劉植榮：說說過度醫療那些事

06-12

說說過度醫療那些事

作者：劉植榮微信公眾號：zhirong-liu

中國科學院廣州地球化學研究所的一項研究顯示，中國大陸抗生素用量佔全球用量的一半，並有大量抗生素被排放進入水土環境中，其中珠江三角洲流域抗生素濃度在全國排第二，僅次于海河。這背後折射出的是過度醫療問題。其實，過度醫療不僅中國存在，其他國家也存在，只是各國程度輕重不同而已。

1.何為過度醫療？

　　2015年11月9日，《美國醫學會雜誌·內科學》發表了一篇關於過度醫療的文章，文章指出，每年4億人次的門診中，很多軀體癥狀與心理狀態相關，接近75%的癥狀可以在幾星期或幾個月內自行緩解，根本無需治療。可見，過度醫療是個世界性的問題，只是各國程度輕重不同而已。那麼，過度醫療的誘因是什麼？如何預防過度醫療？

　　過度醫療，顧名思義，就是醫療過分了，過頭了。沒病當有病處置，進行不必要的檢查，把小病當大病醫治，同樣療效用貴葯而不用便宜葯，病好了繼續治療，對目前沒有醫治辦法的絕症盲目醫療。

　　過度醫療的後果就是增加醫療開支，但這並沒有給患者的健康帶來益處，甚至會給健康帶來損害。可見，過度醫療就是花錢損命。

　　醫生方面和患者方面都可以引起過度醫療。醫生通過過度醫療，讓患者多掏醫療費，從中提成，提高自己的收入。其實這就是一種醫療欺詐，美國每年都逮捕一批醫療欺詐的醫護人員。2015年6月，美國起訴了一起醫療欺詐案件，涉案人員243人，涉案金額7.12億美元。

　　患者引起的過度醫療，主要是缺乏醫療常識造成的，認為到醫院檢查的項目多是對自己身體的愛惜，認為昂貴的葯療效就好。

2.過度醫療的主要表現形式

　　過度醫療的表現形式多種多樣，可以歸納為以下主要形式——

　　A.進行不必要的檢查或反覆檢查

　　不管大病小病，有沒有必要，醫生都給患者開出幾乎全套的檢查項目，不但讓患者多掏很多醫療費，還加大檢查過程對健康的損害。2009年，加拿大放射科醫生協會估計，加拿大每年有30%的成像檢查是沒有必要的。

　　《美國醫學會雜誌·內科學》在文章中也稱，真正有臨床意義的頭部CT檢查比例很低，對患者進行多次頭部CT掃描可能帶來一些不良影響。甲狀腺癌診斷過多，甚至體積很小的甲狀腺結節也被認為有癌變風險，這導致很多患者接受了切除手術，然而，這一舉措卻沒有使甲狀腺癌的死亡率發生明顯變化，相反，手術後約11%的患者出現甲狀旁腺功能減退，2%出現聲帶麻痹。

　　B.無病吃藥，小病大醫

　　到醫院就診的人並不見得都有病，一些就診的人根本就沒病，看到別人有病，在心理暗示下也認為自己有病，便到醫院診斷。

　　我一個親戚是醫生，他說，有時患者根本就沒病，是心理作用認為自己有病，在退休老人中這樣的例子很多。遇到這樣的「患者」，他就實施「安慰療法」，開點維生素、谷維素之類的藥物安慰一下就診者。

　　如果遇到缺德的醫生，那就由他任意擺布了，因為信息不對稱，醫生掌控著所有關於疾病的信息，而患者對此一無所知，醫生說什麼信什麼。沒病也說你有病，小病被放大，給患者造成心理恐懼，才捨得大把大把地掏錢。

　　幾年前，我因腹瀉到醫院檢查，做了內鏡檢查，醫生說需要治療3個月，葯有吃的、有灌的、有塞的。我告訴醫生說，只在國內停留一個星期。醫生便給我開了一個星期的葯，說如果見效，走的時候再把3個月的葯都開出來帶走。一個星期的葯花了800多元，吃完後病情並未見好轉，出國時也就沒有帶葯。到喀麥隆後，我在西北大區Widikum駐地附近發現有家醫院，在這家醫院檢查後，醫生給我開了兩種葯，說很便宜，不收藥費了。吃了一天，病情明顯好轉，吃完三天的劑量，腹瀉徹底好了，至今未複發。假如我在國內治療，需要3個月的療程，藥費一萬多元，還不見得能痊癒。

