1/3的2型糖尿病都會有的餐後低血壓，我們該怎麼辦？

醫脈通導讀

糖尿病自主神經病變與餐後收縮壓的下降程度相關，餐後低血壓（PPH）又是糖尿病自主神經病變的一種重要的表現形式。三分之一的2型糖尿病存在PPT，該如何發現並進行干預呢？

之前給大家介紹了各式各樣的高血壓，再來說說低血壓的事情，血壓和血糖一樣，高了低了都不好。今天說一下糖尿病患者常見的餐後低血壓。

什麼叫餐後低血壓

餐後低血壓(postprandial hypotension，PPH)指餐後收縮壓下降20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或收縮壓由餐前≥100 mmHg下降至餐後<90>

發病與糖尿病自主神經病變密切相關

糖尿病患者發生PPH的機制主要與糖尿病自主神經病變、異常的胃排空率、高血糖、胰島素分泌及作用缺陷等有關，其中糖尿病自主神經病變起了至關重要的作用。糖尿病患者容易出現自主神經病變，自主神經功能紊亂減弱了人體對低血壓的迅速代償。外周血管由交感神經為主，調整血管收縮，而內髒的自主神經支配，副交感神經作用更強，糖尿病時受損更為嚴重，它對餐後血糖血壓均有一定的影響。副交感神經在糖尿病早期即可受累，其後交感神經也逐漸被累及。糖尿病出現餐後低血壓後，心率變異性可以更小甚至無差異，餐後血清去甲腎上腺素、神經降壓肽含量差異無明顯改變，涉及副交感神經張力的指標也無改變，說明缺乏代償性交感神經激活，同時副交感神經也未作顯著代償是導致糖尿病患者發生餐後低血壓的重要因素。

對老年患者要加強監測

研究表明，餐後平均收縮壓下降程度與自主神經病變評分有相關性(P<>

餐後血壓下降在老年糖尿病患者往往更為嚴重，且癥狀不典型，實際臨床除少數老年人外，臨床發病的並不多見，沒有真正的大型流行病學數據。對以下人群要進行篩查，以便早期發現有問題的人群。(1)老年糖尿病患者出現暈厥、跌倒時診斷上應首先考慮PPH。(2)合併PPH的糖尿病患者C肽水平更低，糖尿病自主神經病變程度也更加嚴重，增殖性視網膜病變及糖尿病腎病更為多見，因此對有這方面併發症的糖尿病患者需要加強血壓方面的監測。

改變用餐細節調節PPH

絕大多數合併PPH的糖尿病自主神經病變患者，臨床癥狀輕微，不需要特別治療。當發生頭暈甚至暈厥等嚴重臨床癥狀時，需要及時干預，避免不良結局。通過改變進餐細節有助於改善PPH的癥狀。首先，減少碳水化合物攝入量或少食多餐都可以緩解PPH程度或癥狀。其次，進餐前適當飲水，低容量(≤100 ml)的胃擴張可減輕十二指腸內輸注葡萄糖所致的血壓下降，有研究表明，在自主神經病變患者中，餐前飲水350～480 ml可以明顯緩解血壓下降達20 mmHg。第三，餐後保持坐位或者半卧位有助於減少PPH發生。

PPH的藥物治療

以下藥物對PPH有一定的緩解效果。

（1）咖啡因：是一種腺苷受體拮抗劑，餐前服用可以有效減少PPH發生，常被推薦為有癥狀的PPH患者的一線用藥。主要與抑制腺苷的擴張血管作用、阻止內臟血管過度擴張有關。餐前服用100～200 mg(相當於1～2杯)咖啡，可以有效緩解餐後血壓的下降。不良反應有焦慮，心慌，失眠等。

（2）奧曲肽：是生長激素釋放抑制激素的類似物，對糖尿病自主神經功能不全的PPH患者，能緩解餐後血壓下降，癥狀嚴重的PPH患者可以採用皮下或肌肉內埋置泵給葯。但由於該葯昂貴、易致心律不齊、腹瀉等不良反應，故僅限用於病情較重的患者。有研究提示奧曲肽在糖尿病患者中緩解餐後血壓下降的機制主要與調節內臟血流量、增加血管阻力有關。

（3）α-糖苷酶抑製劑：如阿卡波糖及伏格列波糖，可通過抑制和延緩碳水化合物在小腸刷狀緣的吸收，促使循環中血管擴張因子及內臟活性肽的分泌來緩解餐後血壓的降低。阿卡波糖可以明顯緩解合併餐後低血壓的2型糖尿病患者餐後血壓下降程度以及餐後血壓的波動情況，且餐後血壓下降最大值與餐後腎上腺素水平、心率變異性指標及餐後胰島素水平成負相關，與血糖波動性成正相關；阿卡波糖干預組餐後GLP-1更高，胰島素、C肽水平更低，提示老年2型糖尿病患者的餐後低血壓可能與自主神經功能受損、血糖波動和胰島素抵抗有關。

（4）古爾膠：是從古爾豆中提取出來的大分子天然親水膠體，屬於天然半乳甘露聚糖，因無法被消化，故被視為膳食纖維素。古爾膠可以通過減慢胃排空以及抑制葡萄糖吸收，來改善糖尿病患者餐後血壓下降程度。此類藥物會導致腹瀉、胃腸脹氣、腹痛等不良反應。

（5）二肽基肽酶4( DPP-4)抑製劑：主要通過抑制DPP-4酶的活性，提高體內胰升糖素樣肽1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(GIP)濃度，發揮葡萄糖依賴的促胰島素分泌作用和抗胰高血糖素作用。有報道[28]維格列汀能夠顯著改善非糖尿病患者的PPH情況，用藥後使餐後收縮壓由下降30 mmHg恢復至正常，這可能與其增加GLP-1水平，減緩胃排空有關。

小結

糖尿病自主神經病變與餐後收縮壓的下降程度相關，PPH又是糖尿病自主神經病變的一種重要的表現形式。故防治PPH對糖尿病自主神經病變患者意義更為重大，內分泌科臨床醫生在診治糖尿病自主神經病變患者時應注意仔細篩查PPH，及時進行預防以及綜合治療，改善糖尿病患者生活質量。

參考資料：

1.張潔、郭立新.糖尿病自主神經病變與餐後低血壓的機制研究[J]. 中華內分泌代謝雜誌, 2017,33(08): 699-701.

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