經典 | 實用的肱骨近端骨折康復方案

NO.26 身體的健康因靜止不動而破壞，因運動練習而長期保持--蘇格拉底

本文譯者虎群盛，丁香園首發，現對文字內容編輯整理，選取對骨科醫生最有幫助的內容以及根據不同治療方法而提供的康復方案。

肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人的第三常見骨折。物理治療對於肱骨近端骨折患者的功能恢復有重要意義。美國紐約特種外科醫院的 Erin Singleton 醫生根據骨折治療方案的不同，提出了相應的康復指南，發表在 2014 年 3 月的 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 雜誌。

肱骨近端骨折的治療方案的選擇一直在不停發展，一般是根據骨折嚴重程度和患者年齡情況選擇保守、手術固定或人工關節置換進行治療。物理療法是上述任何一種治療方案的一部分，其主要目的是分期干預以促進患者關節運動範圍和肌力的最大程度的恢復，並提高患者日常生活能力。

物理治療對於肱骨近端骨折患者的功能恢復具有重要意義。無論患者是否接受手術治療，都應根據患者情況提供不同方案的物理治療以促進患者最大可能的功能恢復。

目前，尚無關於保守治療和手術治療肱骨近端骨折後的具體康復指導指南。因此，作者在本文將介紹保守和手術治療肱骨近端骨折後的康復方案。

背景

通常可以將骨折的癒合過程分為 3 個獨立但又相互重疊的階段：（1）炎症期；（2）修復期；（3）晚期重建塑形期。在重建塑形期，骨骼恢復到原先的形態、結構和機械強度後骨折才算是完全癒合。骨骼的塑形受到機械應力對骨的影響，非常緩慢，常常需要幾個月到幾年的時間。

骨折部位承受軸向載荷應力後，在需要的部分骨質沉積，不需要的骨質則被吸收。雖然發生骨折後 3 至 6 個月的時候，骨折部位才能具有足夠的強度，但是一般情況下非手術治療的患者應在受傷後 1 至 2 周就開始進行物理治療，而手術治療的患者則需要在術後 1 周內開始物理治療。

康復指南

由於肱骨近端骨折形式多樣，因此缺少統一的關於肱骨近端骨折的康復治療指南。根據骨折癒合和早期活動的特點和原則，在此處提出的康復指南旨在結合患者生理年齡和活動能力，使患者獲得早期最大的被動關節活動範圍，然後是主動關節活動範圍，再後進行漸進式抗阻力訓練，儘可能恢復至正常功能。

懸吊制動 2 周后，開始進行肩關節的主動活動，同時維持或加大肩關節的被動活動範圍。6 周內，使肱骨頭對肩胛盂產生壓力以及在所有平面前屈時肱盂關節獲得主動匹配關係非常重要，要避免出現肩關節前屈時肱骨頭向上移位（圖 1）。

如果前屈受限，進行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習以松解下方盂肱關節囊（圖 2）。同時進行主動和被動輔助下的肩關節外展練習（圖 3）。

患者在進行運動時可以主動對肱骨頭加壓改善肩關節前屈功能。收縮背闊肌和大小圓肌可以輔助加大肱骨頭對肩胛盂的壓力。也可以進行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習以改善肩關節活動度（圖 4）。

圖 1 坐位進行肱骨頭壓力鍛煉，上肢前伸放置於泡沫棒上。通過前傾被動伸直肩關節。在該活動範圍內，肱骨頭始終具有穩定性和主動壓力，尤其是在運動幅度末期。

圖 2 對於僵硬的肩關節，在患者進行被動運動末進行肱骨頭的向下被動滑動練習

圖 3 外展肩關節使肱骨頭和肩胛骨之間產生壓力。患者向側方傾斜，進行被動肩關節外展。在此運動時肱骨頭相對關節盂始終具有主動壓力，尤其是在運動範圍的末期。

圖 4 對於盂肱關節僵硬的患者，在外展末期進行被動的向下滑動練習。同時要保證肱骨頭和關節盂軸向一致。

非手術治療的外科頸骨折康復原則，重點在於疼痛控制和改善各平面的運動範圍。由於該類型的損傷典型的懸吊制動時間會更長，頸部常常被過度用於提拉上肢，所以需要重點關注練習頸椎伸展。當骨折穩定以後，進行更積極的盂肱關節練習（如圖 2 和圖 4）（表2）。

對於使用鎖定鋼板切開複位內固定治療的肱骨近端骨折患者，在術後 2 周開始進行輕柔的被動運動練習。由於存在手術操作，當傷口癒合以後進行筋膜松解和疤痕活動練習就非常重要（表3）。由於手術刺激和制動的影響，該類患者的 upper quarter 肌肉會因為疼痛而非常緊張。除去按照上述方法對肱骨頭進行康復鍛煉以外，需要重點對軟組織進行手法松解，主要包括：肩胛下肌、鎖骨下肌和胸肌。對肩鎖關節進行適當的被動運動練習可以加大肩關節各方向的活動度。

由於手術過程中骨質乾燥暴露（bone desiccation） 和術後早期的疼痛管理，全肩關節置換術後的康復會比較慢。早期運動可以防止出現肩關節攣縮和粘連。期望的肩關節活動範圍應該是前屈≥160°，外旋達到 60°，內旋接近 T12（表）。

一般肩關節運動外展要大於 100°。反式肩關節置換的運動範圍要比傳統的肩關節置換要小，最大前屈幅度在 100°至 120°，外旋 20°。

由於肩袖嚴重損傷，肩關節的內外旋明顯受限。應早期開展物理治療，術後即刻進行鐘擺運動、肩胛骨和頸椎的主動運動練習。術後 12 周內應限制進行內旋運動避免出現脫位，但其他方向的運動角度應達到最大。由於缺少完整的肩袖，肩關節的主動旋轉功能可能仍會受到影響。

不同治療方法下的康復方案

（點擊可看清晰大圖）

結論

雖然對於肱骨近端骨折而言，存在眾多手術治療方法，但均有相應的併發症。需要綜合考慮患者的年齡（實際年齡和生理年齡）、整體健康狀況、生活方式和治療目的來追求最佳的治療結果。

無論患者是否接受手術治療，物理治療通常都是患者康復過程中的一部分，可以幫助患者獲得最佳的功能恢復。由於每個患者的情況不同，因此和經治骨科醫生密切配合非常重要。

疼痛是骨折癒合的最佳指標，但是 X 線影像學癒合表現出現的往往要比臨床癒合晚。如果患者在進行主動運動時沒有太多的疼痛，那麼說明骨折是穩定的。

發生肱骨近端骨折以後早期運動非常重要。如果患肢手能夠觸碰到頭，骨折部位輕度或沒有疼痛，那麼大多數的老年患者可以忍受出現骨折不癒合，而骨折不癒合的發生通常需要 6 個月至 12 個月。

當肱骨幹和肱骨頭骨塊存在接觸，同時肱骨頭關節面和關節盂匹配良好時，無論骨折類型多麼嚴重，保守治療也可以取得不錯的療效，和大幅度伸屈相比，良好的肱骨頭控制下進行小範圍的運動可以更好的恢復功能。