糖尿病的中醫病因病機 - 中醫糖尿病版 - 復興中醫網 中國優秀中醫藥網站|中醫論壇|中醫...

糖尿病的中醫病因病機北京中醫藥大學東方醫院高彥彬 我國傳統醫學早在《黃帝內經》中就已提出稟賦不足，五臟虛弱；精神刺激，情志失調；過食肥甘，形體肥胖與消渴病的發生有著密切的關係。此後歷代醫家在此基礎上不斷補充發揮，使消渴病因病機理論爭鳴發展，內容日漸充實，現綜合古今文獻將消渴病病因病機概述如下。 1.病因 1.1素體陰虛，五臟虛弱 素體陰虛，五臟虛弱是消渴病發病的內在因素。素體陰虛是指機體陰液虧虛及陰液中某些成分缺乏。其主要原因是①先天稟賦不足，五臟虛弱。如《靈樞?五變》篇說：「五臟皆柔弱者，善病消癉。」《靈樞?本臟》篇又說：「心脆則善病消癉熱中，肺脆肝脆脾脆腎脆，則俱善病消渴易傷。」說明五臟虛弱是消渴病發病的內在基礎。五臟為陰，主藏精，五臟虛弱則藏精不力而致陰津素虧。②後天陰津化生不足津液的生成有賴於胃的「游溢精氣」，小腸的「分清泌濁」「上輸於脾」以及氣的推動。津液輸布排泄有賴於脾的轉輸，肺的宣降，腎的蒸騰氣化。若各種致病因素使生化陰津的臟腑受損，影響津液的生成輸布，則導致陰津不足。在素體陰虛，五臟虛弱中，古今醫家更加強調腎脾兩臟虧虛在消渴病發病中的重要性，從而產生了以下兩種主要病因學說：其一，腎虛學說：即認為消渴病的發生雖與五臟有關，但關鍵在於腎虛，腎虛為消渴病之本，治療上重在補腎。如東漢?張仲景認為腎虛是導致消渴病的主要原因，創腎氣丸治療消渴病，開補治消渴之先河；唐?《外台秘要》指出：「消渴者，原其發動此則腎虛所致。」明?趙獻可力主三消腎虛學說，提出：「治消之法，無分上中下，先治腎為急」。清?陳士鐸也說：「消渴之證，雖分上中下，而腎虛以致渴，則無不同也。」③近代著名醫家施今墨也指出：本病雖有肺、胃、腎之分，但病本在腎，即標雖有三，其本為一也。近年國內對男女糖尿病患者性激素變化與腎虛關係研究及補腎治療觀察表明，男性患者呈雌二醇（E2）濃度及雌二醇（E2）/睾酮（T）比值增高變化；女性患者呈E2及E2/T比值下降變化，男女患者均呈現性腺功能明顯減退的腎虛表現，採用補腎益氣調補陰陽的中藥治療後，不僅腎虛癥狀明顯改善，血糖明顯降低，而且性激素也趨於恢復正常。這一研究成果不僅提示了傳統醫學腎虛致消渴的理論正確性，而且也證實了補腎是治療糖尿病的一種有效的方法。其二，脾虛學說：即認為脾虛是消渴病的病理基礎，治療上注重健脾。早在《黃帝內經》中就提出消渴病與脾虛有著密切關係。如《素問?臟氣法時論》說：「脾病者，身重善飢。」《靈樞?本臟》篇說：「脾脆……善病消渴。」《靈樞?邪氣臟腑病形》篇亦說：「脾脈微小為消癉」。晉?《脈經》載云：「消中脾胃虛，口乾饒飲水，多食亦肌虛。」明?《慎齋遺書?渴》中云：「蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也。」治療上十分重視養脾陰。近代醫家張錫純也指出：「消渴一證，皆起於中焦而及於上下。」「因中焦病，而累及於脾也。……致脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節，是以渴而多飲多溲也。」 膵即現代醫學中的胰腺，《難經》稱為散膏。在治療上張氏自擬玉液湯、滋膵飲，重用黃芪、淮山藥、豬胰、雞內金等益氣健脾之品。他認為黃芪「能助脾氣上升」，山藥「能補脾固腎」，「又能滋液補臟，使其散膏充足」。又說：「俗傳治消渴方，單服生豬胰子可愈。蓋豬胰子即豬之胰，人之胰病，可補以物之類也。」目前脾虛在消渴病發病中的作用愈來愈受到重視，有的學者認為脾虛是消渴病的病理基礎，脾胃升降失常是消渴病的重要病機，五臟俱虛是消渴病的病理轉歸。應當指出的是，傳統醫學中脾臟的生理功能實際上基本包括了現代醫學中胰腺的生理功能，而胰腺的病理改變也大多歸屬於脾的病理變化之中，因此傳統醫學所認識的與消渴病發病密切相關的脾虛病理，實質上包括了胰腺的病理改變，所謂脾虛是消渴病的病理基礎，實質上是胰脾同病才是消渴病的病理基礎。 