【病例】黃鋒先教授：原發腎病綜合征合併急性腎損傷1例

導語：在2016年3月30日-4月1日第八屆中山腎臟病學國際論壇暨中歐腎臟病學高峰論壇上，來自中山大學附屬第一醫院的黃鋒先教授做了關於原發腎病綜合征合併急性腎損傷的精彩的病例分析。

中山大學附屬第一醫院 黃鋒先主訴

反覆浮腫1年余，加重伴尿量減少10天。

患者1年余前（2013年8月）開始無明顯誘因反覆出現雙眼瞼對稱性浮腫，未予診治。

2014年5月於廣東省某醫院體檢示「尿蛋白1+，血清白蛋白38.4g/L，血肌酐正常」，未予診治。

10天前（2014年9月13日）勞累後出現雙下肢浮腫，解泡沫尿，尿量逐漸減少。

近2日每日尿量少於100mL，伴腹脹，偶有活動後胸悶、氣緊，無胸痛。1天前（2014年9月22日）廣東省某醫院門診查「尿蛋白3+，血白蛋白17.6g/L，肌酐196.4umol/L」。

現為進一步診治收入我院。起病以來無骨關節疼痛、皮疹、口腔潰瘍、光敏感，無多飲、多食、多尿，無拍洗肉水樣尿、濃茶樣尿，無夜尿增多等。

近10天來精神食納欠佳，大便無明顯異常，小便如前述。

10餘天來體重增加8kg。

既往有「高血壓病」史9年，血壓最高180/110mmHg，長期口服拜新同30mgqd治療，血壓控制尚可。

1年余前診斷「腸憩室」，口服中藥（具體不詳）治療約半年，未複查。有「結節性甲狀腺腫」病史3年，未予治療。

有「乙肝病毒攜帶」病史5年。

有「青黴素」過敏史，表現為皮試出現皮疹。

個人史、婚育史、家族史無特殊。

T：36.2℃P：72次/分R：20次/分BP：130/80mmHg

發育正常，營養中等，神清，精神可，自主體位，查體合作。

全身皮膚及黏膜無紫紺、黃染、蒼白，全身淺表淋巴結未觸及腫大。

頭顱五官無畸形，雙側眼瞼浮腫，余無異常。

頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。

雙肺呼吸音清，雙飛未聞及乾濕性羅音。

心界不大，心率72次/分律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。

腹部膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛。

肝、脾未觸及，Murphy征陰性。

雙腎無明顯叩擊痛，移動性濁音陽性。腸鳴音正常，5次/分。

雙下肢膝關節以下中度凹陷性水腫。

生理反射正常，病理反射未引出。

血常規（2014-9-24）：WBC5.8*109/L，NEU%0.61，LY%0.271，EO%0.019，HB156g/L，RBC4.79*1012/L，PLT182*109/L。

尿常規（2014-9-24）：PH6.5，比重1.039，尿蛋白4+，鏡檢紅細胞3-5個/HP，尿糖（-），鏡檢WBC（-）。

大便常規（2014-9-24）：無異常。

生化、肝功及血肌酐（2014-9-24）：UREA16.8mmol/L，CREA247μmol/L，TP48g/L，ALB19g/L，Ca1.80mmol/L，總膽固醇9.9mmol/L，低密度脂蛋白6.54mmol/L，甘油三酯2.86mmol/L，余未見明顯異常。

腫瘤指標相關檢查：AFP、CEA、SCC、CA125、CA19-9均在正常範圍內；前列腺癌組合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA均正常；血清免疫固定電泳（2014-9-28）未發現有單克隆球蛋白；尿本周氏蛋白電泳（2014-9-28）陰性。

胸片（2014-9-25）：雙側少量胸腔積液及胸膜增厚。右側膈下間位結腸。主動脈硬化。

腹部B超（2014-9-25）：膽囊息肉（單個，0.8cm×0.6cm）肝臟、膽管、一線、脾臟超聲檢查未見異常。左腎大小11.5cm×5.6cm，實質厚度1.8cm，右腎大小11.2cm×5.0cm，實質厚度1.7cm，雙腎實質回聲增高，皮髓質分界清楚。前列腺增生。膀胱、雙輸尿管超聲檢查未見異常。

甲狀腺彩超（2014-9-25）：結節性甲狀腺腫（左葉4.1cm×1.9cm×1.7cm，可見多個結節，0.3-2.1cm，混合回聲，部分結節伴液化，境界不清，血供稀少；右葉3.9cm×1.9cm×2.2cm，可見3個結節，0.3-0.6cm，混合回聲，部分結節伴液化，境界不清，血供稀少）。雙側頸部未見異常腫大淋巴結。

