升降學說的創新

一、課題研究目的及意義:

先秦《黃帝內經》奠定升降學說的理始基礎，成為繼續發展的支架；東漢?張仲景雖未明言升降，然升降理論始終貫穿於臨床證治，並曲盡運用之妙，魏晉以至唐宋的醫家對升降學說的貢獻不著，金元學派爭鳴，從不同角度充實升降學說的內容，明清名醫輩出，探頤索隱，承前啟後，推動了升降學說的普及與發展，今哲時賢闡幽發微，新見迭出，不僅豐富升降學說的內涵，而且不斷開拓其外延。

本課題以中醫升降理論為物件，對其形成過程以及功能性、聯繫性、自組織性和穩態性等本質特徵研究進行回顧和討論，首次從醫案角度將升降歸納統整,以《二續名醫類案》為主歸納醫案之理法方藥.並闡發其理論意義，加深理解中醫升降理論的本質特徵和學術內涵，為中醫基礎理論的發展拓展新的思路和研究方法。

二、升降學說研究狀況

1導源於先秦時期的《黃帝內經》

對《內經》影響最深的中國古代哲學思想是先秦的氣一元論,在《內經》中不僅明確闡述了氣是化生萬物的物質基礎,自然界物質的運動變化歸於氣之升降出入,而且指出人稟天地之精氣而生,與四時陰陽之氣相通應。人體作為氣機升降出入的「生化之宇」,其生命的過程就是氣的運動和變化的體現。

《內經》中的氣機升降理論是在天人相應的思想指導下提出的。這一理論的提出,對於研究解說自然界的萬物變化,人體臟腑經絡的生理功能、病理變化及指導疾病的治療,都具有很重要的價值。

2首用於臨床證治的是東漢的張仲景

仲景繼承《內經》的，基本理論，雖未明言升降，在《傷寒雜病淪》中論及由升降失常所致的病證頗多.例如，《傷寒論》第40條，〝傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘…〞，此為表寒外束，裏有水飲，肺失肅降，水之上源不調，故水飲所致之處皆可發生病變，而出現許多或然症。《傷寒論》第199條，陽明病，無汗，小便不利，心中懊農者，身必發黃」，此為陽明邪熱與濕相合，濕熱鬱遏不得下行，致膽汁不循通降之路而外溢。《金匱要略?痰飲咳嗽病篇》：「心下有支飲，其人苦冒眩。，此水飲停留中焦，清陽不升，濁陰上冒，故頭目昏眩」《金匱要略?嘔吐噦下利病篇》：「病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者」，是寒飲搏結於胸中，閉郁胸陽，阻礙氣之升降出入使然。可以說，各種致病因素引起升降失常而產生的種種病證，在《傷寒論》和《金匱要略》中是不勝枚舉的。臨床上，仲景根據氣機升降失常的外在表現，探索其內在的病變本質，從而制定相應的治療措施，這對後世醫家的影響是極其深遠的。

3充實於金元時期

魏晉以後，虛無頹廢之風彌漫古代哲學體系，與古代唯物主義哲學有著密切關係的氣機升降學說遂一蹶不振。隋?巢元方《諸病源侯論》及唐?孫思邈《備急千金要方》中用升降失調論述疾病的病理變化，都只有散在的記載。唐?王燾《外台秘耍》重新揭舉升降奧義，不僅以升降闡述病機，描述臨床表現，更重要的是收載了不少降逆、升陷的方劑。宋代哲學思想的興起，加上當時活字印刷的出現，一大批珍貴醫籍相繼刊行，無疑給中醫理論體系的發展帶來生機，宋?許叔微《普濟本事方》中反復申述腎陽在升降中的地位，說理生動形象。他在臨證中能靈活調理升降之性，制方匠心獨運。迨至金元，卓有成就的著名醫家輩出，開創學派爭鳴的鼎盛局面，對升降學說的闡述，仁者見仁，智者見智，從不同角度充實了升降學說的內容。

