醫師實踐技能考試輔導《臨床執業醫師實踐技能》第三章　病例分析——胸部閉合性損傷

醫師實踐技能考試輔導《臨床執業醫師實踐技能》第三章　病例分析——胸部閉合性損傷

一、肋骨骨折　　1.概述　　肋骨骨折是由外力直接或間接作用在胸壁上，使肋骨折斷。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。　　

　　臨床上根據骨折肋骨的根數將肋骨骨折分為單根單處肋骨骨折、多根多處肋骨骨折等；根據是否同時伴有併發症分為單純肋骨骨折、肋骨骨摺合並血胸及氣胸和浮動胸壁等。　　2.病因　　肋骨骨折可由車禍、跌倒、胸部撞擊等胸部創傷引起。老年人骨質疏鬆，容易發生骨折。已有惡性腫瘤轉移灶的肋骨，也容易發生病理性骨折。　　3.單純肋骨骨折　　指肋骨骨折不伴有呼吸運動異常、不伴血胸和氣胸等併發症。　　診斷要點　　（1）臨床表現：胸部疼痛，在咳嗽、打噴嚏、深呼吸、轉動體位時加重，胸壁可有畸形，局部壓痛明顯，擠壓胸部可使疼痛加重，可查及骨擦感，聞及骨擦音。　　（2）影像學徵象：主要依據X線胸片，有助於提示是否存在肋骨骨折及是否合併氣胸，血胸。當第7肋以下肋骨骨折時，要特別注意有無腹腔臟器的損傷，如肝、脾破裂。　　治療原則　　（1）止痛。　　（2）清理呼吸道分泌物　　（3）胸壁固定　　4.多根多處肋骨骨折（浮動胸壁，連枷胸）　　多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。　　

　　診斷要點　　除單純肋骨骨折的臨床表現外，呼吸功能障礙是多根多處肋骨骨折病人的突出臨床表現。患者呼吸運動受限，易合併氣胸，血胸，血氣胸，皮下氣腫等，反常呼吸運動嚴重影響肺通氣，導致缺氧和二氧化碳瀦留，甚至發生呼吸和循環衰竭。連枷胸伴廣泛肺挫傷，肺間質或肺泡水腫可導致氧彌散障礙，出現肺換氣障礙所致的低氧血症。　　查體可發現反常呼吸運動，病人呼吸困難，口唇發紺。血氣分析可出現動脈氧分壓降低、二氧化碳分壓增高。　　X線胸片可顯示骨折的範圍，是否合併氣胸，血胸等。　　進一步檢查　　X線胸片　　血氣分析　　腹部B超　　治療原則　　（1）鎮痛　　（2）保持呼吸道通暢　　（3）胸壁外牽引固定術　　（4）明顯呼吸困難時，氣管插管機械通氣　　（5）手術胸壁內固定　　

　　二、氣胸　　1.概述　　胸膜腔內積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由於肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。　　

　　2.分類　　閉合性氣胸：胸壁已閉合，氣體不能繼續進出胸壁，胸內壓仍低於大氣壓。　　開放性氣胸：外界空氣隨呼吸經胸壁缺損處自由進出胸膜腔，呼吸困難程度與胸壁缺損大小密切相關，可出現縱隔撲動。　　

　　張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔並積累增多，導致胸膜腔壓力高於大氣壓，又稱高壓性氣胸。易形成縱隔氣腫或皮下氣腫。　　

　　3.臨床表現及診斷要點　　閉合性氣胸：輕者病人可無明顯癥狀，重者有呼吸困難。查體可發現傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可見肺萎縮和胸膜腔積氣。　　

　　開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發紺、頸靜脈怒張。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸允樣聲音的傷口。氣管向健側移位，傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側。　　（3）張力性氣胸：嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺。氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側胸部飽滿，叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴重積氣，肺完全萎縮、縱隔移位、並有縱隔和皮下氣腫徵象。　　4.治療原則 　　（1）閉合性氣胸：　　發生時間較長且積氣量少的病人，毋需特殊處理，胸腔內的積氣一般1~2周自行吸收。中量或大量氣胸需進行胸膜腔穿刺術，排除氣體，促進肺儘早膨脹。　　（2）開放性氣胸：　　急救處理：將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸並迅速轉運。　　送達醫院後的處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創、縫合胸壁傷口，做胸腔閉式引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染；如疑有胸腔內臟器嚴重損傷或進行性出血，則需行開胸探查。　　（3）張力性氣胸　　緊急救治：排氣減壓。　　閉式胸腔引流　　開胸探查：持續漏氣而肺難以復張時　　

