【京西論壇】楊旭：眩暈患者的眼震檢查及評價

2016年12月24日，第一屆北京地區眩暈論壇在北京圓滿召開。航天中心醫院（北京大學航天臨床醫學院）神經內科楊旭教授講授題為「眩暈患者的眼震檢查及評價」的精彩報告，以下是本次報告的內容：一、眼震的概念、分類眼球震顫（Nystagmus)定義定義：眼球震顫（nystagmus；NY，眼震）是一種不自主的、有節律性的、往返擺動的眼球運動。常由視覺系統、內耳迷路及中樞神經系統的疾病引起。表現：臨床可見擺動（pendular，雙眼黑蒙和弱視患者多見)和跳動形式（jerking，存在快慢相）。定位：常由視覺系統、內耳迷路及中樞前庭系統相關疾病引起。病因：生理性或病理性。具體可分先天特發、眼性（視力注視障礙多見）及前庭性眼震（重點）。眼震相關概念1.眼震方式：擺動性眼震：往返方向上速度及幅度相等跳動性眼震：往返方向上速度及幅度不等（多為協同眼震，也有分離性眼震）2.眼震方向：自發性眼震、誘發性眼震（搖頭、位置變化、溫度、聲音、壓力變化等）水平眼震：左右來回運動垂直眼震：上下往返運動旋轉眼震：前後軸反覆旋轉混合性眼震：如水平旋轉混合性及斜型眼震3.眼震幅度：細微型：5°以內（相當1mm以內）中度型：5---15°（相當1-2mm）粗大型：大於15°（相當3mm以上）4.眼震強度：分為三度:Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°僅出現於向快相側注視時Ⅱ°向快相側及向前正視時均有眼震Ⅲ°向前及向快、慢相方向注視時皆出現眼震5.眼震頻率（意義不大）：每分鐘眼球往返的次數。其中10～40次/分的稱慢性眼震, 40～100次/分稱中速眼震,100次以上為快速眼震。單位：次/秒或赫茲（Hz）。慢：1—2Hz，中：3—4Hz，快：>5Hz眼球震顫分類

圖11.生理性眼震：包括斜性眼球震顫(疲勞性、終末性眼震)、視覺動力性眼球震顫、職業性眼球震顫等。2.眼源性眼震：由於黃斑部中心視力障礙使注視反射形成困難而形成的眼球震顫。包括盲性眼球震顫、弱視性眼球震顫。先天性眼震（CN）：由於固視反射或固視功能的發育不良所致。是一種原因不詳、難以治療的先天性眼病。有以下特點：發病早：自幼即眼球震顫或發病時間不明確。無晃視感：即視物無晃動感，即使眼震相當嚴重視物亦無晃動感。眼球的不自主持續有規律地擺動或跳動。眼球轉動無障礙。日常生活無明顯障礙：雙眼視力和矯正視力一般都在0.1以上，色覺正常。3.前庭性眼震：常見於前庭系統（外周或中樞）病變導致的靜態張力不平衡。眼球震顫的檢查前庭性眼震：由交替出現的慢相和快相運動組成兩種。方向分為水平型、垂直型、旋轉型等，以水平型為常見，由於無法持續注視目標，眼球緩慢向一側移動偏離注視目標，之後緊隨出現快速的糾正性眼球回跳，稱之為快相，為代償性恢復注視位的運動。通常以快相方向表示眼球震顫方向。檢查方法：肉眼/Frenzel鏡/眼震電圖等：自發性和誘發性（搖頭、位置、溫度、聲音、壓力等）。眼震觀察內容：類型、方向、強度、頻率、幅度等。包括是隱性或潛伏性，還是顯性眼球震顫；眼震旋轉軸，是共軛還是非共軛；眼震慢相波形（常速型、速度遞增、速度遞減、鐘擺型）；固視抑制。A、裸眼檢查法：檢查者立於受檢者正前方或稍偏於一側。受檢者按檢查者手指所示方向，向左、右、上、下及正前方5個基本方向注視，側方注視檢查時，不超過30度角。避免固視方法：（1）遮蓋一側眼睛以打斷固視，用眼底鏡觀察另一側眼底的視乳頭是否有飄移；（2）在一側眼睛觀察眼震，同時間斷遮蓋另一側眼睛以打斷固視作用；（3）暗室的Frenzel鏡；（4）暗室的眼震視圖等檢查。B、Frenzel氏眼鏡檢查法：受檢者戴此眼鏡在暗室內檢查。此鏡為一屈光度+15D~+20D的凸透鏡，鏡旁有小燈泡。因受檢者的瞳孔已被照亮並被凸透鏡放大，觀察眼震可更為清楚。C、眼震視圖等檢查。二、眼震的解剖生理基礎外周眼震產生相關原理Flourens定律：半規管受到刺激引起內淋巴液的流動，眼震的平面與該半規管所處的空間平面相一致，例如外半規管受到刺激可以引發水平性眼震；Ewald第一定律：在水平半規管，運動引起內淋巴向壺腹流動時引起興奮反應，反之則為抑制反應。在後/上半規管，恰好相反；Ewald第二定律：眼震的快相指向前庭功能亢進側；Alexander』s法則：慢相速度在朝快相方向注視時最大，慢相側較慢。1.耳石症眼震產生機制

