血栓栓塞性疾病用藥諮詢系列（一）

來源：寇威藥師

諮詢問題一：

患者李奶奶，6年前進行了心臟瓣膜置換術，術後一直服用芬蘭產的華法林鈉片，目前想更換為國產的華法林鈉片，詢問更換廠家後的華法林是否會影響治療效果？

問題解答

不同廠家的華法林生物利用度存在差異，如果按照對應的用法用量服用，對治療效果會有一定影響。故更換廠家後，需密切監測出血情況；服用不同廠家的華法林3-7天後，需監測INR，並根據INR調整劑量。建議最好不要輕易更換廠家。

諮詢問題二：

患者楊先生，診斷為房顫，需要服用抗凝藥物預防血栓栓塞，詢問華法林、利伐沙班、達比加群之間的區別是什麼？服用華法林需要監測國際標準化比值（INR)嗎？

問題解答

華法林、利伐沙班、達比加群的作用機制不同，作用特點也有所差異，需要根據具體臨床情況和患者需求選擇相應的抗凝葯，如果選擇華法林必須密切監測INR。

諮詢問題三：

患者趙阿姨，由於患有房顫，需要長期服用華法林，詢問華法林一天吃一次能保證抗凝作用嗎？

問題解答

對健康個體，口服華法林4小時血葯濃度達峰值，半衰期36-42小時，因此每天服藥一次即可，如果隨意增加服藥頻率可能引起出血風險。另外，服藥期間一定要注意定期監測INR。

諮詢問題四：

房顫患者李先生因為工作忙碌，無法定期監測INR，詢問是否有不用監測的華法林替代葯？

問題解答

現在已有新型口服抗凝藥物，不需要監測INR，但費用會較高，經濟允許可以考慮。每種葯均有相應的用法用量，參照即可。我國現批准的藥品有達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班。新型口服抗凝葯應用經驗有限，緊急出血情況下缺乏方便有效的監測手段以及特異性的拮抗藥物。因此，儘管新型口服抗凝葯高效、方便，但現階段還不能完全代替華法林。

諮詢問題五：

患者王阿姨，自訴昨天漏服了一次華法林，目前很擔心，詢問華法林如果漏服一次怎麼辦？如何保證正確、準確地服用？

問題解答

此葯只能每日服用一次，出現漏服後，4小時內可及時補上；超過4個小時請勿補服，第二天繼續正常劑量服藥，且不能加倍用藥。注意定期監測INR,使INR保持在目標範圍內。

諮詢問題六：

患者王先生，醫生剛剛為他開了華法林，但王先生對華法林的使用方法不太清楚，詢問如何正確地使用華法林？

問題解答

①監測INR：維持華法林INR在目標範圍內。

②初始劑量：建議中國人初始劑量為1-3mg，通常2-4周達到目標範圍。

③劑量調整：治療過程中劑量調整應謹慎，如INR監測連續測得結果位於目標範圍之外再開始調整，一次升高或降低不急於調整；華法林劑量調整幅度較小時可採用計算每周劑量進行調整，這樣更準確；INR如超過目標範圍，可升高或降低原劑量的5%-20%，調整劑量後注意加強監測；如INR一直穩定，偶爾波動幅度不超過目標範圍上下0.5，可不必調整劑量。

諮詢問題七：

患者趙叔叔詢問華法林早上吃還是晚上吃？飯前還是飯後？為什麼不同醫生讓吃的時間不一樣，有上午吃的，有下午或晚上吃的？

問題解答

建議每天固定一個時間服用，最好為晚上，且服藥後盡量減少食物和藥物的攝入，以免產生相互作用。且每晚固定時間服藥，養成習慣，不易漏服，夜間活動少，血流速度相對較慢，藥物達峰濃度更安全。

知識鏈接：華法林一般在服藥36-72小時達到最大藥效，4小時達血葯峰值，維持5-7天。華法林服用時間必須相對固定，且每天服藥時間相差<2小時為宜。有研究顯示每日早上6:00空腹服藥，30分鐘後再服用其他藥物和食物，考慮到白天的藥物、食物都對華法林的藥效有影響，改為晚上21:00，所有藥物服完後30分鐘，並不再服用任何食物及水。原來服用每天早上6:00服用華法林3.75mg，INR控制並不理想，改為21:00服用後，華法林劑量減至2.5mg，INR控制得很好。

諮詢問題八：

患者張女士自訴之前服用華法林劑量為每次5mg，一日一次，INR監測正常，但目前醫生開的華法林規格發生了變化，不知道如何服藥？

問題解答

如果藥品規格或廠家發生變化，由於各個廠家藥物的溶出度及療效不盡相同，可以以劑量為單位進行換算調整，密切監測INR，確保在目標範圍內，並保持穩定。

諮詢問題九：

患者劉先生，1個月前被診斷為房顫，一直服用華法林，近期因患闌尾炎需要做闌尾切除手術，詢問華法林在一般擇期手術中術前多長時間停葯，術後多長時間開始服用？

問題解答

劉先生目前需要做的手術為闌尾切除術，出血風險相對較低，因此建議可在術前5天停用華法林，並監測INR，根據手術出血情況，術後12-24小時重新開始華法林的治療。

知識鏈接：臨床長期服用華法林的患者需要行擇期手術時，通常術前暫停葯，並應用肝素「橋接」。「橋接治療」是指在停用華法林的期間短期應用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。一般術前5天停用華法林。根據患者血栓栓塞的危險可採用以下幾種方法：①血栓栓塞風險較低的患者，可不採用橋接，停葯後術前INR可恢復到接近正常範圍（INR<1.5）。②血栓風險為中危的患者，術前應用低劑量的普通肝素5000U皮下注射或預防劑量的低分子肝素皮下注射。③血栓風險為高危的患者，當INR下降時（術前2天），開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療。應用普通肝素至術前6小時停葯，或皮下注射低分子肝素至術前24小時停用。根據手術出血情況，術後12-24小時重新開始華法林治療，出血風險高的手術，可延遲至術後48-72小時再重新開始抗凝治療，並重新華法林的治療。

諮詢問題十：

患者張阿姨，長期服用華法林，但近期要拔牙，詢問華法林在拔牙時是否需要停葯，停葯多長時間合適？

問題解答

接受牙科治療操作的患者，可遵醫囑用氨甲環酸、氨基乙酸等止血藥漱口，必要時遵醫囑在術前停用華法林2-3天。根據手術或操作出血情況，12-24小時後可重新開始服用華法林。國內學者相關研究結果表示老年人拔非阻生牙術前INR<2.5，可不停華法林，針對深靜脈血栓形成患者的拔牙研究也有相似結論。

參考文獻：

1.華法林抗凝治療中國專家共識.

2.血栓栓塞性疾病用藥諮詢標準化手冊.