內科學：胸腔積液

2011 年第 170 題 內科學 X 型題

惡性胸腔積液的特點有

A. 積液性質可為不典型的滲出液或漏出液

B. CEA 大於 20 ug/L

C. 糖含量降低

D. ADA 增高，多大於 45 U/L

題目解析

1. 惡性胸腔積液一般為滲出液，但也可以為漏出液。

2. 惡性胸腔積液的癌胚抗原（CEA）會明顯升高，胸水 CEA 常常 > 20 μg/L。

3. 惡性腫瘤為消耗性疾病，因此惡性胸腔積液的糖含量會降低，常 < 3.3="">

4. 惡性胸腔積液的腺苷脫氨酶（ADA）的含量一般不高，常 < 45u/l。ada="" 增高=""> 45 U/L 多見於結核性胸腔積液，由於 ADA2 只存在於單核細胞中，結核性胸腔積液常伴有單核細胞顯著增多，因此ADA2 升高顯著。

5. 由於惡性腫瘤生長較快，常伴有壞死、出血，因此惡性胸腔積液常為血性，積液量大、增長迅速。

本題答案

ABC

考點講解

【2016 年大綱 內科學（四）呼吸系統疾病 11. 胸腔積液的病因、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】

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1. 胸腔積液的病因

（1）胸膜毛細血管靜水壓 ↑

見於體循環靜脈迴流障礙的疾病，例如右心衰、縮窄性心包炎。

（2）胸膜毛細血管通透性 ↑

見於炎症、腫瘤、風濕等疾病，例如胸膜炎、肺梗死、損傷、胸膜腫瘤、風濕性疾病。

（3）胸膜毛細血管膠體滲透壓 ↓

見於蛋白質合成減少、或蛋白質丟失過多的疾病，例如肝硬化、腎病綜合症、急性腎炎。

（4）壁層胸膜淋巴迴流障礙

例如癌性淋巴管阻塞。

（5）醫源性

例如某些藥物（胺碘酮、β-阻滯劑）、放療、骨髓移植、消化內鏡檢查。

2. 胸腔積液的性質

（1）滲出性胸水與漏出性胸水的區別

（2）結核性胸水與惡性腫瘤性胸水的區別

3. 胸腔積液的臨床表現

（1）呼吸困難是最常見的癥狀，一般在積液量 > 500 mL 時有明顯癥狀。

（2）積液量很少時，由於胸膜腔內纖維素滲出，可出現胸膜摩擦音。主要在前下側胸壁聽診，呼、吸兩相均可聞及，在吸氣末、呼氣初較明顯，頻率與呼吸一致，屏氣後可消失（與心包摩擦音鑒別）。

（3）在中至大量的胸腔積液時，查體可見患側胸廓飽滿、患側呼吸運動減弱、患側呼吸音減弱、患側語音震顫減弱、患側叩診呈濁音、患側叩診肺下界上移、積液上方可聞及異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）、縱隔向健側移位（氣管、心臟向健側移位）。

4. 胸腔積液的輔助檢查

（1）B 超是診斷胸腔積液的首選檢查，因其敏感性最高、操作簡便。

（2）診斷性胸穿是明確胸腔積液的積液性質（病因診斷）的首選、最佳檢查。漏出性胸水避免做胸穿。

注意：若考慮胸水性質為惡性腫瘤所致，胸腔鏡是最佳的診斷方法。

（3）X 線是診斷胸腔積液的重要檢查。積液量小（300 mL）時僅可見肋膈角變鈍；積液量增多（300～500 mL）時可見外高內低的弧形緻密影；積液量明顯增多（> 500 mL）時可見患側胸部緻密影、縱膈移位。另有一種局限於葉間或肺與膈肌之間的包裹性積液，呈「D」字型，不隨體位變動。

（4）CT 不僅能顯示胸腔積液，還能顯示肺內病變、胸膜腫瘤等，可提示積液性質，有助於病因診斷。

5. 胸腔積液的治療

（1）結核性胸水的蛋白含量高，易引起胸膜粘連，應儘快抽凈胸水。

① 大量胸水者每周抽液 2～3 次，首次抽液 < 700="" ml，以後每次="">< 1000="">

② 不需要向胸膜腔內注射抗結核葯，可注入鏈激酶以防止胸膜粘連。

（2）惡性腫瘤所致的胸水由於積液量大、增長迅速，且多見於腫瘤晚期。

① 需要反覆抽液。

② 療效差。

（3）肺膿腫、膿胸所致的胸水的主要原則是控制感染，最基本的治療是胸水引流。

① 需要全身、胸膜腔內給予足量抗生素。

② 要用生理鹽水或 2% NaHCO₃ 沖洗胸膜腔稀釋膿液以利於引流。但有支氣管胸膜瘺者，為了避免細菌播散不宜沖洗胸膜腔。

③ 可注入鏈激酶以防止胸膜粘連。

（4）抽胸水時若速度過快、抽液過多，可使得胸膜腔內壓力驟降，發生復張後肺水腫、胸膜反應。

① 復張後肺水腫：表現為過快、過多抽液後出現劇烈咳嗽、咳大量泡沫痰、雙肺滿布濕羅音。應停止抽液，立即吸氧（必要時機械通氣），控制液體入量（酌情使用糖皮質激素和利尿劑）。

② 胸膜反應：表現為過快、過多抽液後出現頭暈、面色蒼白、心悸、脈細等循環血量降低的表現。應停止抽液，監測血壓（防止休克），必要時給予腎上腺素。

思考題

診斷胸腔積液的首選檢查是？明確胸腔積液的病因首選的檢查是？考慮為惡性胸腔積液的患者，明確病因最佳的檢查方法是？