圖22.半規管&前庭神經外周段麻痹：眼震產生機制

圖33.中樞性眼震機制與VOR的中樞調節受損機制

圖4三、自發性眼震檢查及評價自發眼震檢查注意事項1.自發眼震眼震檢查：（1）裸眼檢查法時注意避免固視/暗室的Frenzel鏡/暗室的眼震視圖等檢查：較強烈的眼震在原位固視時就能觀察到。較弱的眼震僅在向眼震快相側注視時才能觀察到。（2）眼震觀察內容：類型、方向、強度、頻率、幅度等。包括是隱性或潛伏性，還是顯性眼球震顫；眼震旋轉軸，是共軛還是非共軛；眼震慢相波形（常速型、速度遞增、速度遞減、鐘擺型）；固視抑制。2.注意鑒別：（1）生理性眼震：藥物性、暗室出現。（2）眼源性眼震：先天性眼震（由於固視反射或固視功能的發育不良所致）、由於黃斑部中心視力障礙使注視反射形成困難而形成的眼球震顫。（3）視眼動通路受損：掃視侵擾。1.外周性自發眼震（半規管/前庭外周/前庭神經核受損）（1）一般而言，耳石症不會發生自發眼震。假性自發性眼震（Psudo-SpontaneousNystagmus，PSN）可以發生：直立坐位發現眼震，應注意眼震是否受頭位前傾後仰改變的影響（注意水平BPPV）。（2）外周源性自發性前庭眼震：多為單一方向性，一般呈常速型的慢相速度波形，但速度可因向不通方向注視時而有所不同。根據Alexander』s法則，慢相速度在朝快相方向注視時最大，眼震慢相側為病變側。多為水平加旋轉的混合性眼震。眼震慢相代表病變側，一側迷路毀損性病變多同時累及一側的水平半規管（水平性）及前後垂直半規管（上旋+下旋=旋轉性）。2.中樞性自發眼震（小腦、腦幹為主）典型的中樞類型眼震：中樞源性的自發性眼震：向不同方向注視時眼震方向改變。慢相速度波形多為非常速型，如，凝視性眼震呈速度遞減型或來回震蕩的鐘擺型慢相速度波形。垂直性眼震：下向眼震（DBN，通常腦橋小腦損傷），上向眼震(UBN，延髓中線旁或者中腦)。凝視性眼震（GEN）：腦幹神經整合中樞（NI）和小腦神經整合中樞（NI）病變漏電致無力把眼球維持在側向凝視眼位上。眼球不斷漂移回原位（慢相），再不斷努力向凝視眼位固視（快相），因而形成凝視性眼震。變換注視方向時，眼震方向變化。周期性交替性眼震（PAN）：眼震方向每幾分鐘周期性改變常見於腦幹和小腦病變（小結葉/舌葉損傷）。純粹性旋轉性眼震(TN)：中樞源性。反跳性眼震（RN）：向側方凝視時有向該側的凝視眼震，逐漸減弱消失，當眼球恢復到直視位時則出現向相反方向的眼震。見於慢性小腦疾患。常見於腦幹和小腦病變。修復機制。Burn眼震：病側注視：低頻率大振幅；健側注視：高頻率小振幅眼震。翹翹板眼震(See Saw)：兩眼出現交替性上下旋轉性眼震。3.水平性自發眼震的鑒別中樞水平方向眼震易誤診單側眼震：只在向某一側注視時出現眼震，大多朝向病側。單向眼震：單一方向眼震，看上去很像外周源性單向眼震，實為單向凝視性眼震。眼震方向大多朝向病側，少數朝向健側。受累結構：小腦小結葉，舌葉，蚓部錐體和小腦扁桃體等小腦中線和下部結構。鑒別方法溫度試驗多陰性；頭脈衝實驗多陰性，病變未造成VOR初級反射弧損害；VAT檢測可見增益增高：病側前庭中樞性張力增高--小腦小結葉至前庭核的抑制性Purkinje纖維中斷，對前庭核的抑制中斷，病側前庭內核和上核張力增高。四、誘發性的眼震檢查1.搖頭眼震（搖頭後眼震）檢查迷路動態平衡以及速度儲存系統的整合性和對稱性意義：搖頭的主要作用在於把潛在的，或表現不明顯前庭張力不平衡誘發出來。方法：閉目條件下，由檢查者水平搖動病人頭部或病人主動水平搖動頭部，以大約2HZ的頻率持續10-15秒鐘左右，停止後，觀察是否誘發出眼震來。可用剔除固視抑制作用的方法，進行觀察。機制：(1)如果存在潛在的兩側前庭張力不平衡（一側減弱或者一側異常性興奮性增高），可看到典型的搖頭後水平眼震。初始慢相朝向張力弱的一側，之後可能會有一個時相倒轉。(2)如果速度儲存機制因任何原因受到抑制或受損而不健全，例如疾病的急性期，搖頭眼震可能不會出現。速度儲存機制是否健全也是能否誘發出搖頭眼震的因素之一，這種潛在的張力不平衡是通過速度儲存機制釋放出來的。2.位置誘發眼震檢查

