CSC&CIC 2016｜楊傑孚：中國心力衰竭管理——差距和未來方向

　CSC&CIC 2016

2016年9月9日，在中華醫學會第十八次全國心血管大會暨2016長安國際心血管病論壇期間，「ACC聯合論壇」特邀中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組組長、北京醫院楊傑孚教授，以中國心力衰竭管理為主題，從心衰流行病學研究、心衰管理以及未來改進方向三方面展開闡述，為我國心衰治療及管理提供了重要思路與改進方案。

心衰是指由任何原因引起心肌損傷，造成心肌結構或功能異常，導致心室收縮或舒張能力受損進而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段。隨著人口老齡化進程的加快以及冠心病、高血壓等常見心血管疾病發病率的上升，心衰患病率也在逐漸升高。了解我國心衰流行病學特點以及臨床實踐與指南存在差距的原因，便於更好把握未來心衰治療方向。

一、中國心衰流行病學研究

2003年《中國心力衰竭流行病學調查及其患病率》調查抽取10個代表性省市35～74歲城鄉居民樣本15,518人，調查結果顯示：心衰患病率為0.9％，其中男性為0.7％，女性為1.0％（P＜0.05）；隨著年齡的增高，心衰患病率顯著上升（P＜0.01）。雖然我國心衰患病率低於發達國家，但按患病率推算，預計至少有420萬心衰患者，這對我國來說是巨大的公共衛生經濟負擔。另外，一些高危人群（高血壓、糖尿病、心肌梗死等）未來也可能會發展為心衰。由此可見，我國心衰治療形勢嚴峻。

各種因素導致的心臟損傷都可能引起心衰，包括冠心病、高血壓以及瓣膜病等。國內相關研究顯示，心衰的首要病因已由20多年前的風濕性瓣膜病轉變為高血壓，其次為冠心病和擴張型心肌病，而現今瓣膜性疾病仍佔有一定的比例。住院患者主要以年齡＞60歲、心功能分級為Ⅲ級的男性為主，住院時間約為10天。

相關研究顯示，整個心衰構成以射血分數保留的心衰（HFpEF）即舒張性心衰為主（約60％），而射血分數降低的心衰（HFrEF）即收縮性心衰佔40％。且舒張性心衰預後明顯優於收縮性心衰，全因死亡率比例分別為33.1％，45.4％。中國住院患者心力衰竭註冊研究（China-HF）結果表明，急性心衰加重的誘因包括：感染、勞累過度或應急反應、高血壓、心律失常以及心肌缺血等。我國HFrEF患者5年生存率僅為34％，甚至低於一些癌症的生存率，如乳腺癌（73.1％）、膀胱癌（67.3％）以及結直腸癌（47.2％）等。

一直以來，臨床病史、體格檢查以及心電圖檢查是心衰診斷的基礎。國內外相關指南均推薦心衰患者進行BNP/NT-proBNP和超聲心動圖檢查。事實上，檢測BNP/NT-proBNP的比例僅約為52.1％，超聲心動圖檢查比例為75.6％。由此可見，臨床實踐與指南推薦存在著一定的差距。

利尿劑、洋地黃和硝酸酯類是控制HFrEF心衰癥狀的基礎藥物，在指南推薦中為Ⅱa類或Ⅱb類。然而這類藥物目前在我國應用率較高，儘管洋地黃使用率在下降，但是總體比例仍較高。循證醫學已證明β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體（ARB）以及醛固酮拮抗劑可減少心衰死亡率，近十年來它們的應用率在明顯增加，但是仍然達不到理想的普及程度。CN-HF研究表明，β受體阻滯劑、ACEI或ARB藥物在三甲醫院以及基層醫院的使用率並未有差別。在東部地區（包括上海和浙江地區）使用ARB多於ACEI，而指南推薦心衰患者首要使用ACEI，不能耐受ACEI才推薦使用ARB。臨床上，採用傳統中藥治療心衰的比例也非常高（58％）。一項隨機性、多中心研究研究表明，中藥聯合指南導向藥物治療（GDMT）可降低心衰患者NT-proBNP水平，改善心功能和生活質量。

QULIFY研究入選36個國家547個臨床中心7250名受試者，亞洲人群佔18％，其中中國佔90％。研究顯示β受體阻滯劑使用率偏低，其主要原因包括：一些臨床醫師不遵從指南使用β受體阻滯劑；部分臨床醫師對於目標靶心率不甚了解，只要患者未出現心絞痛癥狀就不會幹預；有些臨床醫師擔心β受體阻滯劑的副作用（如降低心率、血壓等）。另外，調查顯示心衰患者藥物依從性差，出院半年年內停葯率高約達60％，1年內停葯率達80％左右。這也是心衰患者再住院率高的原因之一。

心衰非藥物治療CRT使用率在逐年增加，但絕對值在下降。CRT-D和CRT-P的使用比例為1∶1。與歐美國家相反，我國使用CRT以非缺血性心衰患者為主（約70％），缺血性心衰患者約為30％。

我國心衰具有較高發病率，且呈不斷增長的趨勢。對儘管存在大量的臨床試驗證據、專家共識以及治療指南，但是各種有效的治療方案未能充分應用於患者。楊傑孚教授為心衰未來治療之路提出了幾點建議。首先，縮小臨床實踐與指南的差距，需要推廣指南的應用、教育心衰患者和培訓臨床醫師。其次，針對合併症（如貧血、糖尿病等）的治療也非常重要。同時，預防和篩選心衰患者的策略也非常關鍵。早期干預高危人群（如高血壓、冠心病以及瓣膜病等），評估不同策略的臨床療效和成本效益。為更好地把握心衰現狀，及時更新心衰流行病學數據非常有必要。另外，優化心衰綜合管理，完善社區和醫院分級診療制度；改善心衰患者臨終管理和評估；增加患者的自我管理能力和依從性。最後，需要有關部門從政策層面高度重視心衰。

直播｜長安訪談

推薦閱讀：