　　美國華盛頓中心醫院的一項研究表明，患者的治療效果與醫療費用多少沒多大關係，在醫生罷工期間，患者的死亡率反而明顯下降，下降幅度在18%-50%之間。所以，不要認為醫生的治療手段都能延遲生命，一些治療手段其實就是縮短患者的生命。

　　C.絕症仍醫

　　不少疾病目前尚無有效的治療方法，對癌症來說，早期發現可以通過手術切除等方法治療，但一些癌症晚期，根本沒有任何有效的治療方法，此時介入治療不但不能延長患者的存活期，反而會縮短壽命。

　　美國聯邦醫保開支的40%花費在癌症藥物上，但半個世紀來，美國癌症患者死亡率一直是0.2%。化療並非對所有癌症都有效，美國和澳大利亞針對癌症治療展開了一項全面調查分析，結果顯示，在所有癌症患者中，發病5年內的存活率約為63%，化療僅能提高2%的存活率，而化療對多發性骨髓瘤、軟組織肉瘤、皮膚黑素瘤、胰腺癌、子宮癌、前列腺癌、膀胱癌、腎癌等沒有任何效果。腫瘤醫生是收入最高的一類醫生，在利益的驅使下，有的醫生明知醫治無效還勸說患者花費高昂的費用繼續治療，增加了患者的痛苦，縮短了患者的存活期，落個人財兩空。

3.「醫藥不分」導致過度醫療

　　人人都有利己心，必須用制度來約束人的私心不得侵佔他人利益。如果醫院既開藥又賣葯，醫生就可以從開藥上獲得經濟利益，就會給患者多開藥、開貴葯，讓患者進行很多不必要的檢查，動不動就住院，這對醫院和醫生來說，可謂是「雙贏」。在這種制度下，無德醫生會把幾塊錢可以治癒的病開出幾百元的葯，門診可以處置的疾患讓住院治療，讓病人進行多項不必要的檢查，在加重病人經濟負擔的同時，也造成巨大醫療浪費，急需手術的病人沒床位，而不需要住院治療的人卻在那裡占著病床。

　　其實，多數國家的醫院就是負責診斷，當然，住院治療的一切都由醫院負責，包括飲食。如果不是住院，患者到醫院就是拿回來一個處方，自己在大街上任何一家藥店買葯。醫院只管開藥不管賣葯，醫生開出的葯多少與自己的收入無關，這樣就可以避免醫生為私利胡亂開藥。所以，要想遏制過度醫療，最首要的任務就是解決「醫藥不分」。

4.信息不對稱導致過度醫療

　　上文已講，在醫療上存在嚴重的信息不對稱。如果患者醫療常識知道得越少，醫生就越容易處於醫患關係的主導地位，可以任意擺布患者。

　　拿感冒來說，世界上根本就沒有治療感冒的藥物，因為感冒病毒變異非常快，藥物還沒研究出來，它就變種了，研究出來的藥物對它就不敏感了。就是一些抗流感病毒的藥物，目前普遍的看法是，用這些藥物弊大於利。

　　很多人感冒後去醫院看病抓藥，吃了幾天葯，感冒好了，以為是醫生開的葯有效果。其實，感冒是一種自愈性疾病（十天左右），吃藥和不吃藥一樣，吃藥只能讓其毒副作用損害健康。當然，如果感冒引起肺炎等併發症，需要及時到醫院就醫。

　　在歐美國家感冒看醫生，如果沒有引起併發症，一分錢的葯都不給患者開，充其量給開張假條，讓患者休息幾天，多喝水。

　　在中國，不少人感冒就服用抗生素，但感冒是病毒性疾病，不是細菌性疾病，抗生素怎麼會起作用呢？根據一項調查，我國有61%的受訪者認為抗生素可以治療感冒或流感。2015年12月16日，台灣中山大學的一項調查顯示，台灣只有25%的人知道感冒不宜吃抗生素。

　　中國科學院廣州地球化學研究所一項研究結果顯示，中國大陸2013年使用了16.2萬噸抗生素，佔全球用量的一半，其中52%為獸用，48%為人用，超過5萬噸抗生素被排放進入水土環境中。