圖53.冷熱水誘發眼震冷熱試驗可以評定單側半規管的試驗，也是前庭功能測試中最重要的試驗之一檢查方法：受檢者仰卧頭抬高30°，使水平半規管處於垂位，按一定順序每次向耳道內注入44°C熱水或30°C冷水200ml,並記錄每一次眼震方向、持續時間、頻率和最大慢相角速度。其中眼震總值較小的一側半規管輕癱(canalparesis，CP)值≥25％判斷異常，為該側半規管輕癱。冷熱誘發眼震高潮期，摘下眼罩，令受試者注視手指，正常人受視固定影響，冷熱誘發眼震減弱或消失，中樞病變者眼震不能被視覺抑制反而增強為固視失敗。

圖64.其他類型誘發性眼震將潛在的兩側前庭張力不平衡誘發出來（增加靜脈迴流、震動、聲音、加壓）（1）Valsalva手法：兩種誘發方法。抵住聲門呼氣，通過增加顱內壓提高中心靜脈壓。或捏住鼻孔呼氣，通過耳咽管提高中耳壓力。（2）振動誘發性眼震（VIN）：乳突頭放置振動器，經振動誘發眼震。（3）Tullio現象：比較大的聲音所誘發出眼震的現象，如SCD。（4）Hennebert現象：外耳道壓力試驗誘發出眼震。（5）過度換氣誘發眼震（HIN）：深呼吸30-60秒，之後觀察眼震。外周性疾患：如外周性淋巴瘺，前庭神經膠質瘤，中樞性疾患：如多發性硬化，某些小腦疾病。橋小腦角腫瘤比較敏感。機制不很清楚。伴有HIN眼震提示潛在前庭張力不平衡。五、眼震的處理原則1.檢查：注意肉眼檢查僅為初步評價，進一步在Frenzel鏡/眼震電圖等檢查下更為客觀、準確。包括，自發性和誘發性眼震（搖頭、位置、溫度、聲音、壓力等）的檢查。表1

2.定位：眼震為前庭眼動通路受損的主要體征。典型的容易定位診斷。而一些非特異定位的眼震（如單向水平眼震），常需要結合患者神經系統、耳科情況、耳石通路、前庭脊髓通路等體征進行綜合判斷，進行準確定位。表2

3.對因治療：病因學明確最為重要的。4.對症治療。表3

本文作者：楊旭教授 航天中心醫院（北京大學航天臨床醫學院）神經內科
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