3.1張子和以吐法論升降

子和治病主張攻邪，力倡吐、汗，下三法，於吐法尤有創見。他說：「一吐之中，變態無窮，屢用屢驗。〞《儒門事親?十形三療》中載醫案139個，用吐法佔30%，吐下兼用佔40%，子和應用吐法達到爐火純青的境界，不僅能治療急病重病，而且可起沉痼疾。例如:〝小便不通，諸藥無效，用吐法而小便立通。吐後上焦之氣開，肺得宣降，水道通調。故小便自出，此即開上達下，所謂〝提壺揭蓋〞。又如〝五鬱之中，木郁達之者，吐之令其條達。〞用吐法開上焦之氣，使氣機條達暢通，氣行而不鬱，則肝鬱可解，應用吐法首先要有一個〝實〞字，一個〝邪〞字，否則豈不僨事。

3.2張元素開拓升降浮沉用藥理論

元素依據《內經》關於藥物「味厚者為陰，薄為陰之陽，氣厚者為陽，薄為陽之陰」的論述，進一步探討藥物作用於人體的升降浮沉趨向，創制了「氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖」。他根據藥物氣味的厚薄情況而綜合立論，詳述藥物的升降浮沉作用，將常用的105味分為5類，即「風生升」20味，「熱浮長」20味，「濕化成」21味，「燥降收」21味，「寒沉藏」23味，成為臨床用藥的指南。張氏發明的「引經報使」，即是利用某些具升降特性的藥物作為舟楫，以載藥直達病所。

3.3李東垣立足脾胃升降理論的闡發

東垣在《內經》的啟發下，又受張元素藥物分析的薰陶，特別重視氣機升降理論的闡述及其運用，認為五臟六腑的升降運動是以脾胃為樞紐的，若脾胃虛弱，不能正常發揮其斡旋上下的作用，則內而五臟六腑，外面四肢九竅，會發生種種病症；治療上強調升發陽氣，擅用黃?、人參、升麻、柴胡等益氣升陽藥物，以遂脾氣升發之性。當然東垣亦注意到潛降陰火這一方面，從補脾胃瀉陰火升陽湯的方義就可以理解，只是在掌握運用上，升發是主要的、基本的，潛降是次要的、權宜的。

3.4朱丹溪論升降別有章法

丹溪在《局方發揮》中明言：「一升一降，無有偏性，是謂平人。」認為陰陽的升降運動，既有陽升陰降的一面，也有陰升陽降的一面，既病之後，「陽常有餘，陰常不足」，治療宜滋補陰精，陰水充，陽氣旺，陰升陽降，以達「陰陽比和」，這與東垣的陽升陰降論，可以互補不足。丹溪還倡導以升降法治療六部之病，創制的越鞠丸方，用藥大法屬降中有升，升中有降，為斡旋中焦氣機妙法。

4發展於明清時期

明清時期，學驗俱豐的醫家輩出，著書立說者甚多，探頤索隱，承前啟後，對升降學說的發揮運用頗有建樹，從而推動了升降學說的普及與發展。

4.1推崇氣機升降學說

明清時期，不少醫家熱諳氣機升降學說，他們在辨證論治過程中注重氣機升降，制方用藥講究性味升降浮沉。吳東暘《醫學求是》明確指出:「明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領。」張景嶽在臨床實踐中深悟自己治病之所以奏效神速，乃重視氣機升降理論的運用使然，故感歎道：「余之立方處治，宜抑者則直從乎降，宜舉者則直從乎升，所以見效速而絕無耽延之患，亦不過見之真而取之捷耳。」沈金鼇認為調理升降是治療雜病的重要手段。