1.2飲食不節,形體肥胖 1.2.1飲食不節。長期過食肥甘，醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃運化失司，積熱內蘊，消谷耗液，損耗陰津，易發生消渴病。這在中國歷代醫籍中均有記載，如《素問?奇病論》在論述消渴病的病因病理時指出：「此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴」。宋?《聖濟總錄》也說：「消癉者膏粱之疾也。」元?《丹溪心法?消渴》載「酒面無節，酷嗜炙博……臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿，而不能自禁。」以上均說明飲食不節，過食肥甘厚味與消渴病的發生有密切關係。 1.2.2形體肥胖。目前已公認肥胖是非胰島素依賴型糖尿病發生的一個重要環境因素，而中國傳統醫學早在兩千多年前已認識到肥胖者易發生消渴病。《素問?通評虛實論》說：「消癉……肥貴人膏梁之疾也」。此後歷代重要醫書對此均有記載。如明?《景岳全書》載「消渴病，其為病之肇端，皆膏梁肥甘之變，……皆富貴人病之而貧賤者少有也。」富貴人由於營養豐盛，體力活動減少，形體肥胖，故易患消渴病。這是中國古代醫家通過大量臨床病例的觀察所得出的結論，至今仍是十分科學的。近年國內外大量流行病學的調查資料表明，隨著經濟的發展，生活水平提高，由於長期攝取高熱量飲食，或過多膳食，加之體力活動的減少，身體肥胖，糖尿病的發病率也逐漸增高。這與傳統醫學的認識是完全一致的。 1.3精神刺激,情志失調 長期過度的精神刺激,情志不舒,或郁怒傷肝,肝失疏泄,氣鬱化火,上灼肺胃陰津,下灼腎陰；或思慮過度，心氣鬱結，郁而化火，心火亢盛，損耗心脾精血，灼傷胃腎陰液，均可導致消渴病的發生。有關精神因素與消渴病的關係，中國歷代醫籍中均有論述。如《靈樞?五變》篇中說：「怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。」金?《劉河間?三消論》說：「消渴者………耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也」。明?《慎齋遺書?渴》說：「心思過度，……此心火乘脾，胃燥而腎無救」可發為消渴。清?《臨證指南醫案?三消》說：「心境愁郁，內火自燃，乃消症大病」。以上均說明了情志失調，五志過極化熱傷津的病理過程。另外肝主疏泄，對情志因素影響最大，故古代醫家十分強調消渴病的發生與肝臟有著密切關係。如清代醫家黃坤載在《四聖心源?消渴》中說：「消渴者，足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表裡，……凡木之性專欲疏泄，……疏泄不遂……則相火失其蟄藏。」又在《素靈微蘊?消渴解》中說：「消渴之病，則獨責肝木，而不責肺金」。鄭飲安在《醫學真傳?三消症起於何因》說：「消症生於厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸證」。 精神神經因素在糖尿病發生及發展中的重要作用，近數十年來已被舉世公認。現代醫學認為伴隨精神緊張、情緒的激動、心理的壓力及突然的創傷等，可引起生長激素、去甲腎上腺素、胰升糖素、腎上腺素、腎上腺皮質激素等拮抗胰島素的激素分泌增加，而使血糖升高。 1.4外感六淫,毒邪侵害 外感六淫,燥火風熱毒邪內侵散膏(胰腺),旁及臟腑,化燥傷津,亦可發生消渴病.如秦景明在《症因脈治》中將消渴病根據病因不同分為外感三消（燥火三消、濕火三消）和內傷三消（積熱三消、精虛三消）。外感三消即外感六淫，毒邪內侵散膏（胰腺），旁及臟腑，化燥傷津，亦可發生消渴病。 早在1864年，挪威醫生最早報道腮腺炎病人可發生糖尿病。此後病毒感染與糖尿病有關的報告絡繹不絕。