心臟彩超（2014-9-25）：主動脈增寬，左房、左室增大，彩色多普勒未見明顯異常，左心室收縮功能正常（EF62%），舒張功能減低（Ⅰ級）。

眼底檢查（2014-9-27）：雙眼老年性白內障；雙眼高血壓性視網膜病變Ⅰ期。

1、腎病綜合征

急性腎損傷

2、高血壓病3級很高危組

3、結節性甲狀腺腫

4、乙肝病毒攜帶者

討論1：診斷及其鑒別

腎病綜合征的鑒別診斷：乙型肝炎病毒相關性腎炎、糖尿病腎病、腎澱粉樣變、多發性骨髓瘤相關腎病、其他腫瘤相關性腎病

急性腎損傷的鑒別診斷

是急性腎損傷還是慢性腎衰竭？

該患者無腎病綜合征表現，無藥物或食物過敏史，無血、尿嗜酸性細胞增高、無高血壓、心血管等系統性疾病示，初步判斷為急性腎小管損傷或壞死。

該患者急性腎損傷的原因

腎前性：高度浮腫、尿比重明顯增高、血尿素氨與肌酐比值增高（16.9）

腎性：腎綜患者特發性急性腎損傷

腎間質水腫：嚴重地白蛋白血症、雙腎增大

該患者口服中藥治療「腸憩室」約半年，考慮因中草藥引起的腎毒性損傷。

低鹽、低脂、優質蛋白飲食；完善相關繼發病因檢查，擬改善患者情況後擇期行腎活檢；加強抗凝：低分子肝素。

入院後次日（9月24日）出現咽痛、咳嗽、咳少量黃白痰，無發熱。查體：咽部充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清。考慮急性上呼吸道感染，與頭孢呋辛口服抗感染治療。

9月28日急性上呼吸道感染好轉，停用口服抗生素，並開始口服博路定預防性抗乙肝病毒治療。

9月29日開始足量激素強的松60mgqm治療。

重度水腫的治療：連續3天（9月23-25日）予輸注白蛋白並利尿（速尿每日用量最大至80mg），效果欠佳：尿量仍少，280-700ml/24h；體重繼續增加，由入院時87kg增至89kg；雙下肢浮腫、腹脹、活動後胸悶加重。

9月26日行右側頸內靜脈置管並間斷單超脫水治療。

討論二：腎綜患者重度浮腫的治療？

限鹽（輕中度100-120mmol/24h，重度75-100mmol/24h）；

利尿消腫（必須遵循個體化原則）：

判定病人循環血容量狀況（有無嚴格限鹽、限水、強力利尿史；

口渴、皮膚乾燥、卧位勁靜脈充盈等臨床表現；血漿白蛋白水平），若血容量擴張或正常予利尿劑，若血容量不足予白蛋白、低右擴容和利尿劑。

利尿劑應用原則：以限鹽為基礎治療；有限使用，不是所有的浮腫都應用利尿劑（心臟、呼吸功能受累、明顯腹水或浮腫，又不能接受嚴格限鹽）；緩慢利尿的原則（小量、間斷應用），只有急性肺水腫病人才需迅速利尿；輕度水腫可口服利尿劑，胃腸道水腫需靜脈給葯

利尿過程中密切監測副作用，預防低血容量、血栓形成、高尿酸血症、電解質紊亂等，防止長期使用引起小間質損害。

利尿效果不佳的原因：原發腎臟疾病治療效果不佳？合併心、肝等功能障礙？攝入鈉控制不嚴格？存在水鈉代謝紊亂？伴隨用藥干擾作用？

第二階段病情：

繼續完善繼發性因素的相關檢查：全身骨顯像，頭顱湯氏位、骨盆正位未見異常。胃鏡示慢性胃炎，胃竇隆起灶。

病理：胃粘膜慢性炎變伴輕度腸化及輕度不典型增生。腸鏡示橫結腸息肉（已切除），結腸多發憩室。

病理：橫結腸腺瘤性息肉。

患者10月8日出現咳嗽、咳黃膿痰，無發熱、胸悶、氣促等。查體雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕性啰音。

10月9日血常規：WBC10.83*109/L，NEU%0.711，LY%0.187，EO%0.014，HB130g/L，RBC4.12*1012/L，PLT160*109/L。PCT0.18ng/ml。

10月9日胸部CT：左肺上尖葉後段、舌段、右肺中葉及雙肺下葉可見磨玻璃樣、斑片狀陰影，以雙下肺明顯。考慮雙肺炎症。左側胸腔少許積液，雙側胸膜增厚。

10月10日真菌葡聚糖檢測：39.58pg/ml；巨細胞病毒抗體組合：CMV-IgM0.43IU/ml，CMV-IgG44.8IU/ml。

10月11日痰培養：普通細菌未發現致病菌，真菌見近平滑念珠菌++。

予靜脈舒普深聯合可樂必妥抗感染，輔以化痰等治療。10-17患者咳嗽好轉，少量白痰，停用舒普深及可樂必妥，改為希刻勞口服維持。10-27患者病情反覆，咳白色痰，量較前稍增多，呈拉絲狀，考慮真菌感染，先後予口服大扶康、斯皮仁諾抗真菌治療。11-5患者咳嗽、咳痰緩解。11-7複查胸片：心扉未見明顯異常，雙側胸腔少量積液。11-7停用抗真菌藥物。