4.2普及升降浮沉用藥理論

明清時期的本草學著作，大多引用張元素的升降浮沉用藥理論，作為辨證用藥的重要論據之一，從而成為中藥藥性理論體系中不可分割的一個部分。李時珍指出：「酸咸無升，甘辛無降，寒無浮，熱無沉。」雖大略如是，亦不儘然，所以舉例：「諸石入水皆沉，而浮水石卻浮，凡木皆浮於水，獨沉香入水則沉。」前者述其常，後者達其變，知常達變，方不至以偏概全。李氏認為：「升降在物亦在人也」，就炮製以便藥物升降浮沉作用轉化而言，「升者引之以鹹寒，則沉而直達下焦，沉者引之以酒，則浮而上至巔頂」，也就是欲其升浮用酒制，欲其下行用鹽水制.汪昂遙承時珍之學，在《本草備耍》中對藥物氣味與升降浮沉之間的關係作了歸納：「氣厚味薄者浮而升，味厚氣薄者沉而降，氣味俱厚者能浮能沉，氣味俱薄者可升可降。」使升降浮沉藥性理論更臻完善。

4.3重視臟腑升降相因作用

明清時期的醫家們在醫療實踐中巳普遍注意到各臟腑氣機升降之間的相互配合、相互制約，即降中有升，升中有降，入中有出，出中有入，升降有度，出入有節，既相反又相成，形成對立統一的動態平衡，使生命活動井然有序。何夢瑤《醫碥》說：「五臟生克，須實從氣機病情講明，若徒從五行套語，芒然不知的實多致錯。」深刻地指出五行生剋的臨床運用，應從臟腑升降立論。

脾胃同居中焦，通連上下，在升降運動中起著主導作用。黃元禦在《四聖心源》中直截闡明心、肺、肝、腎之氣機升降，皆取決於脾胃樞軸之斡旋，臨床上，特別重視脾胃升降的調治。葉天士詳細分析脾胃與升降的關係，針對東垣詳於治脾略於治胃，詳於升略於降，而直言降胃的重要性，並創立了甘寒通降法，補東垣之未逮。

脾胃的升降出入，又賴肝膽春升之氣的升發疏泄，才能生生不已。唐容川《血證論》說：「木之性主於疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水穀乃化。」吳東暘《醫學求是》亦指出；「肝木不升則克脾土，膽木不降則克胃土。」葉天士《臨證指南醫案》中就有肝和脾升、膽和胃降的例證。

心為君火，腎為癸水，心之君火下降，以助腎陽溫化腎水；腎之癸水升騰，以濟心陰制約心火。《慎齋遺書》說：「心腎相交，全憑升降.而心氣之降，由於腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降」實為要言。肝肺功能的正常活動，亦賴水火相濟。

4.4濕熱治肺論

濕熱之病，乃濕與熱合邪為患，氤氳粘膩，治療較為纏綿。葉天士從臨床實踐中認識到濕熱為病，必須從宣展氣機立法，即通過宣開肺氣而達化濕透熱的目的，吳鞠通秉承葉天士之旨意，創制了三仁湯，宣痹湯等宣開肺氣以治濕熱的方劑，臨床療效顯著。石芾南在《醫原》中對濕熱治肺的闡述尤多，明確指出濕熱之。治法總以輕開肺氣為主」，「肺得清肅之權，自能化濕熱於無何有之鄉。肺是人之天氣，天氣下降，濁邪焉有不降之理，或從汗解，或從小便而解.」清末的張聿清、丁甘仁等著名醫家，皆善從肺治療濕熱病，清代濕熱治肺論的提出與運用，堪稱發前人之未發，補前人之未備。

4.4指導血證的治療

黃元禦根據氣血相依的原理，在《四聖心源)中指出：「血之失於便溺者，太陰脾之不升也，亡於吐衄者，陽明胃之下降也。治血熱妄行者，瀉實降氣，不損中州脾土，治氣虛不攝者，補虛升陽，無犯至高之氣。」唐容川《血證論》說：「上者抑之，必使氣不上奔。斯血不上溢，降其肺氣，順其胃氣，納其腎氣，氣下則血下，血止則氣亦平復。」故其治吐血、咯血、咳血等上行性出血，總以降氣為大法，誠經驗之談。

