婦科疾病：絕經後骨質疏鬆 發病跟哪些因素有關？

　嚴重地影響老年人的身體健康及生活質量，甚至縮短壽命，增加國家及家庭財力與人力負擔。與絕經相關的骨質疏鬆症已是不可忽視的重要問題。那麼，導致經後骨質疏鬆的原因有哪些？

　　1、對鈣調節激素的作用（25%）：

　　雌激素可以增強肝25-羥化酶，腎1α-羥化酶活性，提高1，25-雙羥維生素D水平，促進腸鈣吸收，並使鈣鹽和磷鹽在骨質中沉積，促進骨基質合成，雌激素還有拮抗甲狀旁腺素的作用，與甲狀旁腺素共同維持血中鈣磷平衡，甲狀旁腺素是刺激骨溶解的激素，當雌激素減少，對甲狀旁腺素拮抗作用減弱，可以加速骨質消融而逐漸發展為骨質疏鬆，降鈣素具有抑制破骨細胞活性，雌激素可促進降鈣素分泌。

　　2、通過細胞因子的作用參與骨形成與吸收過程（15%）：

　　自從1988年Komm證明成骨細胞中有雌激素受體存在之後，Ernst發現外源性雌激素可促進大鼠成骨細胞產生IGF-I，由於IGF-I的產生增強，使雌激素受體過度表達，還發現雌激素能促進成骨細胞中TGF-β的產生，表明這些生長因子對骨形成有促進作用，雌激素通過這些生長因子的產生，促進骨形成。

　　實驗表明，當雌激素缺乏，骨髓單核細胞分泌IL-1和間質細胞分泌IL-6都增多，Pacifici等還發現在培養的末梢血單核細胞中能產生TNF-α和GM-CSF；切除卵巢的患者體內TNF-α和GM-CSF水平升高，接受雌激素治療的患者TNF-α和GM-CSF恢復到正常水平，以上細胞因子對骨吸收過程有促進作用，雌激素通過抑制上述細胞因子的產生而抑制骨吸收。

　　3、雌激素對骨細胞的直接作用（8%）：

　　自從1988年komm在成骨細胞上發現了雌激素受體（ER），1990年Penlser又在破骨細胞上發現了雌激素受體，更加明確了雌激素與骨細胞的直接作用關係，雌激素可與成骨細胞和破骨細胞上的雌激素受體結合，直接抑制破骨細胞的溶酶體酶活性，降低其在骨切片上產生陷窩的能力，1996年Shevde在去勢大鼠模型上證明雌激素可通過受體結合途徑，直接抑制破骨細胞前體形成細胞（骨髓造血幹細胞）的募集，分化，從而抑制破骨細胞活性，且利用細胞形態學方法證明，雌激素的這種作用是通過影響細胞周期誘導細胞凋亡來實現的，1997年kameda應用高度純化的哺乳動物成熟的破骨細胞，也得出了相似的結論，Ernst證實雌激素增強了大鼠原始顱骨細胞的繁殖及細胞內膠原，IGF-ImRNA的表達。

　　發病原因

　　按病因分為原發性和繼發性骨質疏鬆症。

　　Ⅰ型骨質疏鬆又稱為絕經後骨質疏鬆，主要原因是雌激素缺乏，發生於女性患者，年齡在50～70歲，表現出骨量迅速流失，骨松質丟失更明顯，骨折多發生在以骨松質為主的椎體，股骨上端及橈骨遠端。

　　Ⅱ型骨質疏鬆又稱老年性骨質疏鬆，與Ⅰ型比較，男性患者增加，但男女之比仍為1∶2，發病年齡多在70歲以上，表現為骨量緩慢丟失，骨松質與骨密質丟失速度大致相同，骨折好發部位除與Ⅰ型相同外，髖部骨折的發生率有所增加。

　　1983年，Riggs對Ⅰ，Ⅱ型骨質疏鬆症進行比較。

　　繼發性骨質疏鬆是由其他病因引起的，如慢性疾病：慢性腎功能衰竭，胃切除，腸改道，鈣吸收不良綜合征，多發性骨髓瘤等；內分泌疾病：高泌乳素血症，甲狀腺功能亢進，腎上腺皮質激素分泌過多，糖尿病，甲狀旁腺功能亢進等，醫源性因素：長期應用抗癲癇葯，含鋁抗酸劑，服用過量甲狀腺素或長期應用糖皮質激素，促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑等。

