【臨床】腎功能不全患者抗菌藥物的應用 ！

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腎臟是大部分抗菌藥物及其代謝產物的主要排泄器官，在腎功能不全時容易導致這些藥物在體內積聚以致發生毒性反應，尤其是腎毒性抗菌藥物。因此，腎功能不全患者應用抗菌藥物時，不能按常規用量給予，必須根據腎功能損害程度調整給藥方案。

一、腎功能不全時抗菌藥物的選用原則

①有明確指征時方可使用；

②根據感染的嚴重程度、病原菌種類及葯敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的有效品種；

③避免長時間應用有腎毒性的抗菌藥物；

④避免與其他腎毒性藥物聯合應用；

⑤密切觀察藥物的臨床療效及毒性反應；

⑥儘可能測定藥物(特別是具有腎毒性的抗菌葯)的血漿藥物濃度，以調整用藥劑量。

二、腎功能不全時抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物可依據腎功能減退時藥物在體內過程(吸收、分布、代謝、排泄)的改變以及對腎臟的毒性大小來決定，一般分為四組：

①可應用：按原治療量或略減：此類抗菌藥物主要是由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時（雙通道）排泄。包括大環內酯類(紅霉素、羅紅霉素、阿奇黴素等)；多西環素；克林黴素；阿莫西林／克拉維酸鉀、哌拉西林／舒巴坦；頭孢曲松、頭孢哌酮／舒巴坦；硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。

②可應用：治療劑量需適當調整：此類抗菌藥物主要經腎臟排泄，藥物本身並無腎毒性，或僅有輕度腎毒性。包括青黴素和頭孢菌素類的大多數品種，如青黴素、頭孢唑啉、頭孢氨苄、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢吡肟等；氨曲南；頭孢西丁；亞胺培南／西司他丁、美羅培南；氟康唑；左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星等。

③盡量避免使用：確有應用指征者調整給藥方案（慎用）：此類抗菌藥物有明顯腎毒性，且主要經腎臟排泄，在腎功能不全時，其體內積聚明顯增加，如確有指征使用該類藥物時，需進行治療藥物監測（TMD），調整治療方案，達到個體化給葯；也可按照腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）減量給葯，療程中需嚴密監測患者腎功能。包括磺苄西林；頭孢替唑；氨基糖苷類，如慶大黴素、依替米星等；萬古黴素、去甲萬古黴素等。

④腎功能損害者忌用：此組包括四環素類(多西環素除外)，呋喃妥因、特比萘芬、頭孢噻啶等。四環素、土霉素的應用可加重氮融血症；呋喃類和萘啶酸可在體內明顯積聚，導致神經系統毒性反應。

三、腎功能不全者給藥方案的調整

當腎功能不全者必須使用主要經腎臟排泄並具有明顯的腎毒性藥物時，應按腎功能損害程度嚴格調整劑量，有條件的可作血葯濃度監測，實現個體化給葯。劑量調整通常以減量法、延長給葯間隔和兩者結合三種方式調整給藥方案。減量法即將每次劑量減少，而用藥間隔不變，該法的血葯濃度波動幅度較小。延長給葯間隔即每次給藥劑量不變，但間隔延長，血葯濃度波動大，可能影響療效。

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