目前認為病毒感染是胰島素依賴型糖尿病發生的重要環境因素。中國古代醫家由於受歷史條件及當時科技水平所限，雖不可能提出病毒感染可誘發糖尿病，但已認識到，外感六淫之邪可引起消渴病，這亦是十分難能可貴的。 1.5久服丹藥，化燥傷津 在中國古代，自隋唐以後，常有人為了壯陽縱慾或養生延壽而嗜服用礦石類藥物煉製的丹藥，致使燥熱內生，陰津耗損而發生消渴病。許多古醫籍中都有嗜服丹藥，發生消渴的記載。如隋?《諸病源候論》載云：「內消病者……由少服五石，石熱結於腎內也，熱之所作。」又說：「渴利者，……由少時服乳石，石熱盛時，房室過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，燥則渴。腎虛又不得制水液，故隨飲小便。」唐?《千金要方》載：「正觀十年，梓州刺史李文博先服白石英既久，忽房道強盛，經月余漸患渴，經數日大利，日夜百行以來，百方治之，漸以增劇，四體贏綴，不能起止，精神恍惚，口舌焦干而卒」。元?朱丹溪亦說：「自唐時太平日久，膏梁之家，惑於方士服石長生說，多餌丹石，迨宋至今，猶未已也。」據史家記述，歷代帝王服食丹藥者不乏其人，如唐代服丹藥的就有太宗、高宗、憲宗、武宗、宣宗等，他們的癥狀都是「燥甚」、「病渴且中燥」、「膚澤日消枯」、「疽發背而崩」等。現服石葯之風不復存在，但長期服用溫燥壯陽之劑，亦可導致燥熱傷陰，繼發消渴病。現代醫學認為，確有一些化學毒物如四氧嘧啶、鏈脲菌素、吡甲硝苯脲以及某些藥物如口服避孕藥、腎上腺皮質激素等均可導致糖尿病的發生。 1.6長期飲酒，房勞過度 中國歷代醫籍十分強調，嗜酒及房勞過度與消渴病有關。認為長期嗜酒，損傷脾胃，積熱內蘊，化燥傷津；或房室不節，勞傷過度，腎精虧損，虛火內生，灼傷陰津可發生消渴病。如《千金要方》載云：「凡積久飲酒，未有不成消渴，然大寒凝海而酒不凍，明其酒性酷熱，物無以加，脯炙鹽咸，此味酒客耽嗜，不離其口，三觴之後，制不由己，飲敢無度，咀嚼炸醬，不擇酸咸，積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟乾燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴？」又說：消渴病是「盛壯之時，不自慎惜，快情縱慾，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭」所致，《濟生方》亦說：「消渴之疾，皆起於腎，盛壯之時，不自保養，快情縱慾，飲酒無度……遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛熱，五臟乾燥，由是利生焉。」明?孫東宿曾治一病人「年過五十，酒色無憚，忽患下消症，日夜小便二十餘度，味且甜。」關於房勞與糖尿病的關係目前尚不清楚，有待今後進一步研究，但飲酒對對糖尿病的危害已是眾所周知的，因為長期大量飲酒可引起肝臟損害，營養不良，促進動脈粥樣硬化的發生與發展等，從而成為糖尿病及其併發症的危險因素。 綜上所述，中國傳統醫學認為糖尿病的發生與諸多因素有關，是一複合病因的綜合病症。發病的內因為素體陰虛，稟賦不足。外因有飲食不節，過食肥甘；形體肥胖，體力活動減少，精神刺激，情志失調；外感六淫，邪毒侵害；化學毒物損害或嗜服溫燥藥物；勞欲過度，損耗陰精等。外因通過內因而發病。 2.病機 綜合中國傳統醫學古今文獻及分析消渴病從發病至死亡全過程的臨床資料，可將消渴病漫長病程中的病機特點歸納如下： 2.1病變早期，陰津虧耗，燥熱偏盛 中國歷代醫學文獻在論述消渴病發病機理時大多以陰虛燥熱立論。如《素問?陰陽別論》說：「二陽結謂之消。」指出胃腸熱結，耗傷津液是消渴病的主要機理。《醫學心悟?三消》說：「三消之症，皆燥熱結聚也。」《臨證指南醫案》亦指出：「三消之證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已」。