　　在國外，醫生開抗生素非常謹慎，居民沒有處方根本買不到抗生素。就是動物也不得隨意用抗生素，更不準在飼料里加抗生素。在美國買槍易，但買抗生素難。

　　所以，要想預防過度醫療，就必須普及醫療常識。但醫療常識的普及不能只靠醫院，醫院往往擴大病情，把不嚴重的病說成嚴重，其目的就是為醫院創收。所以，政府衛生管理部門要僱用一些非醫療單位的健康衛生專業人員進行健康和醫療常識科普，並要求醫院在大廳和各科室醒目位置上顯示這些第三方信息，讓患者有更多的知情權和選擇權，避免被不良醫生誤導。

5.私人提供醫療服務更容易過度醫療

　　自費或醫療保險醫療體制，也就是居民自己掏腰包購買醫療服務，但大多也是通過購買醫療保險，看病的賬單由保險公司支付。我們可以把這類醫療制度叫市場化醫療制度，也就是私人提供醫療服務。我們以美國為例進行分析就知道，這種醫療制度更容易造成過度醫療。

　　首先，銷售醫療保險的保險公司可不是慈善機構，它要從購買醫療保險的人那裡賺取高額利潤，美國的醫療保險費用之高恐怕是世界之最，很多保險業老闆是超級富豪。就購買醫療保險的居民而言，感覺買了醫療保險，不到醫院消費就把大筆錢白送給保險公司了。所以，在醫療保險制度下，醫生和患者都希望過度醫療，醫生得到的是金錢，患者得到的想像中的更好的醫療服務。

　　其次，美國醫生屬於收入最高的群體，但醫生的收入還是患者支付的，醫生的收入高意味著看病貴和過度醫療。根據美國科學院2005年的估計，每花一美元的醫療開支，其中30-40美分屬於過度醫療部分。根據美國勞工部的統計，2012年美國800個職業中，年薪最高的前16個職業除了企業首席執行官以176840美元排第11名外，其餘均為各類醫生，最高的麻醉師為232830美元，比美國副總統的年薪還高。

　　可見，把醫療服務完全交給私營機構，讓保險公司老闆和醫生賺個盆滿缽盈，百姓卻不堪重負。美國2012年醫療總支出為26000億美元，平均每個家庭醫療支出2萬多美元，約佔家庭收入的40%，效率遠遠低於實行免費醫療的其他發達國家。

　　美國的醫療主體市場化，但政府也承擔了窮人的醫療服務開支。美國不少醫院醫療卡片上有這樣一句話：「無論你是什麼種族，也無論你有沒有錢，更無論你是什麼身份，你都有權在這裡得到治療。」在美國（大多數國家均如此），醫院不得向住院病人要押金，一定要先治病後結算，而且不得以病人的經濟狀況治療，而是以疾病情況治療。那麼，如果不交押金，窮人看病後沒錢支付賬單該怎麼辦？政府買單。

　　美國政府有眾多針對窮人、殘疾人、兒童、老年人等弱勢群體的醫療保健項目，另外還有很多社區醫療中心，在這裡看病根據家庭收入收取費用，收入越低收取的醫療費用越低，如果是貧困戶則免費。

　　美國的醫療救助是政府給所有窮人（不分年齡）的醫療福利。醫療救助由州政府具體實施，但目前由聯邦政府全額出資，從2017年起，州政府也開始出資，而且出資份額逐年增大，2017年為5%，2018年為6%，2019年為7%，2020年起為10%。只要是美國公民或美國永久居民，收入未達到貧困線的133%，就可以享受醫療救助。

　　根據美國統計局2011年11月7日發布的數據，美國四口之家的年收入24343美元為貧困線，也就是說，四口之家年收入低於32376美元（約合21萬元人民幣）就可以享受政府提供的免費醫療服務。根據2010年的統計，該項有4000多萬人接受救助，平均每人醫療費用為5563美元，預計到2024年享受醫療救助的人數將達到7810萬人。

　　美國的醫療改革的趨勢是向歐洲國家靠攏，政府在醫療服務中的地位越來越重要。2013年，聯邦政府和州政府支付了全國醫療費用的43%，到2024年，這一比例將到達47%。

6.全民免費醫療可預防過度醫療

　　各國醫療制度千差萬別，但可大致概括成兩種醫療制度：一種是全民免費醫療制度，一種是市場化醫療制度。當然，也有的國家免費醫療和市場化醫療兩種制度並存，特權階層享受免費醫療或公費醫療，而多數百姓看病自己掏腰包或自己買醫療保險。