　　三、血胸　　1.概述　　各種原因造成的胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同時存在時稱為血氣胸。　　2.診斷要點　　（1）臨床表現：血胸在臨床上主要表現為失血，依失血量多少而臨床癥狀不同，可以從無癥狀、心悸，到躁動不安、失血性休克。　　體檢時可見傷側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，患側叩診為實音，呼吸音減弱或消失。胸腔內大量積血可壓迫肺臟使肺萎陷，縱隔、氣管向健側移位。　　進行性血胸　　凝固性血胸　　感染性血胸　　（2）放射學徵象：X線胸像上，小量血胸可見到傷側肋膈角變鈍，液面不超過膈頂；中量血胸液面達到肺門水平；大量血胸液平面超過肺門水平。　　

　　3.治療原則　　排出積血，促進肺復張：胸腔穿刺，閉式胸腔引流。　　抗生素預防感染。　　進行性血胸時及時開胸探查。　　凝固性血胸，感染性血胸：必要時行手術治療。　　（四）題例　　病例1　　病例摘要：男性，28歲，l0分鐘前左上胸部被汽車撞傷，胸痛，憋氣。　　既往體健，無特殊可記載。　　查體：BP 80／50mmHg，P 148次／分，R 40次／分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部壓痛明顯。皮下氣腫，上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下積氣感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及啰音；右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛或肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及。下肢無水腫，四肢活動正常，未引出病理反射。　　分析步驟：　　1.診斷及診斷依據　　初步診斷：　　左側第4、5、6肋骨骨折　　張力性氣胸　　休克　　　　其診斷依據是：　　（1）青年男性，外傷後出現胸痛，憋氣。　　（2）外傷後左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明顯壓痛，提示肋骨骨折。　　（3）患者胸部外傷後胸痛，憋氣，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，氣管右移。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱，左胸叩鼓，呼吸音消失，廣泛皮下氣腫。伴血壓下降，脈搏細速等循環障礙徵象，均支持張力性氣胸診斷。　　（4）患者血壓下降僅80/50mmHg，心率增快達148次/分，口唇紫紺，考慮符合休克臨床表現。　　2.鑒別診斷主要需與其他胸部閉合性損傷相鑒別：　　（1）閉合性氣胸：癥狀相對較輕，多半無發紺或休克等，患者病情嚴重，呼吸困難，循環障礙明顯，考慮可能性小。　　（2）開放性氣胸：可有明顯呼吸困難，循環障礙等，但多為開放性損傷，可見開放性傷口，聞及氣體進出胸膜的聲音，該患者病史中未提及相關查體特徵，考慮開放性氣胸的可能性較小。　　（3）血胸：患者胸部外傷後出現血壓下降，脈搏細速等休克表現，應注意是否合併血胸，但血胸時傷側胸部叩診濁音，與該患者查體不符，建議查胸片，血常規等進一步除外。　　（4）心包堵塞（心包積血）：患者胸部外傷，出現呼吸困難，休克表現，應注意有無心包填塞，但心包堵塞時有頸靜脈怒張，舒張壓上升，脈壓縮小等體征，與患者不符，考慮可能性較小，可查胸片，超聲心動等進一步除外。　　3.進一步檢查 因屬急診，檢查與緊急處理要相結合：　　（1）立即胸穿，閉式引流，抽氣，放置胸腔閉式引流瓶。　　（2）攝胸部X線正、側位片。　　（3）ECG（心電圖），BP持續監測，血常規，血氣分析。　　（4）超聲心動。　　4.治療原則　　（1）糾正休克，輸血補液，保持呼吸道通暢，吸氧。　　（2）胸腔穿刺，閉式引流，密切觀察病情，必要時開胸探查。　　（3）抗生素防治感染，同時行對症處理，包括鎮痛，局部阻滯麻醉和固定胸廓等。
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