至今仍認為消渴病早期，基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標。燥熱愈甚陰津愈虛，陰津愈虛燥熱愈盛，二者相互影響，互為因果。消渴病的病變部位雖與五臟有關，但主要在肺、脾（胃）、腎三臟。肺主氣為水之上源，敷布津液，燥熱傷肺，肺不布津則口渴多飲；津液不能敷布則直趨下行，隨小便排出，故尿頻量多。胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾為後天之本、主運化，為胃行其津液，脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，消谷善飢，大便乾結；脾氣虛不能轉輸水谷精微，則水谷精微下流而為小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養肌肉，故形體日漸消瘦，倦怠乏力。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧損則虛火內生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，陰虛陽盛，腎之開闔失司，固攝無權，則水谷精微直趨下泄而為小便，故尿多味甜，或混濁如脂膏。若陰損及陽，腎陰虧虛，陽不化氣，水精不布則口乾欲飲，下焦不攝則尿濁而甜。 消渴病雖有在肺、脾（胃）、腎的不同，但常相互影響，如肺燥津傷，津液失於敷布，則脾不得濡養，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗損腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可土灼肺胃，終至肺燥胃熱脾虛腎虧常可同時存在，而多飲、多食、多尿三多癥狀常可相互並見。然在肺、脾（胃）、腎諸臟中，古今醫家十分重視腎脾兩臟在消渴病發病中的重要作用，已如前述。 2．2病程遷延，久病入絡，氣陰兩傷，絡脈瘀阻 若消渴病早期得不到及時恰當的治療，則病程遷延，陰損耗氣，燥熱傷陰耗氣而致氣陰兩虛，同時臟腑功能失調，津液代謝障礙，氣血運行受阻，痰濁瘀血內生，全身脈絡瘀阻，相應的臟腑器官失去氣血的濡養而發生諸多併發症。消渴病中陰虛的形成已如前述。氣虛、痰濁、瘀血形成的機理如下： 2.2.1氣虛的形成明代醫家戴元禮指出：「三消久久不治，氣極虛。」明確指出本病遷延日久勢必傷氣。氣虛的原因主要：①陰損耗氣。氣屬陽，津屬陰，氣津相關，氣能生津、化津、攝津，津能載氣。若陰津虧耗無以載氣，則氣失依附而氣散氣耗，終致氣虛，甚則氣隨津脫；氣生於精，「精化為氣」（《素問?陰陽應象大論》），氣是在精的基礎上產生，陰精虧耗必致氣虛。②燥熱耗氣。燥熱均為陽邪，最易傷陰耗氣。《素問?陰陽應象大論》指出：「壯火食氣。」即指陽熱之邪最能傷人正氣。③先天不足、後天失養。若先天稟賦不足素體陽虛氣弱，或後天肺脾腎功能失調而致氣的生成不足，或勞倦內傷，久病不復均致氣虛。④過度安逸，體力活動減少。適當的體育鍛煉可增強體質暢通氣血。若過度安逸，體力活動減少，缺乏鍛煉，則氣血不暢，氣虛體胖。《素問?宣明五氣篇》說：「久卧傷氣」即此道理。 2.2.2 痰濁形成消渴病人由於飲食不節，過食肥甘厚味，損傷脾胃，或憂思、勞倦傷脾，以致脾氣虛弱，健運失職，水濕內停，積聚成痰；或肺氣不足，宣降失司，水津不得通調輸布，津液留聚而生痰；或腎虛不能化氣行水，水泛而為痰；或肝氣鬱結，氣鬱濕滯而生痰。 2.2.3血瘀的形成血瘀的形成有以下幾種原因：①熱灼津虧而致血瘀。津血同源，互為資生。陰虛燥熱，津虧液少，勢必不能載血循經暢行，瘀血在里又化熱傷陰，津液大量虧耗，血液濃縮，血液循環滯澀不暢，致陰虛血瘀並存。周學海在《讀醫隨筆》中說：「夫血猶舟也，津液水也」，「津液為火灼竭，則血行愈滯。」論述了熱灼津虧導致血瘀的病理過程。②氣滯血瘀。