5豐富於近代

近五十年來，中醫學術空氣濃厚，得氣機升降學說真諦者不乏其人。著名中醫學家蒲輔周，嶽美中，董建華、李聰甫、李今庸，王興華等無不在繼承中創新，闡發尤多，可見氣機升降學說日益為中醫界所矚目，近年來公開發表於醫學期刊上的論著達數百篇，內容涉及內，外，婦、兒、五官，皮膚各科，有著豐富的內涵和廣闊的外延，臨床指導意義彰然。不少疑難危重病症，恆法罔效，從調理升降入手，往往可獲意外之功，甚或立起沉屙。這方面的臨床報導屢見不鮮，頗能給人啟迪。

值得一提的是，時賢寇華勝有感於氣機升降理論散載於古今醫學文獻中，尚缺乏系統化、整體化，於是潛心編著《中醫升降學》一書。書中窮本溯源，擷取古今醫學文獻中有關氣機升降理論的精華，闡明升降學說的基本內容，聯繫臨床實際，深刻地論述了氣機升降學說的普遍性和恃殊性，並搜集古今名醫治驗案例佐證，誠有推陳出新之功，陳潮祖等人編《中醫方劑與治法》一書，專設升降法一章，針對氣機升降失常的不同機理，?述治法10個，選錄具有代表性的方劑3直個，並附變化方38個，理法方藥融為一體，在指導處方用藥上具有重要作用。

三.升降的理論研究內容和方法 1、中醫升降理論的形成過程和本質特徵研究評述，從《內經》到現代升降理論的實質包括了屬性範疇、功能範疇、態勢範疇、方式範疇及升降範疇的特徵即升降範疇的邏輯特徵，主要表現為辯證性、包容性和層次性，確為本研究提供理論依據。 2、應用文獻學的方法，通過歷代有關文獻歸納分析中醫升降理論研究的探索，以及對其結果的理論探討分析其內在規律，整理出應用脈絡。

3、用醫案研究方法，從《二續名醫類案》中歸結升降醫案，從升降理論思維中建構完整升降運用。

醫案選擇標準：臟腑升降運用例如：

（一） 肺：『宣發』、『肅降』

肺之升降失常：『痰濕內蘊、喘悶氣促、毛髮枯焦』

（二） 腎：『潛藏』、『蒸騰』

腎之升降失常：『腎不納氣』『腎精瀉泄』

（三） 膽：『膽和胃降』

膽不和、胃不降：『噁心、口幹苦、嘔吐』

（四） 三焦：『三焦』『上焦如霧』、『中焦如漚』、『下焦如瀆』

（五） 肝膽：『肝氣升發』『膽氣和降』

肝膽升降失常：『肝鬱』『肝不藏血』『肝陽上亢』『肝風內動』

（六） 心小腸：『心火上炎』：『舌幹口苦』『口舌糜爛』

（七） 肺降腎升：『金水相生』：『咳嗽氣急、骨蒸潮熱』 『水不涵木』：『目眩頭暈』

（八） 脾胃：『脾主升清』『胃主沉降』『噎膈』『脘腹脹滿』『反胃』 『嘔噦』

（九） 索引有關『升降』醫案

4.、依照以上對五臟功能的瞭解，採取各相關名詞索引醫案，由主訴或病機中將醫案處方抄出，比較各單味藥及複方常用藥，在臨床角度中加入藥物四氣五味思維找出常用臟腑升降對藥。升降醫案的研究以《名醫類案》、《續名醫類案》、《二續名醫類案》及近代名醫醫案近二萬個醫案中選取升降名詞相關醫案探討分類統計醫案。

5、升降學的用藥探討：從《二續名醫類案》中比對歸納醫案將歷代醫家用藥之性味歸經找出升降對藥的運用。

四.創新點:

1、對升降學說理論從古至今的文獻進行統計，梳理其源流、發展、應用，總結完善中醫升降理論學說。

2、從名醫醫案中挖掘升降的應用，探索用藥、指導臨床運用，總結五臟、氣機升降的規則。

3. 在臨床醫案角度中加入藥物四氣五味思維找出常用臟腑升降對藥， 模擬醫案中找出相關索引的醫案,以證分類,歸類各年代醫家的習慣用藥,找出升降藥對的關聯性。

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