繼續予單超治療。考慮存在感染，激素（9-29開始足量）在10-8逐漸減量，至10-13停用。複查尿蛋白4+，腎功能仍異常（CREA324umol/L，BUN19.8mmol/L），血白蛋白仍低（TP36.0g/L，ALB）。

患者體重減輕，浮腫、腹脹、活動後胸悶逐漸好轉，一般情況改善後於10-21行腎穿刺活檢，結果示腎小球輕度系膜增生伴多灶性急性腎小管損傷；電鏡示微小病變。

討論三：腎綜患者激素和免疫抑製劑使用的時機？

該患者目前的病例特點：

老年男性，慢性病程。

確診為原發性腎病綜合征（MCD）合併急性腎損傷。

腎病綜合征目前已排除感染、風濕、腫瘤、代謝性疾病等繼發因素，急性腎損傷的原因考慮是腎前性和腎小管損傷。

腎臟病理檢查示腎小球輕度系膜增生伴多灶性急性腎小管損傷；電鏡示微小病變。

乙肝攜帶者，但乙肝病毒DNA（-）。

免疫力低，容易感染（入院後反覆感染3次）。

個體化治療需要在腎衰風險和感染風險中做出平衡：

難治性腎病綜合症的原因：

感染，尤其潛隱性感染；

高凝狀態，包括動靜脈血栓；

嚴重低蛋白血症，重度浮腫；

急性腎衰竭：發生急性腎衰竭後，腎臟的血液循環繼續下降，腎組織無法得到治療藥物；病理類型，激素治療不規範，遺傳因素，其他等。

激素及免疫抑製劑使用的時機：

第三階段病情及診治：

感染控制後，11月6日開始予甲強龍20mgqd靜滴，11月10日改為甲強龍40mgqd靜滴。繼續間斷單超脫水治療，尿量偏少，每日尿量波動於500-780ml。

該患者積極單超等支持治療下，一般情況得到改善，腹脹、浮腫等減輕。積極抗感染，肺部感染已好轉2周，影像學未見異常。足量激素使用2周，病情無緩解於11月22日加用普樂可復1.5mgq12h，甲強龍減至20mgqd靜滴。

討論四：成人MCD激素和免疫抑製劑的療效？

糖皮質激素：成人MCD患者建議激素治療的證據質量低，建議主要依據在兒童中的證據外推而來。激素的劑量及療程也僅依據低質量的臨床證據。兒童患者MCD對激素非常敏感，成人中約75%的患者經激素治療緩解。部分成人MCD患者對激素反應緩慢，10-25%患者3-4個月後出現效果。

腎臟病常用細胞毒藥物及免疫抑製劑——他克莫司（fk506，TAC）

我國前瞻性、開放隊列研究將22例活檢證實的成人激素依賴微小病變性腎病患者分為TAC組和CTX組，治療24周，評價其療效，治療6-8周內激素逐漸減量並撤葯。結果顯示他克莫司到達完全緩解的平均時間優於環磷醯胺組。

我國非隨機對照試驗，納入39例激素抵抗型MCD患者，分為TAC組和CTX組，均接受強的松治療，隨訪1年，結果顯示他克莫司組治療期間和1年的隨訪期緩解率均顯著高於環磷醯胺組。

他克莫司治療激素抵抗微小病變性腎病臨床試驗的結果顯示，與CTX相比，他克莫司治療組達到緩解的時間顯著縮短。

我國前瞻性、多中心研究納入24例激素抵抗型腎病綜合征患者，其中MCD8例，予他克莫司+強的松治療，結果顯示8例患者中6例完全緩解。

第三階段病情及診治（續）：

患者尿量逐漸增多，每日尿量1300-2100ml。腹脹、浮腫明顯消退。11月22日最後一次單超，12月3日拔除右側勁靜脈置管。尿蛋白逐漸減少，12月8日複查尿蛋白1+，ALB21g/L，CREA121μmol/L。

病情好轉於2014年12月10日出院。

1、原發性腎病綜合征（腎小球微小病變伴多灶性急性腎小管損傷）

急性腎損傷

2、雙肺肺炎

3、高血壓病3級很高危組

雙眼高血壓性視網膜病變Ⅰ期

4、結節性甲狀腺腫

5、乙型肝炎病毒攜帶者

6、慢性胃炎

7、橫結腸腺瘤樣息肉

結腸多發憩室

8、雙眼老年性白內障

2015年2月20日複查：血肌酐降至正常（102μmol/L），血白蛋白33g/L，尿蛋白1+

精神、食慾好，尿量1500-1800ml/天。

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