精神刺激，情志失調，肝失條達，心氣鬱結，氣機阻滯，阻礙血之運行而致血瘀。即氣行血行，氣滯血瘀之意。③氣虛血瘀。消渴病日久，陰損耗氣則致氣陰兩虛。氣為血帥，氣行血行，若氣虛運血無力，可致血流不暢而致血瘀。④陽虛寒凝而致血瘀。消渴病日久，陰損及陽而致陰陽兩虛，血宜溫、溫則通，陽虛則寒，寒則血凝而致血瘀。《素問?調經論》云：「寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。」即寒凝血瘀之意。⑤痰濕阻絡而致血瘀。過食肥甘，其性壅滯，易損脾胃，痰濕內生，脾胃受損，氣機升降失調則痰濕阻絡，而致血瘀。 我院通過研究古代文獻及本院3000餘例糖尿病患者臨床證候學研究，發現糖尿病人一旦進入併發症期，幾乎100%存在血瘀，進一步建立了糖尿病微血管病變動物模型，通過臨床與實驗研究認為糖尿病血管併發症尤其是微血管併發症，病位在「絡脈」，基本病機為「氣陰兩虛，絡脈瘀結」，其絡脈瘀結的形成與氣陰兩虛，痰、郁、熱瘀密切相關，病理改變為「絡脈瘕」。結果證實，「絡脈瘀結」主要表現為微血流動力學異常，微血管形態改變，微血流紊亂，血液高濃粘滯，血流瘀緩；「絡脈 瘕」主要表現為微血管瘤形成，微血管基底膜增厚，腎小球結節硬化等。採用益氣養陰，化瘀散結中藥治療，不僅具有降糖、調脂、抑制血小板聚集，改善微循環作用，而且可以減輕糖尿病性心臟病心肌超微結構的病變，改善心功能，可明顯減少糖尿病視網膜病變早期微血管瘤的形成，對糖尿病腎病可明顯減輕蛋白非酶糖基化，減輕腎小球系膜基質增生，減少Ⅳ型膠原在細胞外基質的沉積，減輕糖尿病大鼠腎小球毛細血管基底膜增厚。 因此我們認為，氣陰兩虛，痰濁瘀血痹阻絡脈是消渴病發生多種血管併發症的病理基礎。若氣陰兩傷，心之絡脈痹阻則出現胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系併發症；若肝腎陰虛，肝陽上亢，痰閉清竅，腦之絡脈瘀阻則出現中風偏癱、眩暈、口僻、健忘、痴獃等腦系併發症；若肝腎陰虧，脾腎兩虛，腎絡瘀阻則出現尿濁、腰疼、水腫、陽萎、遺精、癃閉等腎系併發症；若肝腎虧，目絡瘀阻，精血不能上承於目則視物模糊，白內障，甚則目盲失明；若肝腎陰虛，痰濁瘀血痹阻四肢絡脈則肢體麻痛或肢端壞疽；腎開竅於耳，腎主骨，齒為骨之餘，肝腎精血虧虛則耳鳴耳聾，齒搖齒落；陰津虧耗，燥熱內結，脈絡瘀阻，營衛不行，氣血壅滯，熱腐成膿，則出現皮膚癤腫、癰疽疔瘡；若瘡毒內陷，邪熱攻心，擾亂神明，則神昏譫語；若肺腎氣陰兩虛，感受外邪則出現感冒、肺熱咳嗽、或並發肺癆；肝膽氣鬱，濕濁瘀血阻滯則出現肋疼、黃疸、若肝腎陰虛，濕熱下注膀胱則出現尿頻急疼，小腹墜脹；若脾氣虛弱，胃失和降則出現泄瀉、嘔吐、痞滿、呃逆等諸證；若胃熱熾盛，心脾積熱則牙齦膿腫，口舌生瘡；若皮膚絡脈瘀阻，皮膚失去氣血濡養，或兼感受風濕毒邪，則出現皮膚搔癢、皮癬、水皰、紫癜、潰瘍等多種皮膚病變。 2.3 病變後期，陰損及陽，陰陽俱虛 消渴病之本在於陰虛，若病程遷延日久，陰損及陽，或因治療失當，過用苦寒傷陽之品，終致陰陽俱虛。若脾陽虧虛，腎陽衰敗，水濕瀦留，濁毒內停，壅塞三焦則出現全身浮腫，四肢厥冷，納呆嘔惡，面色蒼白，尿少尿閉等症；若心腎陽衰，陽不化陰，水濕濁邪上凌心肺則出現胸悶心悸，水腫喘促，不能平卧，甚則突然出現心陽欲脫，氣急倚息，大汗淋漓，四肢厥逆，脈微欲絕等危候；若肝腎陰竭，五臟之氣衰微，虛陽外脫，則出現卒然昏仆，神志昏迷，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，二便自遺等陰陽離決之象。臨床資料表明消渴病晚期大多因並發消渴病心病、消渴病腦病、消渴病腎病而死亡。 另有少數消渴病患者發病急驟，病情嚴重，迅速導致陰津極度損耗，陰不斂陽，虛陽浮越而出現面赤煩躁，頭疼嘔吐，皮膚乾燥，目眶下陷，唇舌干紅，呼吸深長，有爛蘋果樣氣味。若不及時搶救，則真陰耗竭，陰絕陽亡，昏迷死亡。
推薦閱讀：