持服藥　　宋純理特彆強調了「帶病生存」理念。他指出，人老了難免有各種疾病。患者要了解認識疾病，與疾病「和平相處」。骨質疏鬆症是慢性疾病，與高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣需要長期治療。目前治療骨質疏鬆症的常用藥物，需要患者堅持按療程服用，長期持續治療。有些患者覺得在一定時期內治療效果不夠明顯，骨密度甚至沒有太大變化，其實這與骨代謝周期長有關。若不能堅持治療，最直接的危害就是導致治療失敗，骨骼失去保護，患者就會處於骨折高發危險中。