　　絕經後骨質疏鬆是多因素性疾病，遺傳，生活方式，營養等均與發病有關，具有以下高危因素者易患絕經後骨質疏鬆症：白人及亞洲婦女，骨質疏鬆症家族史，或具有影響骨量的特殊基因的婦女，鈣攝入不足，缺乏體力活動，大量吸煙及飲酒，早絕經或絕經前行雙側卵巢切除術者，是否發生骨質疏鬆症，取決於其骨峰值及其骨丟失的速度，骨峰值高及（或）骨丟失慢者，不易發生，骨峰值低及（或）骨丟失快者容易發生。

　　一、骨峰值

　　骨峰值指個人一生中的最高骨量，一般在25～35歲時達到，影響骨峰值的因素很多，其中遺傳因素最為重要，營養，生活習慣等也有一些影響。

　　1、遺傳因素：決定骨峰值的70%～80%，例如黑人BMD高於白人及亞洲人，其骨質疏鬆性骨折發生率低，骨質疏鬆有家族傾向，單卵雙胎的BMD差異較雙卵雙胎者小，男性的骨峰值高於女性，在有些國家，維生素D受體基因，雌激素受體基因，或膠原基因的多態性與BMD有關等，均證明骨峰值受遺傳因素影響。

　　2、營養：青春期內鈣攝入量高者，骨峰值較高，對成熟骨BMC的影響可達6%，世界衛生組織推薦，青春期內元素鈣攝入量應為每天1000mg。

　　3、生活習慣：運動可增加BMD，如果堅持每天鍛煉，其體力活動量高於平均量1SD時，其骨量較活動量低於平均量1SD者高7%～10%，但運動過度引起性腺功能低下而發生閉經時，骨量反而降低，骨峰值形成前大量吸煙，嗜酒者骨峰值低。

　　（4）原發性性腺功能不足及青春期發育延遲者，骨峰值低。

　　二、骨丟失率

　　婦女的骨丟失與增齡及絕經有關。

　　1、與年齡相關的骨丟失：脊椎骨丟失一般自40～50歲開始，丟失率為每年0.8%～1.2%，四肢骨的丟失大約晚10年，即自50～60歲開始，丟失率為每年0.3%～0.6%，均呈線性，其發生機制不清楚，可能與骨形成減少有關，這種骨丟失的後果是骨小梁變細，不發生骨小梁的穿孔性變化。

　　2、與絕經相關的骨丟失：不論年齡，婦女一旦絕經，體內的雌激素即急劇下降，骨丟失呈對數增加，骨小梁變細，變薄，乃至斷裂（穿孔），雙側卵巢切除術後，卵巢來源的性激素全部消失，骨丟失速度更快，此時脊椎骨丟失是四肢骨的兩倍，丟失率高達每年4%～5%，持續5～10年後，骨丟失速度才減慢，四肢骨的骨丟失慢，丟失的持續時間也長。

　　動物試驗及臨床觀察證實，去卵巢動物或絕經後婦女補充雌激素後，骨轉換率降低，可以有效地防止骨丟失，由此也證明，雌激素不足是絕經後骨質疏鬆症的主要發病原因。

　　發病機制

　　正常骨骼通過骨重建使骨質不斷地得到更新，破骨細胞的溶骨作用在骨表面下挖空形成骨陷窩，隨後由一群成骨細胞向骨陷窩移行，合成和分泌膠原以及與骨形成有關的多肽蛋白，鈣離子沉積後形成骨基質，骨陷窩由新形成的骨基質得到修補，完成一個骨重建單位，周期大約為3～4個月，骨轉換率是指舊骨吸收和新骨形成過程的速率，絕經後雌激素降低，骨轉換增加，骨丟失增加，呈現高轉換型骨質疏鬆，雌激素對骨質疏鬆發病的影響，主要是通過以下途經實現。