　　我們說的免費醫療是相對的，不是絕對的，它是指政府主導醫療服務，醫療開支或者直接來自政府的財政收入，或者來自社保繳費，有的也有私營保險公司參與，但不管經費來源如何，醫療保險基本上做到了全覆蓋，患者買葯治療無需掏錢，或只掏挂號費等極少部分費用。

　　目前，世界上很多國家實現了全民免費醫療。根據經合組織2011年發布的統計報告，經合組織34個成員國除了美國外，其他33個國家均實現或基本實現了全民免費醫療。包括埃及、利比亞、突尼西亞等非洲國家在內的不少發展中國家也實現了全民免費醫療。就是沒有實現全民免費醫療的國家，也實現了對窮人的免費醫療。例如，印度的窮人在公立醫院看病分文不掏，醫療費用由政府支付。南非所有公立醫院無償為窮人、老人、孤兒、殘弱人員提供免費醫療，由衛生部統一結算費用。埃及對沒有醫療保險的人提供免費醫療，無業人員可到公立醫院免費就診，農民可在醫療中心免費看病。衣索比亞也對窮人實行免費醫療，拿著「貧民證」就可以在村鎮診所享受免費醫療服務。

　　有人認為免費醫療會造成浪費，降低效率。其實不然。因為醫療不同於普通商品和服務，如果是免費就餐，可能有人吃飽後還要多吃幾口。可「是葯三分毒」這是古人都知道的養生保健常識，一個健康人絕不會因為免費就請假去找醫生開藥吃。如果制度設計合理，甚至可以通過全民免費醫療制度預防過度醫療。

　　英國是全民免費醫療制度的典範國家。英國從1536年頒布《濟貧法》開始向窮人提供免費醫療服務，到1946年通過的《國民醫療服務法案》開始向全民提供免費醫療服務，英國全民享受毫無差別的免費醫療服務，流浪漢和部長享受同等條件的醫療服務。

　　在英國，每個居民都有自己的全科醫生，看病必須先到全科醫生那裡去，全科醫生診斷不清或無法治療的疾病，才安排患者到醫院就診，而英國80%的醫療服務是由全科醫生提供的，病人如果不是急診是不能直接到醫院就診。這就避免了患者不管大病小病都往醫院跑，造成醫療浪費。

　　再有，英國全科醫生的收入不與醫藥掛鉤，政府根據在他那裡登記的人數支付報酬。所以，英國醫生把很大的精力放在疾病預防工作上，其主觀目的就是多登記一些人，獲得更多的報酬。但這在客觀上就起到了減少醫療浪費的作用，在疾病預防上多投入一英鎊，就可以節省數百英鎊的醫療支出。

　　還有，英國為40歲以上的人每年免費體檢一次，重點排查心臟病、中風、糖尿病、腎病和癌症等疾病，這樣就做到疾病的及早發現，及早治療，提高治療效果，降低治療費用。

　　實行全民免費醫療的英國、法國、德國和瑞士醫療總開支佔GDP的比重分別為9%、11%、10%和11%，這四個國家的人口預期壽命（2011年）分別是80歲、82歲、81歲和83歲。而醫療服務主要由私人機構提供的美國醫療總開支佔GDP的16%，人均醫療開支是發達國家平均水平的2.5倍，可美國人的預期壽命僅79歲。事實數據顯示，全民免費醫療更節約，效率更高。

7.全民免費醫療是文明發展的主流

聯合國頒布的《世界人權宣言》、《經濟、社會、文化權利國際公約》規定「人人享有生命權」、「醫療服務權」和「保證人人在患病時能得到醫療照顧」。《中華人民共和國憲法》第四十五條規定：「中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。」

生命權是一切權利的基礎，沒有了生命，其他任何權利都化為烏有。從世界醫療服務的發展演變來看，一個國家不管採取何種醫療制度，都要保證病有所醫，如果有人因貧困死於本能治癒的疾病，這是整個社會的犯罪。

　　過度醫療危害極大，它增加了居民或政府的醫療開支，損害了居民的身體健康，縮短了居民的壽命。全民免費醫療是預防過度醫療的最佳醫療制度，目前已成為人類文明發展的主流。